结肠癌Ⅰ期手术吻合口瘘九例原因分析
作者：刘学军 张新军 靳建强
单位：河南省安阳市安阳矿务局总医院[455133]
关键词：结肠肿瘤；外科学；直肠结肠切除术；重建性；方法；直肠结肠切除术；重建性；副作用；手术后并发症；肠瘘；并发症
临床误诊误治990156
Key words Colonic neoplasms/surgery Proctocolectomy,reconstructive/method
Proctocolectomy,reconstructive/adverse effects Postoperative complications Intestinal fistula/complications
, http://www.100md.com 梗阻性左半结肠癌急症Ⅰ期手术，具有避免再次手术、提高病人5年生存率等优点，是一种值得提倡的术式。但如果处理不当，仍易发生吻合口瘘。本文报告1990～1997年间我院及分院发生梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术后吻合口瘘9例，并分析其发生的原因。
1 临床资料
本组男6例，女3例；年龄34～67岁，平均年龄53岁。9例均表现为急性单纯性肠梗阻，合并穿孔1例，术前考虑到结肠癌并发急性肠梗阻者仅2例。术前均行禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液等治疗，4～86小时后行Ⅰ期手术切除癌灶，并行端端结肠吻合术。术后病理证实降结肠癌6例，乙状结肠癌3例。
术后发生吻合口瘘的时间为5～10天。发生瘘后，非手术治疗4例，手术治疗5例。痊愈5例，死亡4例，病死率44.4%。
2 讨论
, 百拇医药 左半结肠癌并发急性肠梗阻传统的手术方式为分期手术，这主要是因为左半结肠血供较差，并发梗阻的两端肠管口径差异大，Ⅰ期手术后发生吻合口瘘的危险性大。但近年来，随着肠道准备技术的改进(主要是术中结肠灌洗)、手术技术的提高及抗感染、营养支持等措施的增强，越来越多的术者主张Ⅰ期手术治疗。但必须注意吻合口瘘仍是Ⅰ期手术不可忽视的并发症，应予以重视。现结合本组病例，将吻合口瘘的原因分析如下。
2.1 病例选择不当 尽管梗阻性左半结肠癌急症Ⅰ期手术有诸多优点，但并非适宜于每个病例。如病例选择不当，手术的效果就得不到保证。我们认为符合以下条件者方可行Ⅰ期手术：①无中重度贫血、低蛋白血症及严重并存病。②梗阻时间短，一般应在48小时内。③梗阻近端肠管扩张不明显，无血运障碍，肠壁水肿较轻。不具备以上条件者，可行Ⅰ期切除癌灶、结肠断端造口，3～6周后再恢复肠道连续性。这样既可避免急症Ⅰ期手术后发生吻合口瘘，又可达到早期切除癌灶的目的。
2.2 术中未进行结肠灌洗 术中结肠灌洗能有效地减少吻合口处的细菌数量，降低肠道内的压力，这一步骤是Ⅰ期手术能否成功的重要基础，决不能忽略。本组2例术前误诊为粘连性肠梗阻，术中始发现左半结肠肿物，仅将肿物近端结肠减压，未行结肠灌洗，贸然行Ⅰ期切除吻合术，结果术后发生吻合口瘘。术中结肠灌洗，我们一般采用顺行灌洗法，即从末端回肠将24号Foley导尿管插入盲肠，荷包缝合固定，气囊充气，连接输液管。并在距癌肿5～10 cm的近端切断结肠，向近侧断端插入直径2.2 cm的塑料螺旋管并固定好，作排出管。先用生理盐水，后加入甲硝唑、庆大霉素进行肠道持续冲洗，直至冲洗液变清亮为止。冲洗过程中应谨慎操作，严防污染腹腔。
, http://www.100md.com
2.3 腹腔引流管放置不当 以前我们习惯将腹腔引流管放置在吻合口旁，作为引流积液及观察吻合口瘘的标志，并且主张7天以上才拔除。在临床实践中我们逐渐发现这样做易引发吻合口瘘。这是因为在吻合口旁放置引流物，易使引流物接触吻合部位，刺激吻合处大量渗出淋巴液、组织液和血浆，严重影响吻合口处的血液循环和淋巴循环，影响吻合口的愈合，引发吻合口瘘。因此更多的学者不主张在吻合口处放置引流物[1]，我们赞同这种观点。
2.4 术后未坚持扩肛 这主要是术者懒惰或思想上对扩肛认识不足之故。左半结肠急症Ⅰ期手术，尽管术中行结肠灌洗，但仍可能有较多杂物残留，而且术后肠腔也不断分泌肠液和产生气体，致使肠腔内压力增高，影响吻合口愈合。术后扩肛，可使肛门括约肌松弛，有利于肠内容排出，降低结肠内压力，有利于吻合口愈合，因此对不能安置肛管的病人应常规扩肛。具体方法是：手术结束时，在手术台上即扩肛1次，以后每日扩肛1～3次，直至肛门自行排气为止。有作者主张将引流管直达回盲部，远端自肛门引出，既可降低肠腔内的压力，支撑吻合口，又可弥补术中肠道准备的不足，可视作一“延长”的肛管，替代扩肛，不失为一种好方法[2]。
参考文献
[1] 王训颍.关于腹部外科引流的争议.中国实用外科杂志，1995，15(7)：401
[2] 吴永强，杨进华，张甲佑.术中肠腔内置管在急症左半结肠一期手术中的应用.中国实用外科杂志，1997，17(12)：761
(收稿时间1998-06-25 修回时间1998-11-05), 百拇医药
单位：河南省安阳市安阳矿务局总医院[455133]
关键词：结肠肿瘤；外科学；直肠结肠切除术；重建性；方法；直肠结肠切除术；重建性；副作用；手术后并发症；肠瘘；并发症
临床误诊误治990156
Key words Colonic neoplasms/surgery Proctocolectomy,reconstructive/method
Proctocolectomy,reconstructive/adverse effects Postoperative complications Intestinal fistula/complications
, http://www.100md.com 梗阻性左半结肠癌急症Ⅰ期手术，具有避免再次手术、提高病人5年生存率等优点，是一种值得提倡的术式。但如果处理不当，仍易发生吻合口瘘。本文报告1990～1997年间我院及分院发生梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术后吻合口瘘9例，并分析其发生的原因。
1 临床资料
本组男6例，女3例；年龄34～67岁，平均年龄53岁。9例均表现为急性单纯性肠梗阻，合并穿孔1例，术前考虑到结肠癌并发急性肠梗阻者仅2例。术前均行禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液等治疗，4～86小时后行Ⅰ期手术切除癌灶，并行端端结肠吻合术。术后病理证实降结肠癌6例，乙状结肠癌3例。
术后发生吻合口瘘的时间为5～10天。发生瘘后，非手术治疗4例，手术治疗5例。痊愈5例，死亡4例，病死率44.4%。
2 讨论
, 百拇医药 左半结肠癌并发急性肠梗阻传统的手术方式为分期手术，这主要是因为左半结肠血供较差，并发梗阻的两端肠管口径差异大，Ⅰ期手术后发生吻合口瘘的危险性大。但近年来，随着肠道准备技术的改进(主要是术中结肠灌洗)、手术技术的提高及抗感染、营养支持等措施的增强，越来越多的术者主张Ⅰ期手术治疗。但必须注意吻合口瘘仍是Ⅰ期手术不可忽视的并发症，应予以重视。现结合本组病例，将吻合口瘘的原因分析如下。
2.1 病例选择不当 尽管梗阻性左半结肠癌急症Ⅰ期手术有诸多优点，但并非适宜于每个病例。如病例选择不当，手术的效果就得不到保证。我们认为符合以下条件者方可行Ⅰ期手术：①无中重度贫血、低蛋白血症及严重并存病。②梗阻时间短，一般应在48小时内。③梗阻近端肠管扩张不明显，无血运障碍，肠壁水肿较轻。不具备以上条件者，可行Ⅰ期切除癌灶、结肠断端造口，3～6周后再恢复肠道连续性。这样既可避免急症Ⅰ期手术后发生吻合口瘘，又可达到早期切除癌灶的目的。
2.2 术中未进行结肠灌洗 术中结肠灌洗能有效地减少吻合口处的细菌数量，降低肠道内的压力，这一步骤是Ⅰ期手术能否成功的重要基础，决不能忽略。本组2例术前误诊为粘连性肠梗阻，术中始发现左半结肠肿物，仅将肿物近端结肠减压，未行结肠灌洗，贸然行Ⅰ期切除吻合术，结果术后发生吻合口瘘。术中结肠灌洗，我们一般采用顺行灌洗法，即从末端回肠将24号Foley导尿管插入盲肠，荷包缝合固定，气囊充气，连接输液管。并在距癌肿5～10 cm的近端切断结肠，向近侧断端插入直径2.2 cm的塑料螺旋管并固定好，作排出管。先用生理盐水，后加入甲硝唑、庆大霉素进行肠道持续冲洗，直至冲洗液变清亮为止。冲洗过程中应谨慎操作，严防污染腹腔。
, http://www.100md.com
2.3 腹腔引流管放置不当 以前我们习惯将腹腔引流管放置在吻合口旁，作为引流积液及观察吻合口瘘的标志，并且主张7天以上才拔除。在临床实践中我们逐渐发现这样做易引发吻合口瘘。这是因为在吻合口旁放置引流物，易使引流物接触吻合部位，刺激吻合处大量渗出淋巴液、组织液和血浆，严重影响吻合口处的血液循环和淋巴循环，影响吻合口的愈合，引发吻合口瘘。因此更多的学者不主张在吻合口处放置引流物[1]，我们赞同这种观点。
2.4 术后未坚持扩肛 这主要是术者懒惰或思想上对扩肛认识不足之故。左半结肠急症Ⅰ期手术，尽管术中行结肠灌洗，但仍可能有较多杂物残留，而且术后肠腔也不断分泌肠液和产生气体，致使肠腔内压力增高，影响吻合口愈合。术后扩肛，可使肛门括约肌松弛，有利于肠内容排出，降低结肠内压力，有利于吻合口愈合，因此对不能安置肛管的病人应常规扩肛。具体方法是：手术结束时，在手术台上即扩肛1次，以后每日扩肛1～3次，直至肛门自行排气为止。有作者主张将引流管直达回盲部，远端自肛门引出，既可降低肠腔内的压力，支撑吻合口，又可弥补术中肠道准备的不足，可视作一“延长”的肛管，替代扩肛，不失为一种好方法[2]。
参考文献
[1] 王训颍.关于腹部外科引流的争议.中国实用外科杂志，1995，15(7)：401
[2] 吴永强，杨进华，张甲佑.术中肠腔内置管在急症左半结肠一期手术中的应用.中国实用外科杂志，1997，17(12)：761
(收稿时间1998-06-25 修回时间1998-11-05), 百拇医药