临床思维偏差与误诊
作者：俞麟森 杨森昌 施汉范 周哲慧
单位：上海市崇明县中心医院[202150]
关键词：诊断；鉴别；误诊；思考；心理学；临床
临床误诊误治990103
摘要 临床思维的偏差是导致误诊的主要原因之一，主观性思维、静止性思维、思维定势等，都易导致误诊误治。因此，必须坚持思维的客观性、发展性、独立性和逻辑性，灵活运用集中性思维和扩散性思维、经验性思维和创造性思维，培养正确的临床思维方法。
Errors of Clinical Thinking and Misdiagnosis
Yu Linsen, Yang Senchang,Shi Hanfan, Zhou Zhehui
, http://www.100md.com
Central Hospital of Chongming County, Shanghai, 202150
Abstract Errors in clinical thinking is one of the major causes for misdiagnosis. Thinking subjectvely,staticlly and regularly is easily likely to result in misdiagnosis and mistreatment. Consequently, we have to adhere to such charateristics of thinking process as objectivity, pregression, logicality and independence,applying in a flexible way convergent and spreading thinking,experimental and creative thinking in order that a correct thinking method in clinical practice could be developed.
, 百拇医药
Key words Diagnosis,differential Diagnostic errors Thinking Psychology/clinical
临床思维的偏差是导致误诊的主要原因之一，已日益成为广大医务工作者的共识。然而，要掌握正确的临床思维并非易事，不可能一蹴而就。这是医学领域内的一个重大课题，既包含着很多理论问题，涉及医学辩证法、逻辑学以及医学心理学等，同时又是一个实践性很强的问题。只有不断学习，反复实践，才能逐步掌握。我们在临床工作中积累了不少正反两方面的经验，试结合一些实际病例谈谈有关临床思维的心得。
1 主观性思维与思维的客观性
思维必须以客观事物为基础。毛泽东在《实践论》中指出：“只有感觉的材料十分丰富(不是零碎不全)和合乎实际(不是错觉)，才能根据这样的材料造出正确的概念和理论来。”毛泽东在《矛盾论》中又说：“仅仅站在那里远远地望一望，粗枝大叶地看到一些矛盾的形象，就想动手去解决矛盾。这样的做法，没有不出乱子的。”曾有一名4岁病儿，家长诉孩子误吞了玻璃弹子，一度呼吸困难，由基层医院诊断为“气管异物”转来。值班医生接诊后未作必要的检查即认为是“食管异物”，并可能已进入胃内。但不久后该病儿突然窒息，经抢救无效死亡。诊断是对疾病的认识过程，必须充分的占有资料，然后进行分析、综合、归纳，才能得出正确的结论。而这位医生在没有客观依据的情况下，主观武断地下结论，导致错误，教训是深刻的。因此，我们必须坚持思维的客观性，而避免主观性思维。
, 百拇医药
2 静止性思维与思维的发展性
世界上一切事物都在不断变化之中，量的变化会导致质的变化。疾病也不例外，当它发生变化时，我们的认识也应随之发生变化。如果我们的认识仍停留在原来的阶段，诊断上就会发生失误。一位胃溃疡病住院病人，多次因中上腹痛较剧而请医生前往，均予对症处理。一次病人又诉腹痛，医生未去检查，即按原来的处理，结果病人腹痛不止，再去检查时发现腹部已呈板状，原来已发生了胃穿孔。这就是静止性思维导致的不良后果。
3 集中性思维和扩散性思维
集中性思维，亦称聚合式思维，是把问题的各种信息集中起来得出一个结论。譬如，一个病人有怕热、食欲亢进、乏力、消瘦、心悸等症状，检查发现病人眼球突出、甲状腺肿大，伴有血管杂音、心率快、手震颤等，这时甲状腺功能亢进的诊断就基本上成立了。这是集中思维。但是有些病比较复杂，存在着多种可能的诊断，如果只考虑一个诊断，未必正确。这就需要扩散性思维，亦称发散式思维，这是一种沿着不同方向去思考和探究几种可能答案的思维。对诊断来说，进行鉴别诊断，有时需采取“列举法”或排除诊断法。如一位青年男性病人，慢性腹泻，右下腹可扪及一肿块，经胃肠X线检查诊断为肠结核、肿瘤待排除，转外科手术，最终病理诊断为克隆病。当然，术前要确定这个诊断可能有困难，但应该在考虑之列。所以我们必须把这两种思维方式结合起来灵活运用。
, 百拇医药
4 习惯性思维和创造性思维
众所周知，一位临床经验丰富的医生常能在很短时间内对病人作出诊断，有时似乎是凭直觉来诊断的。无疑，经验是宝贵的，但个人的经验再丰富也是有限的，超越经验以外的事是经常发生的。因此不能过分地依赖经验，否则容易导致医生的思维定势。如有一例胃癌，术中发现已有了转移，仍作了胃根治术。出院后病人多次因腹痛来诊，医生均认为是肿瘤晚期，而仅予对症处理。但后来有一次病人复诊返家后出现全腹痛，来院急诊，诊断为急性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎，经手术证实。
所谓创造性思维是指具有主动性和独创性的思维。医学史中，很多错误结论的被纠正，许多新疾病的被发现，都离不开创造性思维，如所谓非甲非乙型肝炎，近些年实际上发现有丙型、丁型、戊型及至庚型肝炎。在我们的实践中，努力培养创造性思维也会取得某种成效。试举一个成功的病例：多年前，有一位老年妇女，大量腹水，经穿刺发现为血性，在本县及市区数家医院均诊断为恶性肿瘤，认为不能手术。病人来我院后，在放腹水过程中发现腹水性质有变化，从血性到黄色，且在放腹水后隐约可见腹壁有不规则凹痕，由此推断可能是多房性囊肿，所谓腹水实际上是囊肿液，后经手术证实为巨大多房性卵巢囊肿，成功切除。这个实例虽难以言之为创造性思维，但就具体病例而言，不失为一种独到见解。
, http://www.100md.com
5 思维的灵活性和独立性
在临床诊断中，我们既要尊重他人的诊断，不固执己见，随时准备修正自己的诊断；又要保持思维的独立性，不人云亦云，盲目附和。有一位青年女病人在血液科门诊初步诊断为缺铁性贫血收入院。病房医生检查病人后，并不囿于门诊的诊断，而是进行了独立思考，认为可能是宫外孕，但临床表现不典型。妇产科会诊后亦同意该诊断，后经手术证实。本例由于病房医生的独立思考，使门诊的诊断得到及时纠正。但是，也有这样的情况，一位病人经过多名医生看过，都未能避免误诊，而且最后发现诊断并非十分困难。从思维角度看，这是缺乏独立思考的结果。
6 思维的逻辑性
正确的思维必须符合严格的逻辑规律，否则就会发生错误。这里仅就判断推理中容易发生的问题举例说明。有一农村儿童因脐周痛来急诊，值班医生予化验大便，找到蛔虫卵，于是诊断为“肠道蛔虫症”，并予以相应的处理。不久，病儿又来急诊，确诊为急性阑尾炎，行手术治疗而愈。该医生的诊断不能说毫无道理，问题是过于简单化，违反了逻辑规律。该医生的推理可以用三段论来表达：
大前提：凡是脐周痛而大便内找到蛔虫卵，都是肠道蛔虫症引起的。
小前提：该病儿有脐周痛且大便中找到蛔虫卵。
结论：所以，该病儿患的是肠道蛔虫症。
显然，在这里大前提是不能成立的，所以结论不一定正确。因为腹痛的原因是很多的，一个腹痛的病人尽管肠内有蛔虫寄生，但其腹痛却不一定是蛔虫引起的。
(收稿时间1998-07-23 修回时间1998-10-05), http://www.100md.com
单位：上海市崇明县中心医院[202150]
关键词：诊断；鉴别；误诊；思考；心理学；临床
临床误诊误治990103
摘要 临床思维的偏差是导致误诊的主要原因之一，主观性思维、静止性思维、思维定势等，都易导致误诊误治。因此，必须坚持思维的客观性、发展性、独立性和逻辑性，灵活运用集中性思维和扩散性思维、经验性思维和创造性思维，培养正确的临床思维方法。
Errors of Clinical Thinking and Misdiagnosis
Yu Linsen, Yang Senchang,Shi Hanfan, Zhou Zhehui
, http://www.100md.com
Central Hospital of Chongming County, Shanghai, 202150
Abstract Errors in clinical thinking is one of the major causes for misdiagnosis. Thinking subjectvely,staticlly and regularly is easily likely to result in misdiagnosis and mistreatment. Consequently, we have to adhere to such charateristics of thinking process as objectivity, pregression, logicality and independence,applying in a flexible way convergent and spreading thinking,experimental and creative thinking in order that a correct thinking method in clinical practice could be developed.
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Key words Diagnosis,differential Diagnostic errors Thinking Psychology/clinical
临床思维的偏差是导致误诊的主要原因之一，已日益成为广大医务工作者的共识。然而，要掌握正确的临床思维并非易事，不可能一蹴而就。这是医学领域内的一个重大课题，既包含着很多理论问题，涉及医学辩证法、逻辑学以及医学心理学等，同时又是一个实践性很强的问题。只有不断学习，反复实践，才能逐步掌握。我们在临床工作中积累了不少正反两方面的经验，试结合一些实际病例谈谈有关临床思维的心得。
1 主观性思维与思维的客观性
思维必须以客观事物为基础。毛泽东在《实践论》中指出：“只有感觉的材料十分丰富(不是零碎不全)和合乎实际(不是错觉)，才能根据这样的材料造出正确的概念和理论来。”毛泽东在《矛盾论》中又说：“仅仅站在那里远远地望一望，粗枝大叶地看到一些矛盾的形象，就想动手去解决矛盾。这样的做法，没有不出乱子的。”曾有一名4岁病儿，家长诉孩子误吞了玻璃弹子，一度呼吸困难，由基层医院诊断为“气管异物”转来。值班医生接诊后未作必要的检查即认为是“食管异物”，并可能已进入胃内。但不久后该病儿突然窒息，经抢救无效死亡。诊断是对疾病的认识过程，必须充分的占有资料，然后进行分析、综合、归纳，才能得出正确的结论。而这位医生在没有客观依据的情况下，主观武断地下结论，导致错误，教训是深刻的。因此，我们必须坚持思维的客观性，而避免主观性思维。
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2 静止性思维与思维的发展性
世界上一切事物都在不断变化之中，量的变化会导致质的变化。疾病也不例外，当它发生变化时，我们的认识也应随之发生变化。如果我们的认识仍停留在原来的阶段，诊断上就会发生失误。一位胃溃疡病住院病人，多次因中上腹痛较剧而请医生前往，均予对症处理。一次病人又诉腹痛，医生未去检查，即按原来的处理，结果病人腹痛不止，再去检查时发现腹部已呈板状，原来已发生了胃穿孔。这就是静止性思维导致的不良后果。
3 集中性思维和扩散性思维
集中性思维，亦称聚合式思维，是把问题的各种信息集中起来得出一个结论。譬如，一个病人有怕热、食欲亢进、乏力、消瘦、心悸等症状，检查发现病人眼球突出、甲状腺肿大，伴有血管杂音、心率快、手震颤等，这时甲状腺功能亢进的诊断就基本上成立了。这是集中思维。但是有些病比较复杂，存在着多种可能的诊断，如果只考虑一个诊断，未必正确。这就需要扩散性思维，亦称发散式思维，这是一种沿着不同方向去思考和探究几种可能答案的思维。对诊断来说，进行鉴别诊断，有时需采取“列举法”或排除诊断法。如一位青年男性病人，慢性腹泻，右下腹可扪及一肿块，经胃肠X线检查诊断为肠结核、肿瘤待排除，转外科手术，最终病理诊断为克隆病。当然，术前要确定这个诊断可能有困难，但应该在考虑之列。所以我们必须把这两种思维方式结合起来灵活运用。
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4 习惯性思维和创造性思维
众所周知，一位临床经验丰富的医生常能在很短时间内对病人作出诊断，有时似乎是凭直觉来诊断的。无疑，经验是宝贵的，但个人的经验再丰富也是有限的，超越经验以外的事是经常发生的。因此不能过分地依赖经验，否则容易导致医生的思维定势。如有一例胃癌，术中发现已有了转移，仍作了胃根治术。出院后病人多次因腹痛来诊，医生均认为是肿瘤晚期，而仅予对症处理。但后来有一次病人复诊返家后出现全腹痛，来院急诊，诊断为急性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎，经手术证实。
所谓创造性思维是指具有主动性和独创性的思维。医学史中，很多错误结论的被纠正，许多新疾病的被发现，都离不开创造性思维，如所谓非甲非乙型肝炎，近些年实际上发现有丙型、丁型、戊型及至庚型肝炎。在我们的实践中，努力培养创造性思维也会取得某种成效。试举一个成功的病例：多年前，有一位老年妇女，大量腹水，经穿刺发现为血性，在本县及市区数家医院均诊断为恶性肿瘤，认为不能手术。病人来我院后，在放腹水过程中发现腹水性质有变化，从血性到黄色，且在放腹水后隐约可见腹壁有不规则凹痕，由此推断可能是多房性囊肿，所谓腹水实际上是囊肿液，后经手术证实为巨大多房性卵巢囊肿，成功切除。这个实例虽难以言之为创造性思维，但就具体病例而言，不失为一种独到见解。
, http://www.100md.com
5 思维的灵活性和独立性
在临床诊断中，我们既要尊重他人的诊断，不固执己见，随时准备修正自己的诊断；又要保持思维的独立性，不人云亦云，盲目附和。有一位青年女病人在血液科门诊初步诊断为缺铁性贫血收入院。病房医生检查病人后，并不囿于门诊的诊断，而是进行了独立思考，认为可能是宫外孕，但临床表现不典型。妇产科会诊后亦同意该诊断，后经手术证实。本例由于病房医生的独立思考，使门诊的诊断得到及时纠正。但是，也有这样的情况，一位病人经过多名医生看过，都未能避免误诊，而且最后发现诊断并非十分困难。从思维角度看，这是缺乏独立思考的结果。
6 思维的逻辑性
正确的思维必须符合严格的逻辑规律，否则就会发生错误。这里仅就判断推理中容易发生的问题举例说明。有一农村儿童因脐周痛来急诊，值班医生予化验大便，找到蛔虫卵，于是诊断为“肠道蛔虫症”，并予以相应的处理。不久，病儿又来急诊，确诊为急性阑尾炎，行手术治疗而愈。该医生的诊断不能说毫无道理，问题是过于简单化，违反了逻辑规律。该医生的推理可以用三段论来表达：
大前提：凡是脐周痛而大便内找到蛔虫卵，都是肠道蛔虫症引起的。
小前提：该病儿有脐周痛且大便中找到蛔虫卵。
结论：所以，该病儿患的是肠道蛔虫症。
显然，在这里大前提是不能成立的，所以结论不一定正确。因为腹痛的原因是很多的，一个腹痛的病人尽管肠内有蛔虫寄生，但其腹痛却不一定是蛔虫引起的。
(收稿时间1998-07-23 修回时间1998-10-05), http://www.100md.com