伤口换药不愈的原因分析
作者：岳志林
单位：江苏省高淳县人民医院[211300]
关键词：
临床误诊误治990165
伤口换药是外科医生的基本功之一，正确判断伤口的性质和妥善处理是促进早期愈合的关键。我院1989～1996年间收治经长期换药不愈的各类伤口67例，现就其原因分析如下。
1 临床资料
本组男49例，女18例；年龄25～73岁。换药最长时间5个月，最短60余天。伤口成因：外伤27例，化脓性感染17例，结核感染破溃或切开5例，肿瘤破溃3例，溃疡恶变4例，外科手术11例。病变部位有头皮、乳房、腹部及四肢。伤口长期不愈的原因：异物存留7例，引流不畅20例，窦道或瘘形成8例，结核感染5例，骨感染9例，过敏反应6例，溃疡恶变7例，神经损伤和内分泌疾患5例。治疗方式：病灶手术切除49例，非手术治疗18例。治愈59例，占88.1%。
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2 伤口不愈的原因分析及对策
2.1 异物存留7例 原因：①医务人员对伤情不重视，未详细了解和分析病史，忽视伤口内有异物存在的可能。②清创不彻底，坏死组织或异物残留于伤口内，尤其是细小异物或透X线的异物，如木屑、碎玻璃等。③手术后伤口感染，深部缝合线或引流物就成了异物。
2.2 引流不畅20例 原因：①脓肿切口位置不当，脓液难以排尽。②引流口过小或经多次换药后伤口周围皮肤生长较快，瘢痕收缩致伤口狭窄，腔内脓液不能排尽。③伤口缝合后留有死腔，积液不能排出。对策：脓肿引流口应处于最低位，切口要足够大，切忌瓶颈式引流，必要时行对口引流；有分隔的深部脓肿应彻底分离脓腔间隔，选择恰当的引流物。
2.3 窦道或瘘形成8例 原因：①深部伤口分泌物排出不畅，伤道内肉芽和结缔组织增生，形成窦道。②因感染或手术形成的外瘘。对策：这类伤口应根据手术种类、排出物的性质和实验室检查、超声波及造影结果进一步明确诊断，确定治疗方案。本组1例左上腹壁伤口经换药5月余未愈，经伤道造影，确诊为左上腹壁胃瘘，经胃大部切除、脾切除、胰尾切除而治愈。
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2.4 溃疡恶变7例 长期换药的慢性溃疡，如肉芽不新鲜，分泌物有恶臭味，边缘有颗粒状结节，应考虑有恶变的可能，应及时取活组织检查。本组4例小腿溃疡和3例头皮溃疡经活检均证实为鳞状上皮癌。
2.5 骨感染形成死骨9例 原因：①开放性骨折继发骨感染。②脓毒血症所致的深部脓肿引起继发性骨感染而破溃。③将原发性骨髓炎、骨膜下脓肿误诊为深部软组织脓肿而行切开。
2.6 过敏反应6例 常为用药不合理，浓度过高，对伤口刺激性大或用药时间长，引起组织过敏。表现为伤口渗出增多，皮肤湿疹，并有疼痛。主要药物有呋喃西林液、磺胺结晶、中草药等。处理方法是停止用药，用生理盐水清洗湿敷，重者可用高渗盐水加氢化可的松湿敷，效果显著。
2.7 结核感染5例 如误将结核性寒性脓疡或淋巴结结核切开，伤口可长期不愈。这些病人常有结核史，无急性化脓性炎症表现。应作进一步检查，确诊后换药同时应行抗结核治疗，并防止伤口混合感染。
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2.8 神经损伤及内分泌疾患 神经损伤后，其所支配的组织可发生神经营养不良，隐匿性糖尿病、全身营养不良的病人均可影响伤口愈合，应在换药的同时积极治疗原发病。
3 诊治体会
伤口久治不愈与多种因素有关，我们认为应注意以下几点：①首先要提高对伤口处理工作重要性的认识，正确的诊断和处理是缩短疗程、减少病人痛苦、改善预后的关键。②对各类伤口要详细了解病史，认真检查，外伤伤口应严格执行清创原则。③对久治不愈的伤口要分析原因，进行必要的辅助检查，如X线摄片、超声、造影、活组织细胞学等检查，寻找久治不愈的原因，进一步治疗。④全身和局部合理用药，加强对原发病的治疗。
(收稿时间1998-07-21 修回时间1998-11-08), 百拇医药
单位：江苏省高淳县人民医院[211300]
关键词：
临床误诊误治990165
伤口换药是外科医生的基本功之一，正确判断伤口的性质和妥善处理是促进早期愈合的关键。我院1989～1996年间收治经长期换药不愈的各类伤口67例，现就其原因分析如下。
1 临床资料
本组男49例，女18例；年龄25～73岁。换药最长时间5个月，最短60余天。伤口成因：外伤27例，化脓性感染17例，结核感染破溃或切开5例，肿瘤破溃3例，溃疡恶变4例，外科手术11例。病变部位有头皮、乳房、腹部及四肢。伤口长期不愈的原因：异物存留7例，引流不畅20例，窦道或瘘形成8例，结核感染5例，骨感染9例，过敏反应6例，溃疡恶变7例，神经损伤和内分泌疾患5例。治疗方式：病灶手术切除49例，非手术治疗18例。治愈59例，占88.1%。
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2 伤口不愈的原因分析及对策
2.1 异物存留7例 原因：①医务人员对伤情不重视，未详细了解和分析病史，忽视伤口内有异物存在的可能。②清创不彻底，坏死组织或异物残留于伤口内，尤其是细小异物或透X线的异物，如木屑、碎玻璃等。③手术后伤口感染，深部缝合线或引流物就成了异物。
2.2 引流不畅20例 原因：①脓肿切口位置不当，脓液难以排尽。②引流口过小或经多次换药后伤口周围皮肤生长较快，瘢痕收缩致伤口狭窄，腔内脓液不能排尽。③伤口缝合后留有死腔，积液不能排出。对策：脓肿引流口应处于最低位，切口要足够大，切忌瓶颈式引流，必要时行对口引流；有分隔的深部脓肿应彻底分离脓腔间隔，选择恰当的引流物。
2.3 窦道或瘘形成8例 原因：①深部伤口分泌物排出不畅，伤道内肉芽和结缔组织增生，形成窦道。②因感染或手术形成的外瘘。对策：这类伤口应根据手术种类、排出物的性质和实验室检查、超声波及造影结果进一步明确诊断，确定治疗方案。本组1例左上腹壁伤口经换药5月余未愈，经伤道造影，确诊为左上腹壁胃瘘，经胃大部切除、脾切除、胰尾切除而治愈。
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2.4 溃疡恶变7例 长期换药的慢性溃疡，如肉芽不新鲜，分泌物有恶臭味，边缘有颗粒状结节，应考虑有恶变的可能，应及时取活组织检查。本组4例小腿溃疡和3例头皮溃疡经活检均证实为鳞状上皮癌。
2.5 骨感染形成死骨9例 原因：①开放性骨折继发骨感染。②脓毒血症所致的深部脓肿引起继发性骨感染而破溃。③将原发性骨髓炎、骨膜下脓肿误诊为深部软组织脓肿而行切开。
2.6 过敏反应6例 常为用药不合理，浓度过高，对伤口刺激性大或用药时间长，引起组织过敏。表现为伤口渗出增多，皮肤湿疹，并有疼痛。主要药物有呋喃西林液、磺胺结晶、中草药等。处理方法是停止用药，用生理盐水清洗湿敷，重者可用高渗盐水加氢化可的松湿敷，效果显著。
2.7 结核感染5例 如误将结核性寒性脓疡或淋巴结结核切开，伤口可长期不愈。这些病人常有结核史，无急性化脓性炎症表现。应作进一步检查，确诊后换药同时应行抗结核治疗，并防止伤口混合感染。
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2.8 神经损伤及内分泌疾患 神经损伤后，其所支配的组织可发生神经营养不良，隐匿性糖尿病、全身营养不良的病人均可影响伤口愈合，应在换药的同时积极治疗原发病。
3 诊治体会
伤口久治不愈与多种因素有关，我们认为应注意以下几点：①首先要提高对伤口处理工作重要性的认识，正确的诊断和处理是缩短疗程、减少病人痛苦、改善预后的关键。②对各类伤口要详细了解病史，认真检查，外伤伤口应严格执行清创原则。③对久治不愈的伤口要分析原因，进行必要的辅助检查，如X线摄片、超声、造影、活组织细胞学等检查，寻找久治不愈的原因，进一步治疗。④全身和局部合理用药，加强对原发病的治疗。
(收稿时间1998-07-21 修回时间1998-11-08), 百拇医药