24例心包疾病诊断失误分析
作者：梅芹圃
单位：湖北省黄梅县人民医院[436500]
关键词：
临床误诊误治990164
近年来心包疾病的漏诊误诊率在循环系统疾病中占第一位，高达44.7%以上[1]。尤其在基层医院，由于病人很难有较系统的病历资料或条件所限，漏误诊率可能更高。本文总结1984～1995年以来我院在诊断上有不同程度失误的心包疾病24例，旨在分析原因及总结减少漏误诊率的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 24例中男16例，女8例；年龄14～72岁。发病至确诊时间15天～8个月。误诊疾病：肝炎、肝硬化及肝癌9例，风湿性心脏病6例，扩张性心肌病4例，心绞痛3例，漏诊2例。最后均经X线、心电图、心脏超声、CT、心包抽液送检等证实为心包疾病。
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1.2 症状和体征 有胸痛、心慌、气短难以平卧者10例，其中5例有胸痛伴明显放射痛；无明显胸痛及呼吸困难者14例；以右上腹痛、纳差等肝病症状为突出表现者12例，其中7例有不同程度的腹水，2例黄疸，2例肝右叶突出包块如鸡蛋大，质较硬。心界扩大14例，心音减弱15例，确诊后查出奇脉者4例。
1.3 确诊前主要辅助检查结果 B超示肝大14例；轻度肝功能异常6例，甲胎蛋白阳性1例；X线胸片示心脏扩大18例；行超声心动图检查5例，其中3例提示心包积液，1例提示胸腔积液；心电图(ECG)示低电压8例，ST-T改变10例。
2 误诊原因和教训
2.1 误诊为肝脏疾患9例 没有认识到肝淤血、肝硬化、纳差可为心包疾病的临床表现。心包炎特别是缩窄性心包炎时腔静脉回流受阻，静脉压增加，常引起肝淤血。长期肝淤血可致肝功能减退、低蛋白血症、腹水，肝肿大，包膜紧张时感觉疼痛，有时以右叶为主的类似包块，易误诊为肝炎、肝癌。笔者曾报导以肝脏症状为首发表现的心包炎3例[2]，其中1例右上腹痛，望诊即可见包块，加上恶病质，甲胎蛋白(+)，被误诊为肝癌。后因咯痰、午后发热，X线胸透发现心包积液，经抗结核治疗及二次心包抽液，腹部包块明显缩小。此类误诊主要是先入为主，没有进一步采集病史和查体。如该病人前倾坐位时症状减轻，卧位时反而不适，这些均提示心包疾患而不支持肝病。肝病引起的肝脏肿大不会因心包抽液、抗结核、利尿而明显缩小。另外，心包炎既然引起肝淤血，一般还有颈静脉怒张、收缩压下降、脉压差小、奇脉等临床特征，可和肝硬化鉴别。
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2.2 误诊为心脏瓣膜病6例 此6例最后确诊为结核性心包炎4例，尿毒症心包炎及贫血性心脏病致心包积液各1例。缩窄性心包炎增生的纤维结缔组织，可形成房室沟处的粘连带，而使房室瓣变形产生心脏杂音；但尿毒症性心包炎病人入院时一般情况尚可，仅诉心慌、气短、乏力，听诊时心前区发现明显的双期杂音，加之ECG、X线片均未提示心包疾病，而误诊为心脏瓣膜病。经治疗1周，心慌、气短减轻出院。第二次来院时发现肾功能轻度异常，很快发展为尿毒症，ECG示心包积液，听诊心脏杂音明显减弱。回顾病人第一次入院时杂音多变，应考虑为心包摩擦音。此例及4例结核性心包炎的杂音均不传导。贫血性心脏病病人心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，有明显的贫血症状，以此可与心脏瓣膜病鉴别。另外，此6例无风湿热病史，肺淤血均较轻，除1例尿毒症死亡外，其余5例在心衰控制后心脏杂音减弱或消失，均不符合瓣膜病引起的心衰。
2.3 误诊为扩张性心肌病4例 4例均因心慌、气短、X线片报告为心界扩大而误诊。某些医生习惯于摄X线片而忽略胸透，如果行透视，就会发现心包疾病心尖搏动在扩大的心影内，随体位改变，心影在随之改变。缩窄性心包炎的心影并非小而静[3]，排血量减低是由于舒张受限，非泵衰竭。心肌病致心衰者，颈静脉充盈在直立位或坐位时明显减轻。由于二者的治疗和预后不同，所以在诊断上要特别注意。
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2.4 误诊为心绞痛3例 由于心包炎和心包积液可突发胸痛，并可放射到左肩、左臂等处，且心包炎在尚无较多心包积液时有ST-T改变而无低电压，易与心绞痛相混淆。缺血性心绞痛常为一过性，心包疾病引起的胸痛持续时间较长。心绞痛或早期心肌梗死ST段抬高常局限于某些导联，常有对应导联的ST段压低，变异性的心绞痛在冠状动脉痉挛消除后，很快恢复到等电位。本文3例多数导联ST段弓背向下，无对应导联ST段压低，且2例后来出现肢导低电压，多次连续的心电图结果，均不符合心绞痛。
2.5 漏诊2例 一例因车祸致左下肢骨折，术后第3天诉心慌、气短，血压下降，请内科会诊时发现心音弱，左肺呼吸音低，经超声心动图检查发现心包积血。一例为类风湿性关节炎，住院治疗20天后症状好转出院，因体检发现心包积液。2例事实说明，详细询问病史、查体至关重要，不应忽视外伤特别是钝器伤是引起心包炎的一个原因。
本文着重讨论了有类似其它疾病症状和体征的心包炎的诊断失误。另一方面，心包病变也常为某些全身疾病的临床表现，我们在诊疗中同样也不能忽视全身疾病，只有这样，才能提高心包疾病的正确诊断率，避免误诊误治。
参考文献
[1] 张树德，温艳慧，温浮强，等.5 603例误诊病例报道回顾分析.中国实用内科杂志，1995，5(5)：434
[2] 梅芹圃.以肝脏症状为首发表现的心包炎3例.实用内科杂志，1991，11(2)：11
[3] 周国维.缩窄性心包炎55例临床病理分析.中华内科杂志，1983，(3)：144
(收稿时间1998-07-17 修回时间1998-11-16), 百拇医药
单位：湖北省黄梅县人民医院[436500]
关键词：
临床误诊误治990164
近年来心包疾病的漏诊误诊率在循环系统疾病中占第一位，高达44.7%以上[1]。尤其在基层医院，由于病人很难有较系统的病历资料或条件所限，漏误诊率可能更高。本文总结1984～1995年以来我院在诊断上有不同程度失误的心包疾病24例，旨在分析原因及总结减少漏误诊率的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 24例中男16例，女8例；年龄14～72岁。发病至确诊时间15天～8个月。误诊疾病：肝炎、肝硬化及肝癌9例，风湿性心脏病6例，扩张性心肌病4例，心绞痛3例，漏诊2例。最后均经X线、心电图、心脏超声、CT、心包抽液送检等证实为心包疾病。
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1.2 症状和体征 有胸痛、心慌、气短难以平卧者10例，其中5例有胸痛伴明显放射痛；无明显胸痛及呼吸困难者14例；以右上腹痛、纳差等肝病症状为突出表现者12例，其中7例有不同程度的腹水，2例黄疸，2例肝右叶突出包块如鸡蛋大，质较硬。心界扩大14例，心音减弱15例，确诊后查出奇脉者4例。
1.3 确诊前主要辅助检查结果 B超示肝大14例；轻度肝功能异常6例，甲胎蛋白阳性1例；X线胸片示心脏扩大18例；行超声心动图检查5例，其中3例提示心包积液，1例提示胸腔积液；心电图(ECG)示低电压8例，ST-T改变10例。
2 误诊原因和教训
2.1 误诊为肝脏疾患9例 没有认识到肝淤血、肝硬化、纳差可为心包疾病的临床表现。心包炎特别是缩窄性心包炎时腔静脉回流受阻，静脉压增加，常引起肝淤血。长期肝淤血可致肝功能减退、低蛋白血症、腹水，肝肿大，包膜紧张时感觉疼痛，有时以右叶为主的类似包块，易误诊为肝炎、肝癌。笔者曾报导以肝脏症状为首发表现的心包炎3例[2]，其中1例右上腹痛，望诊即可见包块，加上恶病质，甲胎蛋白(+)，被误诊为肝癌。后因咯痰、午后发热，X线胸透发现心包积液，经抗结核治疗及二次心包抽液，腹部包块明显缩小。此类误诊主要是先入为主，没有进一步采集病史和查体。如该病人前倾坐位时症状减轻，卧位时反而不适，这些均提示心包疾患而不支持肝病。肝病引起的肝脏肿大不会因心包抽液、抗结核、利尿而明显缩小。另外，心包炎既然引起肝淤血，一般还有颈静脉怒张、收缩压下降、脉压差小、奇脉等临床特征，可和肝硬化鉴别。
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2.2 误诊为心脏瓣膜病6例 此6例最后确诊为结核性心包炎4例，尿毒症心包炎及贫血性心脏病致心包积液各1例。缩窄性心包炎增生的纤维结缔组织，可形成房室沟处的粘连带，而使房室瓣变形产生心脏杂音；但尿毒症性心包炎病人入院时一般情况尚可，仅诉心慌、气短、乏力，听诊时心前区发现明显的双期杂音，加之ECG、X线片均未提示心包疾病，而误诊为心脏瓣膜病。经治疗1周，心慌、气短减轻出院。第二次来院时发现肾功能轻度异常，很快发展为尿毒症，ECG示心包积液，听诊心脏杂音明显减弱。回顾病人第一次入院时杂音多变，应考虑为心包摩擦音。此例及4例结核性心包炎的杂音均不传导。贫血性心脏病病人心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，有明显的贫血症状，以此可与心脏瓣膜病鉴别。另外，此6例无风湿热病史，肺淤血均较轻，除1例尿毒症死亡外，其余5例在心衰控制后心脏杂音减弱或消失，均不符合瓣膜病引起的心衰。
2.3 误诊为扩张性心肌病4例 4例均因心慌、气短、X线片报告为心界扩大而误诊。某些医生习惯于摄X线片而忽略胸透，如果行透视，就会发现心包疾病心尖搏动在扩大的心影内，随体位改变，心影在随之改变。缩窄性心包炎的心影并非小而静[3]，排血量减低是由于舒张受限，非泵衰竭。心肌病致心衰者，颈静脉充盈在直立位或坐位时明显减轻。由于二者的治疗和预后不同，所以在诊断上要特别注意。
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2.4 误诊为心绞痛3例 由于心包炎和心包积液可突发胸痛，并可放射到左肩、左臂等处，且心包炎在尚无较多心包积液时有ST-T改变而无低电压，易与心绞痛相混淆。缺血性心绞痛常为一过性，心包疾病引起的胸痛持续时间较长。心绞痛或早期心肌梗死ST段抬高常局限于某些导联，常有对应导联的ST段压低，变异性的心绞痛在冠状动脉痉挛消除后，很快恢复到等电位。本文3例多数导联ST段弓背向下，无对应导联ST段压低，且2例后来出现肢导低电压，多次连续的心电图结果，均不符合心绞痛。
2.5 漏诊2例 一例因车祸致左下肢骨折，术后第3天诉心慌、气短，血压下降，请内科会诊时发现心音弱，左肺呼吸音低，经超声心动图检查发现心包积血。一例为类风湿性关节炎，住院治疗20天后症状好转出院，因体检发现心包积液。2例事实说明，详细询问病史、查体至关重要，不应忽视外伤特别是钝器伤是引起心包炎的一个原因。
本文着重讨论了有类似其它疾病症状和体征的心包炎的诊断失误。另一方面，心包病变也常为某些全身疾病的临床表现，我们在诊疗中同样也不能忽视全身疾病，只有这样，才能提高心包疾病的正确诊断率，避免误诊误治。
参考文献
[1] 张树德，温艳慧，温浮强，等.5 603例误诊病例报道回顾分析.中国实用内科杂志，1995，5(5)：434
[2] 梅芹圃.以肝脏症状为首发表现的心包炎3例.实用内科杂志，1991，11(2)：11
[3] 周国维.缩窄性心包炎55例临床病理分析.中华内科杂志，1983，(3)：144
(收稿时间1998-07-17 修回时间1998-11-16), 百拇医药