医源性胆道损伤的原因分析与修复术式探讨
作者：张明满 余永康 朱辉
单位：重庆医科大学第二临床学院普外科 400010
关键词：
重庆医学990123
经腹胆囊切除中偶尔会发生医源性肝外胆道损伤。它不仅影响病人术后正常恢复，还可以致病人长期乃至终生胆道疾患。因此备受关注。本文结合我院13多年来发生的12例经腹胆囊切除术中医源性胆道损伤，重点对造成损伤的原因进行分析，并就损伤后胆道修复方式选择予以讨论，现报道如下：
临床资料
1 一般资料：本组12例，女性9例，男性3例，年龄35～64岁，平均年龄45.9岁，择期手术8例，急诊手术4例。
2 损伤部位：右肝管横断2例；肝总管6例，其中切除一段3例，横断2例，结扎1例；胆总管4例，其中切除一段2例，结扎1例，裂口术中未发现1例。
, 百拇医药
3 损伤后确诊时间：术中发现6例，术中3天发现1例，5天发现2例，11天、21天各1例。
4 损伤后临床表现：除术中发现6例外，无痛性黄疸伴肝功能全面减损1例，黄疸伴胆汁性腹膜炎5例。
5 治疗情况：损伤胆道对端吻合6例；胆道裂口修补1例；腹腔引流、胆道引流四周后行胆肠Roux-Y吻合二期胆道重建4例，1例手术后3天死亡。
6 愈合情况：一期胆道对端吻合6例中，术后用T型管支撑半年以上，拔管后有2例分别于术后9月、11月出现慢性梗阻性黄疸，再次行胆道空肠Roux-Y吻合，其中有1例反复出现胆道上行性感染。二期胆肠吻合4例中，术后用Y型管支撑6个月以上，拔管后有1例反复出现胆道上行性感染。
讨论
1 医源性胆道损伤的原因分析
, 百拇医药
(1)术者对胆囊切除术的潜在危险性认识不足〔1〕
随着胆囊切除的日益普及而胆道损伤的发生率相对较低，很容易使手术医生产生麻痹思想〔2〕，手术指征掌握不严〔3〕。本组12例胆道损伤中，急诊手术4例，其中有2例手术时间距发病时间已超过48小时，择期手术8例中有6例疼痛缓解时间未超过3周。
(2)术中操作不仔细，动作粗暴
手术医生为避免胆囊内结石挤入胆总管内在未认真解剖出胆总管、肝总管及胆囊管的情况下，在Calot三角内区，凭个人经验盲目分离及结扎而误伤肝总管，本组有8例是由此致损伤。术中动作粗暴、盲目止血也是造成损伤的原因之一。本组有1例因胆囊动脉出血盲目结扎致右肝管损伤，1例胆囊结石伴肝硬化门脉高压，手术开始拉钩时致肝十二指肠曲张静脉破裂大出血，盲目结扎致胆总管损伤。
, http://www.100md.com
(3)术者对异常解剖和病理改变缺乏认识
Calot三角区解剖结构变异多(有报道变异率高达50%)。据我们统计，高位胆囊、胆囊动脉异常走行，胆囊管异常走行，左右胆管低位汇合等解剖异常达35%左右。本组有4例损伤直接与此因素有关，其中高位胆囊行胆囊切除时发生胆总管裂口而术中未发现1例。胆囊动脉异常走行致肝总管结扎1例，左右肝管低位汇合致右肝管结扎半横断1例，胆囊管异常走行致胆总管切除一段1例。另外，术者对胆囊结石尤其是鹅颈结石嵌顿引起的病理改变缺乏认识〔2〕也是造成损伤的原因之一。本组12例胆道损伤中因鹅颈结石嵌顿致Calot三角区水肿粘连致胆道损伤有7例，占本组病例的58%。
(4)术者对异常情况处理缺乏经验
本组病例术中均有不同程度异常情况，其中高位胆囊1例，萎缩性胆囊炎1例，胆囊动脉异常走行1例，胆囊管异常走行1例，鹅颈结石嵌顿7例，伴门脉高压1例。除伴门脉高压1例处，其余各例术者均首选采取顺行胆囊切除术。如果在不能充分显露三管关系时采用胆囊造瘘，或先行胆道造影或直接打开胆总管探明胆道行径后再切除胆囊〔4〕，或胆囊大部切除后鹅颈结石取出仅对其粘膜行一些处理〔2〕。上述损伤便可能大幅度降低。
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2 胆道损伤后修复术式的选择
①肝外胆道裂口缝合及T管引流术
本组1例胆总管裂口术中未发现，5天后因胆汁性腹膜炎再次手术行裂口缝合加T管引流，术后6月拔管，愈后良好。我们认为仅肝外胆道裂口而没有胆管壁缺损仅作缝合T管引流即可〈5〉。
②损伤胆道对端吻合术
损伤胆管对端吻合术，胆道接近正常解剖生理状态为各家推荐〔2，6〕。本组6例对端吻合，其中术中发现5例，术后3天1例，术后置T管支撑6～11月经造影无狭窄后才拔管。拔管后有2例分别于拔管后9月、11月出现慢性梗阻性黄疸，需再次行胆道空肠Roux-Y吻合。经过回顾性分析，我们发现损伤胆道端端吻合条件要求较高。首先是损伤两端血供良好，其次是缺损不大，吻合后吻合口无张力。本组2例对端吻合失败可能与医生为减小吻合口张力，在损伤两端游离较多，影响胆道血供、胆道纤维化有关，拔管后由于缺乏支撑纤维化胆道逐渐收缩使重建胆道缩窄而出现黄疸。
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③胆道空肠Roux-Y吻合
胆道空肠Roux-Y吻合术适用于各种类型的胆道损伤和胆道狭窄且并发症相对较低〔6〕。本组有6例行胆道空肠Roux-Y吻合术，其中损伤后二期修复4例，端端吻合失败行本术式2例，术后2例不同程度反复上行性感染经非手术疗法均能很快控制，且发作次数逐渐减少并有痊愈趋势。我们认为胆道损伤后除条件较好适合行对端吻合外应当首先考虑胆道空肠Roux-Y吻合术。
医源性胆道损伤后病人的预后一定程度上取决于修复方式的选择。我们认为胆道损伤应首选胆道空肠Roux-Y吻合，但对断端血供良好无缺损者应选择对端吻合，如仅为肝外胆道裂口，作裂口缝合加T管引流即可。
参考文献：
1 傅由池等.医源性胆管损伤的原因及处理探讨，中华外科杂志1998 34:33
, http://www.100md.com
2 张明满等.胆囊切除术中的医源性胆道损伤.重庆医科大学学报.1998.2.169
3 Robert Berkow.M.D.主编.黄怡兴等.默克诊疗手册.第1版.北京:人民卫生出版社.1992.877
4 Kern KA.medicocolegal analysis of bile duct injuries during open cholecystectomy and abdominal surgery AM.J Surg.1994:217
5 冉瑞图:关于胆囊切除术后医源性胆道损伤的几点意见.中国实用外科杂志 1995.15.531
6 周鸣等.医源性胆道损伤15例分析.中国实用外科杂志 1998.7.442, http://www.100md.com
单位：重庆医科大学第二临床学院普外科 400010
关键词：
重庆医学990123
经腹胆囊切除中偶尔会发生医源性肝外胆道损伤。它不仅影响病人术后正常恢复，还可以致病人长期乃至终生胆道疾患。因此备受关注。本文结合我院13多年来发生的12例经腹胆囊切除术中医源性胆道损伤，重点对造成损伤的原因进行分析，并就损伤后胆道修复方式选择予以讨论，现报道如下：
临床资料
1 一般资料：本组12例，女性9例，男性3例，年龄35～64岁，平均年龄45.9岁，择期手术8例，急诊手术4例。
2 损伤部位：右肝管横断2例；肝总管6例，其中切除一段3例，横断2例，结扎1例；胆总管4例，其中切除一段2例，结扎1例，裂口术中未发现1例。
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3 损伤后确诊时间：术中发现6例，术中3天发现1例，5天发现2例，11天、21天各1例。
4 损伤后临床表现：除术中发现6例外，无痛性黄疸伴肝功能全面减损1例，黄疸伴胆汁性腹膜炎5例。
5 治疗情况：损伤胆道对端吻合6例；胆道裂口修补1例；腹腔引流、胆道引流四周后行胆肠Roux-Y吻合二期胆道重建4例，1例手术后3天死亡。
6 愈合情况：一期胆道对端吻合6例中，术后用T型管支撑半年以上，拔管后有2例分别于术后9月、11月出现慢性梗阻性黄疸，再次行胆道空肠Roux-Y吻合，其中有1例反复出现胆道上行性感染。二期胆肠吻合4例中，术后用Y型管支撑6个月以上，拔管后有1例反复出现胆道上行性感染。
讨论
1 医源性胆道损伤的原因分析
, 百拇医药
(1)术者对胆囊切除术的潜在危险性认识不足〔1〕
随着胆囊切除的日益普及而胆道损伤的发生率相对较低，很容易使手术医生产生麻痹思想〔2〕，手术指征掌握不严〔3〕。本组12例胆道损伤中，急诊手术4例，其中有2例手术时间距发病时间已超过48小时，择期手术8例中有6例疼痛缓解时间未超过3周。
(2)术中操作不仔细，动作粗暴
手术医生为避免胆囊内结石挤入胆总管内在未认真解剖出胆总管、肝总管及胆囊管的情况下，在Calot三角内区，凭个人经验盲目分离及结扎而误伤肝总管，本组有8例是由此致损伤。术中动作粗暴、盲目止血也是造成损伤的原因之一。本组有1例因胆囊动脉出血盲目结扎致右肝管损伤，1例胆囊结石伴肝硬化门脉高压，手术开始拉钩时致肝十二指肠曲张静脉破裂大出血，盲目结扎致胆总管损伤。
, http://www.100md.com
(3)术者对异常解剖和病理改变缺乏认识
Calot三角区解剖结构变异多(有报道变异率高达50%)。据我们统计，高位胆囊、胆囊动脉异常走行，胆囊管异常走行，左右胆管低位汇合等解剖异常达35%左右。本组有4例损伤直接与此因素有关，其中高位胆囊行胆囊切除时发生胆总管裂口而术中未发现1例。胆囊动脉异常走行致肝总管结扎1例，左右肝管低位汇合致右肝管结扎半横断1例，胆囊管异常走行致胆总管切除一段1例。另外，术者对胆囊结石尤其是鹅颈结石嵌顿引起的病理改变缺乏认识〔2〕也是造成损伤的原因之一。本组12例胆道损伤中因鹅颈结石嵌顿致Calot三角区水肿粘连致胆道损伤有7例，占本组病例的58%。
(4)术者对异常情况处理缺乏经验
本组病例术中均有不同程度异常情况，其中高位胆囊1例，萎缩性胆囊炎1例，胆囊动脉异常走行1例，胆囊管异常走行1例，鹅颈结石嵌顿7例，伴门脉高压1例。除伴门脉高压1例处，其余各例术者均首选采取顺行胆囊切除术。如果在不能充分显露三管关系时采用胆囊造瘘，或先行胆道造影或直接打开胆总管探明胆道行径后再切除胆囊〔4〕，或胆囊大部切除后鹅颈结石取出仅对其粘膜行一些处理〔2〕。上述损伤便可能大幅度降低。
, 百拇医药
2 胆道损伤后修复术式的选择
①肝外胆道裂口缝合及T管引流术
本组1例胆总管裂口术中未发现，5天后因胆汁性腹膜炎再次手术行裂口缝合加T管引流，术后6月拔管，愈后良好。我们认为仅肝外胆道裂口而没有胆管壁缺损仅作缝合T管引流即可〈5〉。
②损伤胆道对端吻合术
损伤胆管对端吻合术，胆道接近正常解剖生理状态为各家推荐〔2，6〕。本组6例对端吻合，其中术中发现5例，术后3天1例，术后置T管支撑6～11月经造影无狭窄后才拔管。拔管后有2例分别于拔管后9月、11月出现慢性梗阻性黄疸，需再次行胆道空肠Roux-Y吻合。经过回顾性分析，我们发现损伤胆道端端吻合条件要求较高。首先是损伤两端血供良好，其次是缺损不大，吻合后吻合口无张力。本组2例对端吻合失败可能与医生为减小吻合口张力，在损伤两端游离较多，影响胆道血供、胆道纤维化有关，拔管后由于缺乏支撑纤维化胆道逐渐收缩使重建胆道缩窄而出现黄疸。
, 百拇医药
③胆道空肠Roux-Y吻合
胆道空肠Roux-Y吻合术适用于各种类型的胆道损伤和胆道狭窄且并发症相对较低〔6〕。本组有6例行胆道空肠Roux-Y吻合术，其中损伤后二期修复4例，端端吻合失败行本术式2例，术后2例不同程度反复上行性感染经非手术疗法均能很快控制，且发作次数逐渐减少并有痊愈趋势。我们认为胆道损伤后除条件较好适合行对端吻合外应当首先考虑胆道空肠Roux-Y吻合术。
医源性胆道损伤后病人的预后一定程度上取决于修复方式的选择。我们认为胆道损伤应首选胆道空肠Roux-Y吻合，但对断端血供良好无缺损者应选择对端吻合，如仅为肝外胆道裂口，作裂口缝合加T管引流即可。
参考文献：
1 傅由池等.医源性胆管损伤的原因及处理探讨，中华外科杂志1998 34:33
, http://www.100md.com
2 张明满等.胆囊切除术中的医源性胆道损伤.重庆医科大学学报.1998.2.169
3 Robert Berkow.M.D.主编.黄怡兴等.默克诊疗手册.第1版.北京:人民卫生出版社.1992.877
4 Kern KA.medicocolegal analysis of bile duct injuries during open cholecystectomy and abdominal surgery AM.J Surg.1994:217
5 冉瑞图:关于胆囊切除术后医源性胆道损伤的几点意见.中国实用外科杂志 1995.15.531
6 周鸣等.医源性胆道损伤15例分析.中国实用外科杂志 1998.7.442, http://www.100md.com