急诊经皮腔内冠脉成形术抢救急性心肌梗塞心源性休克
作者：王崇全 张群林 葛永贵 党书毅 涂远超 许大国 邢海燕
单位：湖北省十堰市太和医院 ， 十堰 442000
关键词：
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 急性心肌梗塞(AMI)并发心源性休克(CS)的药物治疗效果差， 病死率极高， 我院收治1例患者， 采用急诊经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)抢救成功， 报告如下。
患者男性，64岁。因突发持续性胸痛伴晕厥16 h入院。体检：血压120/80 mmHg，神志清，双肺底有细湿罗音，心界向左扩大，心律齐，HR 88 bpm，肝脾不大，双下肢水肿，心电图V1～V4导联呈QS型，ST段在V1～V5导联上呈弓背向上型抬高0.15～0.5 mV，心肌酶谱均升高，CK 1347 U/L，CK-MB 178 U/L，电解质、血糖、肾功能正常，诊断冠心病，广泛前壁AMI，Killip心功能Ⅱ级，入院后常规进行监护及治疗，于起病后36 h突然出现胸闷加重，呼吸困难，神志恍惚，伴有出汗，四肢厥冷，面色苍白，烦躁，反应迟钝，测血压70/50 mmHg，两肺满布湿罗音，HR 120 bpm，立即静滴5%碳酸氢钠125 ml，血压无变化，经使用多巴酚丁胺及多巴胺血压亦不能升至90/60 mmHg，心电图与入院时比较无变化，1 h尿量<20 ml，急诊冠状动脉造影见前降支近端完全闭塞，远段血管血流为TIMI 0级，立即做急诊PTCA，扩张后重复造影见扩张达支架效应(stent-like)，血管壁光滑，远段血流达TIMIⅢ级，心肌恢复再灌注后，患者面色很快转红润，烦躁缓解，神志清，血压升至94/60 mmHg，半小时后测血压110/78 mmHg，双肺湿罗音明显减少，PTCA后心电图在V1～V4导联仍呈QS型，V5导联呈Rs型，V1～V5导联抬高的ST段回落，伴T波倒置。3周后出院。随访半年余，患者健在，平时无心绞痛，可耐受日常活动。随访时心电图示V1～V4导联呈QS型，V5导联呈rs型，V1～V3导联ST段仍抬高0.2 mV，在V4～V5导联正常，V1～V5导联T波倒置，以V3～V4为深。
, http://www.100md.com
讨论 本例患者为广泛前壁心肌梗塞并发急性左心衰， 入院20 h后可能因血管有大部分闭塞变为完全性闭塞而致患者胸痛加重， 一般情况恶化， 末稍循环衰竭， 双肺满布湿罗音， 根据标准[1]， 诊断为AMI伴CS。 AMI并发CS是内科的急重症病例， 传统内科治疗， 包括使用主动脉内球囊反搏术(IABP)等治疗效果差， 病死率高达70%～80%以上[2～4]。 然而， O'neill等于1985年首次报道了PTCA抢救AMI并发CS 27例， 24例获得了再灌注， 总病死率降至30%[5]， Laney等报道AMI并发CS再灌注者病死率为14%， 而未获得再灌注者达100%[6]。 我们用急诊PTCA抢救AMI并发CS心肌很快得到充分的再灌注， 有效地挽救了濒死心肌， 恢复或稳定泵功能， 维持了血流动力学稳定， 再通后血压回升， 循环改善， 半小时后进一步改善。 随访半年余， 患者一般情况良好， 无明显心功能不全。 AMI并发CS原则上应在主动脉内气囊反搏术(IABP)支持下进行PTCA， 能增加手术安全性， 提高成功率， 术中如无IABP支持， 手术风险非常大， 本例即如此。 但是， 由于紧急PTCA或急诊冠状动脉旁路手术恢复心肌灌注， 是抢救患者， 改善预后的最积极措施。 否则患者的病情将进一步恶化而危及生命， 权衡得益， 并征得患者家属理解后， 我们冒较大风险， 为患者做了紧急PTCA， 获得了较好的远期预后。 总之， 本例结果提示， 在AMI并发CS及早诊断后， 在有一定血压支持下， 即使无IABP支持， 尽早采用急诊PTCA仍是主要积极有效的抢救方法。
, 百拇医药
参考文献
1 汪道文. 急性心肌梗塞心源性休克的现代治疗. 内科急危重症杂志， 1996, 2(4):180.
2 Bedotto JB, Kahn JK, Rutherford BD, et al. Failed direct coronary angioplasty for
acute myocardial infarction: in-hospital outcome and predictor of death. J Am
Coll Cardiol, 1993, 22:690.
3 Goldberg Rj, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial
, 百拇医药
infarction. Incidence and mortality from community-wide perspective 1975～1988.
New Engl J Med, 1991, 325:1117.
4 Col NF, Gurwitz JH, Aopert JS, et al. Frequency of inclusion of patients with
cardiogenic shock in trials of thrombolytic therapy. Am J Cardiol, 1994, 73:149.
5 O'neill WW, Erbel R, Laufer N, et al. Coronary angioplasty therapy of cardiogenic
, 百拇医药
shock complicating acute myocardial infarction. Circulation, 1985, 72(suppl Ⅲ):
Ⅲ-309.
6 Laney PL, Dell Italia LJ, Brooks SR, et al. Follow-up of exercise function in
patients presenting with cardiogenic shock and acute myocardial infarction. J Am
Coll Cardiol, 1993, 21:77A.
1998-10-06收稿 1998-12-24修回, 百拇医药
单位：湖北省十堰市太和医院 ， 十堰 442000
关键词：
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 急性心肌梗塞(AMI)并发心源性休克(CS)的药物治疗效果差， 病死率极高， 我院收治1例患者， 采用急诊经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)抢救成功， 报告如下。
患者男性，64岁。因突发持续性胸痛伴晕厥16 h入院。体检：血压120/80 mmHg，神志清，双肺底有细湿罗音，心界向左扩大，心律齐，HR 88 bpm，肝脾不大，双下肢水肿，心电图V1～V4导联呈QS型，ST段在V1～V5导联上呈弓背向上型抬高0.15～0.5 mV，心肌酶谱均升高，CK 1347 U/L，CK-MB 178 U/L，电解质、血糖、肾功能正常，诊断冠心病，广泛前壁AMI，Killip心功能Ⅱ级，入院后常规进行监护及治疗，于起病后36 h突然出现胸闷加重，呼吸困难，神志恍惚，伴有出汗，四肢厥冷，面色苍白，烦躁，反应迟钝，测血压70/50 mmHg，两肺满布湿罗音，HR 120 bpm，立即静滴5%碳酸氢钠125 ml，血压无变化，经使用多巴酚丁胺及多巴胺血压亦不能升至90/60 mmHg，心电图与入院时比较无变化，1 h尿量<20 ml，急诊冠状动脉造影见前降支近端完全闭塞，远段血管血流为TIMI 0级，立即做急诊PTCA，扩张后重复造影见扩张达支架效应(stent-like)，血管壁光滑，远段血流达TIMIⅢ级，心肌恢复再灌注后，患者面色很快转红润，烦躁缓解，神志清，血压升至94/60 mmHg，半小时后测血压110/78 mmHg，双肺湿罗音明显减少，PTCA后心电图在V1～V4导联仍呈QS型，V5导联呈Rs型，V1～V5导联抬高的ST段回落，伴T波倒置。3周后出院。随访半年余，患者健在，平时无心绞痛，可耐受日常活动。随访时心电图示V1～V4导联呈QS型，V5导联呈rs型，V1～V3导联ST段仍抬高0.2 mV，在V4～V5导联正常，V1～V5导联T波倒置，以V3～V4为深。
, http://www.100md.com
讨论 本例患者为广泛前壁心肌梗塞并发急性左心衰， 入院20 h后可能因血管有大部分闭塞变为完全性闭塞而致患者胸痛加重， 一般情况恶化， 末稍循环衰竭， 双肺满布湿罗音， 根据标准[1]， 诊断为AMI伴CS。 AMI并发CS是内科的急重症病例， 传统内科治疗， 包括使用主动脉内球囊反搏术(IABP)等治疗效果差， 病死率高达70%～80%以上[2～4]。 然而， O'neill等于1985年首次报道了PTCA抢救AMI并发CS 27例， 24例获得了再灌注， 总病死率降至30%[5]， Laney等报道AMI并发CS再灌注者病死率为14%， 而未获得再灌注者达100%[6]。 我们用急诊PTCA抢救AMI并发CS心肌很快得到充分的再灌注， 有效地挽救了濒死心肌， 恢复或稳定泵功能， 维持了血流动力学稳定， 再通后血压回升， 循环改善， 半小时后进一步改善。 随访半年余， 患者一般情况良好， 无明显心功能不全。 AMI并发CS原则上应在主动脉内气囊反搏术(IABP)支持下进行PTCA， 能增加手术安全性， 提高成功率， 术中如无IABP支持， 手术风险非常大， 本例即如此。 但是， 由于紧急PTCA或急诊冠状动脉旁路手术恢复心肌灌注， 是抢救患者， 改善预后的最积极措施。 否则患者的病情将进一步恶化而危及生命， 权衡得益， 并征得患者家属理解后， 我们冒较大风险， 为患者做了紧急PTCA， 获得了较好的远期预后。 总之， 本例结果提示， 在AMI并发CS及早诊断后， 在有一定血压支持下， 即使无IABP支持， 尽早采用急诊PTCA仍是主要积极有效的抢救方法。
, 百拇医药
参考文献
1 汪道文. 急性心肌梗塞心源性休克的现代治疗. 内科急危重症杂志， 1996, 2(4):180.
2 Bedotto JB, Kahn JK, Rutherford BD, et al. Failed direct coronary angioplasty for
acute myocardial infarction: in-hospital outcome and predictor of death. J Am
Coll Cardiol, 1993, 22:690.
3 Goldberg Rj, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial
, 百拇医药
infarction. Incidence and mortality from community-wide perspective 1975～1988.
New Engl J Med, 1991, 325:1117.
4 Col NF, Gurwitz JH, Aopert JS, et al. Frequency of inclusion of patients with
cardiogenic shock in trials of thrombolytic therapy. Am J Cardiol, 1994, 73:149.
5 O'neill WW, Erbel R, Laufer N, et al. Coronary angioplasty therapy of cardiogenic
, 百拇医药
shock complicating acute myocardial infarction. Circulation, 1985, 72(suppl Ⅲ):
Ⅲ-309.
6 Laney PL, Dell Italia LJ, Brooks SR, et al. Follow-up of exercise function in
patients presenting with cardiogenic shock and acute myocardial infarction. J Am
Coll Cardiol, 1993, 21:77A.
1998-10-06收稿 1998-12-24修回, 百拇医药