肺爆震伤的抢救
作者：袁 刚 米世簪 詹池斌
单位：同济医科大学附属同济医院， 武汉 430030
关键词：
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 肺爆震伤在和平环境中比较少见。 我院ICU今年2月同时收治4例因炸弹爆炸所致极危重肺爆震伤， 经抢救全部治愈， 报告如下。
临床资料
性别和年龄 男3例， 年龄分别为4岁， 40岁， 50岁； 女1例， 20岁。 从受伤到住院时间均为2 h。
症状和体征 入院时均有胸痛、 咳嗽、 咯血、 咯大量血性泡沫痰及呼吸困难， 并渐进性加重。 呼吸频率均大于30次/min， 有明显紫绀， 双肺散在湿罗音。 2例有单侧液气胸体征， 2例收缩压低于12 kPa(90 mmHg)。
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血气分析 入院时全部患者PaO2<8 kPa(60 mmHg)， 3例PaCO2<4.65 kPa(35 mmHg)， 1例PaCO2正常， 全部患者肺泡-动脉氧分压差(FiO21.0)PA-aO2>26.60 kPa(200 mmHg)。
胸片 4例胸片上均表现为不同程度的双侧肺部片状阴影， 1例右侧液气胸、 右第3～6肋骨骨折和皮下气肿， 1例左侧液气胸、 左锁骨及左第2～6肋骨骨折、 左胸皮下气肿。
合并伤 2例合并鼓膜穿孔， 1例合并脾破裂。
抢救措施及结果 全部患者入院后立即行锁骨下静脉穿刺置管， 使用多功能监测仪监测中心静脉压(CVP)、 血氧饱合度(SaO2)、 心电、 呼吸频率、 血压及体温。 行气管插管或气管切开， 充分吸取呼吸道分泌物和血液， 定容呼吸机辅助通气， 呼吸模式为同步间歇指令通气(SIMV)， 呼吸频率15～18次/min， 潮气量10 ml/kg， 使用呼气末正压通气(PEEP)， 压力为0.49～1.47 kPa(5～15 cmH2O)。 对于合并血气胸者使用低潮气量(8 ml/kg)、 低PEEP(0.49 kPa)。 根据SaO2调整呼吸机参数。 抗休克治疗， 估计失血量， 补充新鲜血， 根据CVP及尿量决定输液速度和输液量， 在保证血容量前提下使出入量轻度负平衡(500～1000 ml/d)。 早期短期使用皮质激素， 强的松成人40 mg/d， 儿童20 mg/d， 3 d后减量。 广谱抗生素预防感染。 2例合并血气胸者行胸腔闭式引流， 2例合并肋骨骨折者行弹力胸带外固定， 1例合并脾破裂行脾切除术， 鼓膜穿孔者清除外耳道血块及异物。 经抢救3例于30～36 h后撤离呼吸机， 1例入院24 h病情加重， 继续治疗7 d后脱机。 全部患者痊愈， 胸片上肺部阴影消失时间17～24 d。
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讨 论
剧烈爆炸可形成一种高速和高压的波， 即冲击波。 冲击波直接作用于人体所造成的损伤称为爆震伤。 在冲击波作用下人体内含气组织最易损伤(如肺、 鼓膜等)， 其次是含液器官和实质器官。 肺是冲击波作用的靶器官， 较其它器官损伤机会多， 程度重。 肺爆震伤主要病理改变为： 肺出血和肺水肿[1]。 根据肺爆震伤的特点， 治疗上我们体会除ARDS治疗常用方法外， 应注意以下几点：
及时清除呼吸道内血块， 保持呼吸道通畅 上呼吸道阻塞致严重缺氧或有窒息危险时应尽早行气管插管或气管切开。 有资料显示， 实验动物在受伤即刻或数分钟后即形成广泛而严重的肺出血[2]， 大量出血可导致凝血块堵塞气管可能迅速致死。 此4例患者均有严重的咯血和血性泡沫痰、 呼吸困难， 行气管切开或气管插管为最后抢救成功提供了保证。
注意肺部继发性损伤 本组部分患者肺水肿在伤后24 h内有加重趋势。 以往认为， 受伤6 h后病情很少加重。 最近有资料显示， 爆震伤除冲击波的原发性损伤外， 还存在继发性损伤， 且在伤后24～72 h最为严重， 原因可能为血小板、 中性白细胞聚积、 活性物质释放所致[3]。 提示我们治疗至少要持续3 d， 尤其在伤情较重的伤员； 同时应用皮质激素治疗可以减轻肺损伤。
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及时发现并处理合并伤 肺爆震伤常合并血胸、 血气胸、 肋骨骨折、 腹部空腔或实质脏器的破裂、 出血、 鼓膜穿孔等。 应仔细检查， 及时给予合理处理。
参考文献
1 巢振南， 房居敬， 主编. 现代临床急诊医学. 北京： 人民军医出版社， 1996, 518-520.
2 郑怀恩， 程天民， 林远， 等. 大鼠超压冲击伤和烧冲复合伤肺出血的量化研究. 第三军医
大学学报， 1993, 15(4):313.
3 朱国标， 王正国， 周 萍， 等. 大鼠冲击伤时肺超微结构的变化. 第三军医大学学报，1989, 11(1):14.
1998-07-03收稿 1998-10-09修回, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院， 武汉 430030
关键词：
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 肺爆震伤在和平环境中比较少见。 我院ICU今年2月同时收治4例因炸弹爆炸所致极危重肺爆震伤， 经抢救全部治愈， 报告如下。
临床资料
性别和年龄 男3例， 年龄分别为4岁， 40岁， 50岁； 女1例， 20岁。 从受伤到住院时间均为2 h。
症状和体征 入院时均有胸痛、 咳嗽、 咯血、 咯大量血性泡沫痰及呼吸困难， 并渐进性加重。 呼吸频率均大于30次/min， 有明显紫绀， 双肺散在湿罗音。 2例有单侧液气胸体征， 2例收缩压低于12 kPa(90 mmHg)。
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血气分析 入院时全部患者PaO2<8 kPa(60 mmHg)， 3例PaCO2<4.65 kPa(35 mmHg)， 1例PaCO2正常， 全部患者肺泡-动脉氧分压差(FiO21.0)PA-aO2>26.60 kPa(200 mmHg)。
胸片 4例胸片上均表现为不同程度的双侧肺部片状阴影， 1例右侧液气胸、 右第3～6肋骨骨折和皮下气肿， 1例左侧液气胸、 左锁骨及左第2～6肋骨骨折、 左胸皮下气肿。
合并伤 2例合并鼓膜穿孔， 1例合并脾破裂。
抢救措施及结果 全部患者入院后立即行锁骨下静脉穿刺置管， 使用多功能监测仪监测中心静脉压(CVP)、 血氧饱合度(SaO2)、 心电、 呼吸频率、 血压及体温。 行气管插管或气管切开， 充分吸取呼吸道分泌物和血液， 定容呼吸机辅助通气， 呼吸模式为同步间歇指令通气(SIMV)， 呼吸频率15～18次/min， 潮气量10 ml/kg， 使用呼气末正压通气(PEEP)， 压力为0.49～1.47 kPa(5～15 cmH2O)。 对于合并血气胸者使用低潮气量(8 ml/kg)、 低PEEP(0.49 kPa)。 根据SaO2调整呼吸机参数。 抗休克治疗， 估计失血量， 补充新鲜血， 根据CVP及尿量决定输液速度和输液量， 在保证血容量前提下使出入量轻度负平衡(500～1000 ml/d)。 早期短期使用皮质激素， 强的松成人40 mg/d， 儿童20 mg/d， 3 d后减量。 广谱抗生素预防感染。 2例合并血气胸者行胸腔闭式引流， 2例合并肋骨骨折者行弹力胸带外固定， 1例合并脾破裂行脾切除术， 鼓膜穿孔者清除外耳道血块及异物。 经抢救3例于30～36 h后撤离呼吸机， 1例入院24 h病情加重， 继续治疗7 d后脱机。 全部患者痊愈， 胸片上肺部阴影消失时间17～24 d。
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讨 论
剧烈爆炸可形成一种高速和高压的波， 即冲击波。 冲击波直接作用于人体所造成的损伤称为爆震伤。 在冲击波作用下人体内含气组织最易损伤(如肺、 鼓膜等)， 其次是含液器官和实质器官。 肺是冲击波作用的靶器官， 较其它器官损伤机会多， 程度重。 肺爆震伤主要病理改变为： 肺出血和肺水肿[1]。 根据肺爆震伤的特点， 治疗上我们体会除ARDS治疗常用方法外， 应注意以下几点：
及时清除呼吸道内血块， 保持呼吸道通畅 上呼吸道阻塞致严重缺氧或有窒息危险时应尽早行气管插管或气管切开。 有资料显示， 实验动物在受伤即刻或数分钟后即形成广泛而严重的肺出血[2]， 大量出血可导致凝血块堵塞气管可能迅速致死。 此4例患者均有严重的咯血和血性泡沫痰、 呼吸困难， 行气管切开或气管插管为最后抢救成功提供了保证。
注意肺部继发性损伤 本组部分患者肺水肿在伤后24 h内有加重趋势。 以往认为， 受伤6 h后病情很少加重。 最近有资料显示， 爆震伤除冲击波的原发性损伤外， 还存在继发性损伤， 且在伤后24～72 h最为严重， 原因可能为血小板、 中性白细胞聚积、 活性物质释放所致[3]。 提示我们治疗至少要持续3 d， 尤其在伤情较重的伤员； 同时应用皮质激素治疗可以减轻肺损伤。
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及时发现并处理合并伤 肺爆震伤常合并血胸、 血气胸、 肋骨骨折、 腹部空腔或实质脏器的破裂、 出血、 鼓膜穿孔等。 应仔细检查， 及时给予合理处理。
参考文献
1 巢振南， 房居敬， 主编. 现代临床急诊医学. 北京： 人民军医出版社， 1996, 518-520.
2 郑怀恩， 程天民， 林远， 等. 大鼠超压冲击伤和烧冲复合伤肺出血的量化研究. 第三军医
大学学报， 1993, 15(4):313.
3 朱国标， 王正国， 周 萍， 等. 大鼠冲击伤时肺超微结构的变化. 第三军医大学学报，1989, 11(1):14.
1998-07-03收稿 1998-10-09修回, 百拇医药