急性有机磷中毒中间综合征的机械通气治疗
作者：虞炳庆 史雷忠 刘保群
单位：江苏省溧阳市人民医院， 溧阳 213300
关键词：有机磷中毒；中间综合征；机械通气；阿托品
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 为探讨急性有机磷农药中毒中间综合征(IMS)机械通气治疗的方法及其疗效。 应用机械通气治疗21例IMS， 其中9例应用KTH-3型呼吸机， 采用容量控制模式， 12例应用Servo-900C型呼吸机， 采用容量控制或加压力支持， 在通气过程中监测经皮血氧饱和度、 血气分析、 心电图、 阿托品用量等并调整呼吸机参数， 结果21例中6例一次停机， 12例逐步停机， 3例死亡；增加阿托品用量者通气维持时间长， 减少阿托品用量者， 通气维持时间短；提示机械通气是IMS的有效治疗方法， 在应用过程中及时调整呼吸机参数， 减少阿托品用量， 防止并发症等十分重要。
, 百拇医药
急性有机磷农药中毒可引起一组以肌无力为突出表现的综合征， 因其发病时间在急性胆碱能危象和迟发神经病之间而被称之为中间综合征(Intermediate syndrome,IMS)。 阿托品、 胆碱酯酶复能剂对其无效， 文献报告死亡率高达60%， 已成为急性有机磷农药中毒的主要死亡原因。 我们在近7年中应用机械通气治疗21例IMS患者， 报告如下：
临床资料
一般资料 男8例， 女13例， 年龄16～58岁， 平均29岁。 全部患者均有明确的服毒史， 有瞳孔缩小、 皮肤湿冷、 两肺罗音、 肌肉颤动等表现。 其中14例中度以上昏迷、 呼吸减慢、 重度紫绀、 血压下降；4例意识模糊、 烦躁不安、 呼吸加快、 轻度紫绀； 3例神志清楚， 呼吸困难。 胆碱酯酶活力测定(纸片法)<10% 18例， <15% 3例。
13例患者急诊时立即洗胃，同时应用阿托品、解磷定；4例先气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，同时应用阿托品、解磷定等，1/2～1 h后呼吸改善再予洗胃；另4例先气管插管呼吸机辅助呼吸，同时应用阿托品等，缺氧改善后剖腹洗胃。21例最初12 h阿托品用量为3000 mg 1例；500～1 000 mg(平均680 mg)16例；200～400 mg(平均250 mg)4例。解磷定最初12 h用量为6 g者7例，3 g 9例，2 g 5例。
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经急救治疗， 18例神志不清患者中6例、 4例、 5例、 3例分别在6 h、 12 h、 24 h、 36 h后神志转清， 胆碱能危象症状消失， 有自主呼吸； 3例神志清楚的患者经急救2h后胆碱能危象症状消失。
IMS临床表现 21例患者在胆碱能危象症状消失后6～96 h(平均39±28.5 h)病情发生突变， 其中18例发生在胆碱能危象症状消失后24～48 h。 先兆症状为胸闷、 声音嘶哑、 抬头无力， 在先兆症状发生后5 min到2 h(平均30 min)患者出现以呼吸肌麻痹为突出表现的进行性呼吸困难等IMS临床表现。 先为胸式呼吸减弱， 腹式呼吸增强， 以后出现胸腹式呼吸都减弱， 四肢不同程度肌力减弱， 紫绀进行性加重， 心率加快， 很快出现意识障碍。
抢救方法 12例患者出现呼吸困难、紫绀时， 经皮血氧饱和度(SpO2)<80%， 20 min内由麻醉科医师实施气管插管呼吸机辅助呼吸， 6例在1 h， 3例在2 h内给予了机械通气。1994年前9例应用的是KTH-3型呼吸机， 呼吸模式均为容量控制式， 呼吸频率14～18次/min， 平均15次/min， 潮气量为450～700 ml， 平均540 ml， 吸呼比例为1∶2， 吸氧浓度(FiO2)35%～65%， 平均45%。1995年后12例患者应用的是Servo-900C型呼吸机， 根据患者年龄， 自主呼吸的有无和强弱， 有无肺水肿及用机后SpO2， PaO2改善情况等， 3例应用容量控制模式， 7例应用容量控制加压力支持(PSV)， 该10例辅助呼吸频率为14～16次/min， 平均15次/min， 潮气量450～600 ml， 平均520 ml， 4例吸呼比1∶1.5， 6例1∶2， FiO2在35%～60%， 平均40%， PSV 0.98～1.96 kPa， 平均1.37 kPa。另外2例应用同步间歇指令通气加PEEP， 指令通气次数分别为10， 12次/min， FiO2分别为35%， 40%， PEEP分别为0.78， 0.98 kPa。机械通气期间监测SpO2、心电图、血压、血气分析等。应用KTH-3型呼吸机的患者在机械通气后1 h内9例都能达到SpO2>95%， PaO2>11.33 kPa， 如上述指标能持续48 h， 同时结合患者颈部及四肢肌力正常开始试停机， 停机后密切观察患者呼吸情况及监测SpO2决定可否脱机。应用Servo-900C呼吸机患者在FiO2<40%， PaO2>9.3kPa， SpO2>95%及患者自主呼吸情况决定停机或改变呼吸模式。12例出现IMS给予机械通气后阿托品迅速减量或暂时停用， 在病程第4～5天均停用， 另外9例机械通气后阿托品用量较原来增加。
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结 果
应用KTH-3型呼吸机的患者中4例一次停机， 2例间断停机， 另外3例在机械通气过程中出现肺部感染而死亡。 9例机械通气维持时间52～178 h不等， 平均113.4 h。 应用Servo-900C呼吸机的12例患者中2例在机械通气持续24 h后一次停机， 2例在持续通气26 h和56 h停机， 停机后3 h患者感觉胸闷、 气憋， 但自主呼吸节律和频率均正常， FiO2在30%时SpO2一直在95%以上， 血气分析PaO2为10.0kPa和11.3 kPa， 患者要求接机， 又再次接机， 给予SIMV辅助呼吸4～5 h后停机， 其余8例机械通气持续2d后应用SIMV或加PSV， 指令通气次数从每次减少2次/min开始， 每次减少辅助通气次数后FiO2在30%～35%时SpO2保持在95%以上， PaO2在10.67 kPa以上， 持续4～6 h则再次减少指令通气次数， 在减少指令通气次数同时逐步降低PSV和PEEP， 当指令通气次数降至4次/min， 不再应用PEEP和PSV时SpO2和PaO2仍各能保持在95%和10.67 kPa以上。12例患者均顺利脱机， 机械通气持续时间从24～150 h不等， 平均76.6 h。应用KTH-3型呼吸机的9例中6例痊愈， 3例死亡， 死亡原因均为肺部感染导致循环衰竭。应用Servo-900C型呼吸机的12例中11例痊愈， 1例因院外呼吸心跳停止造成脑损害未恢复而自动出院。
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机械通气后阿托品减量或停用的12例患者机械通气维持时间平均77.2 h， 阿托品增量的9例通气维持时间平均112.8 h。死亡的3例阿托品用量分别为3600 mg， 1860 mg和1780 mg。
讨 论
急性有机机磷中毒中间综合征多发生在急性胆碱能危象症状明显缓解或消失后24～28 h， 过去曾把许多IMS误为“中毒反跳”或“阿托品过量”。 自Senanayake等[1]1987年首次报告急性有机磷中毒中间综合征以来， 国内报告病例逐年增多， 王立军报告[2]发生率为7.6%～13.8%， 有的作者报告高达42%， 我们曾报告[3]发生率为4%。 因IMS临床表现轻者仅有轻度抬头无力， 肢体力弱等； 重者呼吸肌麻痹， 病情发展快而凶险， 因此文献报告发病率悬殊较大可能与有呼吸肌麻痹的IMS易引起注意， 其他肌肉肌力减弱易被忽略有关。
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IMS发病机制目前尚不完全清楚， 一般认为神经肌接头处乙酰胆碱酯酶被抑制后， 蓄积在突触间隙的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体， 导致递质传递障碍[4,5]。 也有人认为[6]胆碱酯酶复能剂用量不足可导致IMS， 但临床资料并不支持。 也有作者提出IMS的肌无力与有机磷引起的肌肉坏死有关， 但尚有许多不同意见， 有待研究。
我们在临床实践中发现有机磷中毒患者用阿托品后有明显“阿托品化”表现者很少发生IMS， 而“阿托品化”表现不明显者阿托品用量都较大， IMS发生率高。 本组患者阿托品用量较大， 并发IMS后加用阿托品者通气维持时间较阿托品减量者长， 分别为112.8±43.2 h， 77.2±41.6 h， 死亡的3例阿托品用量更大， 我们认为阿托品对部分患者的中枢麻醉作用和神经肌接头处受体阻断作用在IMS的发病中有重要作用， 大剂量的阿托品是引起呼吸肌麻痹的重要原因， 其机制有待研究。
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我们抢救IMS的体会： ①中重度的急性有机磷农药中毒， 经急救胆碱能危象症状缓解或消失后要密切观察， 尽早发现IMS， 及时应用机械通气。 ②机械通气过程中要始终保持呼吸道通畅， 确保通气效果， 严格无菌操作， 防治院内肺炎。 ③机械通气过程中要连续监测SpO2、 PaO2、 血压和心电图等， 根据实际情况， 尽量争取早脱机。 ④使用机械通气后阿托品必须减量， 切不可盲目加量。 总之， 重症IMS发病隐袭、 发展迅速。 阿托品、 胆碱酯酶复能剂对IMS无效， 抢救成败的关键是迅速建立人工气道， 保持呼吸道通畅， 进行有效的机械通气， 加强呼吸道管理和防治肺部感染。
参考文献
1 Senanayake N,Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophorus insecticides. An
, http://www.100md.com intermediate syndrome. N Engl J Med, 1987, 316:761.
2 王立军. 急性有机磷中毒致中间综合症的特点及治疗. 中华内科杂志， 1997, 36(11):785.
3 虞炳庆、 刘保群、 黄明章. 有机磷中毒致中间综合症13例报告. 临床内科杂志， 1996,5:43.
4 De Bleecker J, Van den Neucker K, Colardyn F. Intermediate syndrome in
organophosphorus poisoning: a prospective study. Crit Care Med, 1993, 21:1706.
5 Besser r, Gutmann L, Dillmann U, et al. End-plate dysfunction in acute
organophosphate intoxication. Neurology, 1989, 39:561.
6 秦复康， 徐海滨， 陈玉萍， 等. 急性有机磷农药中毒中间综合症10例临床分析. 中华内科
杂志， 1997, 36(9):613.
1998-05-11收稿 1998-09-01修回, http://www.100md.com
单位：江苏省溧阳市人民医院， 溧阳 213300
关键词：有机磷中毒；中间综合征；机械通气；阿托品
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 为探讨急性有机磷农药中毒中间综合征(IMS)机械通气治疗的方法及其疗效。 应用机械通气治疗21例IMS， 其中9例应用KTH-3型呼吸机， 采用容量控制模式， 12例应用Servo-900C型呼吸机， 采用容量控制或加压力支持， 在通气过程中监测经皮血氧饱和度、 血气分析、 心电图、 阿托品用量等并调整呼吸机参数， 结果21例中6例一次停机， 12例逐步停机， 3例死亡；增加阿托品用量者通气维持时间长， 减少阿托品用量者， 通气维持时间短；提示机械通气是IMS的有效治疗方法， 在应用过程中及时调整呼吸机参数， 减少阿托品用量， 防止并发症等十分重要。
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急性有机磷农药中毒可引起一组以肌无力为突出表现的综合征， 因其发病时间在急性胆碱能危象和迟发神经病之间而被称之为中间综合征(Intermediate syndrome,IMS)。 阿托品、 胆碱酯酶复能剂对其无效， 文献报告死亡率高达60%， 已成为急性有机磷农药中毒的主要死亡原因。 我们在近7年中应用机械通气治疗21例IMS患者， 报告如下：
临床资料
一般资料 男8例， 女13例， 年龄16～58岁， 平均29岁。 全部患者均有明确的服毒史， 有瞳孔缩小、 皮肤湿冷、 两肺罗音、 肌肉颤动等表现。 其中14例中度以上昏迷、 呼吸减慢、 重度紫绀、 血压下降；4例意识模糊、 烦躁不安、 呼吸加快、 轻度紫绀； 3例神志清楚， 呼吸困难。 胆碱酯酶活力测定(纸片法)<10% 18例， <15% 3例。
13例患者急诊时立即洗胃，同时应用阿托品、解磷定；4例先气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，同时应用阿托品、解磷定等，1/2～1 h后呼吸改善再予洗胃；另4例先气管插管呼吸机辅助呼吸，同时应用阿托品等，缺氧改善后剖腹洗胃。21例最初12 h阿托品用量为3000 mg 1例；500～1 000 mg(平均680 mg)16例；200～400 mg(平均250 mg)4例。解磷定最初12 h用量为6 g者7例，3 g 9例，2 g 5例。
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经急救治疗， 18例神志不清患者中6例、 4例、 5例、 3例分别在6 h、 12 h、 24 h、 36 h后神志转清， 胆碱能危象症状消失， 有自主呼吸； 3例神志清楚的患者经急救2h后胆碱能危象症状消失。
IMS临床表现 21例患者在胆碱能危象症状消失后6～96 h(平均39±28.5 h)病情发生突变， 其中18例发生在胆碱能危象症状消失后24～48 h。 先兆症状为胸闷、 声音嘶哑、 抬头无力， 在先兆症状发生后5 min到2 h(平均30 min)患者出现以呼吸肌麻痹为突出表现的进行性呼吸困难等IMS临床表现。 先为胸式呼吸减弱， 腹式呼吸增强， 以后出现胸腹式呼吸都减弱， 四肢不同程度肌力减弱， 紫绀进行性加重， 心率加快， 很快出现意识障碍。
抢救方法 12例患者出现呼吸困难、紫绀时， 经皮血氧饱和度(SpO2)<80%， 20 min内由麻醉科医师实施气管插管呼吸机辅助呼吸， 6例在1 h， 3例在2 h内给予了机械通气。1994年前9例应用的是KTH-3型呼吸机， 呼吸模式均为容量控制式， 呼吸频率14～18次/min， 平均15次/min， 潮气量为450～700 ml， 平均540 ml， 吸呼比例为1∶2， 吸氧浓度(FiO2)35%～65%， 平均45%。1995年后12例患者应用的是Servo-900C型呼吸机， 根据患者年龄， 自主呼吸的有无和强弱， 有无肺水肿及用机后SpO2， PaO2改善情况等， 3例应用容量控制模式， 7例应用容量控制加压力支持(PSV)， 该10例辅助呼吸频率为14～16次/min， 平均15次/min， 潮气量450～600 ml， 平均520 ml， 4例吸呼比1∶1.5， 6例1∶2， FiO2在35%～60%， 平均40%， PSV 0.98～1.96 kPa， 平均1.37 kPa。另外2例应用同步间歇指令通气加PEEP， 指令通气次数分别为10， 12次/min， FiO2分别为35%， 40%， PEEP分别为0.78， 0.98 kPa。机械通气期间监测SpO2、心电图、血压、血气分析等。应用KTH-3型呼吸机的患者在机械通气后1 h内9例都能达到SpO2>95%， PaO2>11.33 kPa， 如上述指标能持续48 h， 同时结合患者颈部及四肢肌力正常开始试停机， 停机后密切观察患者呼吸情况及监测SpO2决定可否脱机。应用Servo-900C呼吸机患者在FiO2<40%， PaO2>9.3kPa， SpO2>95%及患者自主呼吸情况决定停机或改变呼吸模式。12例出现IMS给予机械通气后阿托品迅速减量或暂时停用， 在病程第4～5天均停用， 另外9例机械通气后阿托品用量较原来增加。
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结 果
应用KTH-3型呼吸机的患者中4例一次停机， 2例间断停机， 另外3例在机械通气过程中出现肺部感染而死亡。 9例机械通气维持时间52～178 h不等， 平均113.4 h。 应用Servo-900C呼吸机的12例患者中2例在机械通气持续24 h后一次停机， 2例在持续通气26 h和56 h停机， 停机后3 h患者感觉胸闷、 气憋， 但自主呼吸节律和频率均正常， FiO2在30%时SpO2一直在95%以上， 血气分析PaO2为10.0kPa和11.3 kPa， 患者要求接机， 又再次接机， 给予SIMV辅助呼吸4～5 h后停机， 其余8例机械通气持续2d后应用SIMV或加PSV， 指令通气次数从每次减少2次/min开始， 每次减少辅助通气次数后FiO2在30%～35%时SpO2保持在95%以上， PaO2在10.67 kPa以上， 持续4～6 h则再次减少指令通气次数， 在减少指令通气次数同时逐步降低PSV和PEEP， 当指令通气次数降至4次/min， 不再应用PEEP和PSV时SpO2和PaO2仍各能保持在95%和10.67 kPa以上。12例患者均顺利脱机， 机械通气持续时间从24～150 h不等， 平均76.6 h。应用KTH-3型呼吸机的9例中6例痊愈， 3例死亡， 死亡原因均为肺部感染导致循环衰竭。应用Servo-900C型呼吸机的12例中11例痊愈， 1例因院外呼吸心跳停止造成脑损害未恢复而自动出院。
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机械通气后阿托品减量或停用的12例患者机械通气维持时间平均77.2 h， 阿托品增量的9例通气维持时间平均112.8 h。死亡的3例阿托品用量分别为3600 mg， 1860 mg和1780 mg。
讨 论
急性有机机磷中毒中间综合征多发生在急性胆碱能危象症状明显缓解或消失后24～28 h， 过去曾把许多IMS误为“中毒反跳”或“阿托品过量”。 自Senanayake等[1]1987年首次报告急性有机磷中毒中间综合征以来， 国内报告病例逐年增多， 王立军报告[2]发生率为7.6%～13.8%， 有的作者报告高达42%， 我们曾报告[3]发生率为4%。 因IMS临床表现轻者仅有轻度抬头无力， 肢体力弱等； 重者呼吸肌麻痹， 病情发展快而凶险， 因此文献报告发病率悬殊较大可能与有呼吸肌麻痹的IMS易引起注意， 其他肌肉肌力减弱易被忽略有关。
, 百拇医药
IMS发病机制目前尚不完全清楚， 一般认为神经肌接头处乙酰胆碱酯酶被抑制后， 蓄积在突触间隙的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体， 导致递质传递障碍[4,5]。 也有人认为[6]胆碱酯酶复能剂用量不足可导致IMS， 但临床资料并不支持。 也有作者提出IMS的肌无力与有机磷引起的肌肉坏死有关， 但尚有许多不同意见， 有待研究。
我们在临床实践中发现有机磷中毒患者用阿托品后有明显“阿托品化”表现者很少发生IMS， 而“阿托品化”表现不明显者阿托品用量都较大， IMS发生率高。 本组患者阿托品用量较大， 并发IMS后加用阿托品者通气维持时间较阿托品减量者长， 分别为112.8±43.2 h， 77.2±41.6 h， 死亡的3例阿托品用量更大， 我们认为阿托品对部分患者的中枢麻醉作用和神经肌接头处受体阻断作用在IMS的发病中有重要作用， 大剂量的阿托品是引起呼吸肌麻痹的重要原因， 其机制有待研究。
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我们抢救IMS的体会： ①中重度的急性有机磷农药中毒， 经急救胆碱能危象症状缓解或消失后要密切观察， 尽早发现IMS， 及时应用机械通气。 ②机械通气过程中要始终保持呼吸道通畅， 确保通气效果， 严格无菌操作， 防治院内肺炎。 ③机械通气过程中要连续监测SpO2、 PaO2、 血压和心电图等， 根据实际情况， 尽量争取早脱机。 ④使用机械通气后阿托品必须减量， 切不可盲目加量。 总之， 重症IMS发病隐袭、 发展迅速。 阿托品、 胆碱酯酶复能剂对IMS无效， 抢救成败的关键是迅速建立人工气道， 保持呼吸道通畅， 进行有效的机械通气， 加强呼吸道管理和防治肺部感染。
参考文献
1 Senanayake N,Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophorus insecticides. An
, http://www.100md.com intermediate syndrome. N Engl J Med, 1987, 316:761.
2 王立军. 急性有机磷中毒致中间综合症的特点及治疗. 中华内科杂志， 1997, 36(11):785.
3 虞炳庆、 刘保群、 黄明章. 有机磷中毒致中间综合症13例报告. 临床内科杂志， 1996,5:43.
4 De Bleecker J, Van den Neucker K, Colardyn F. Intermediate syndrome in
organophosphorus poisoning: a prospective study. Crit Care Med, 1993, 21:1706.
5 Besser r, Gutmann L, Dillmann U, et al. End-plate dysfunction in acute
organophosphate intoxication. Neurology, 1989, 39:561.
6 秦复康， 徐海滨， 陈玉萍， 等. 急性有机磷农药中毒中间综合症10例临床分析. 中华内科
杂志， 1997, 36(9):613.
1998-05-11收稿 1998-09-01修回, http://www.100md.com