多发性硬化的视力、视野改变与视觉诱发电位的临床分析
作者：吴兴萍 郭露萍 黄 娟 陈振谦
单位：吴兴萍 郭露萍 黄 娟 陈振谦 广州医学院第二附属医院眼科，广州510260
关键词：多发性硬化；视力；视野；视觉诱发电位
多发性硬化的视力 提要 目的 通过分析73例临床确诊多发性硬化(multiple sc lerosis,MS)患者的视力、视野、视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)改变，以找出MS侵犯视路的特点。方法 视力减退者常规行视力、视野检查，全部患者均行VEP检查。结果 本组患者中视力减退率为39.7%，视野缺损呈复杂多变，MS伴脊髓病变者有84.2%VEP异常，显著高于无脊髓病变的MS患者。结论 MS易侵犯视路，建议对视功能障碍者，尤其是复发性视力障碍，且视野缺损呈复杂多变者，在全面观察的基础上应注意是否有脊髓病变，以警惕MS的存在，同时行VEP检查，不仅可以发现MS亚临床病灶，动态随访观察，还可以客观评价疗效与预后。
, http://www.100md.com
中图分类号 R771.3
Clinical Analysis of Changes of Vision, Visual Field and VEP in Multiple Sclerosis
Wu Xinping, Guo Luping,Huang Juan,et al
(Department of Ophthalmology. TheSecond Affiliated Hospital,Guangzhou Medical College, Cuangzhou 510260)
Objective: In order to findout the characteristic of visual pathway damage in multiple sclerosis (MS), the changes of vision, visual field and visual evoked potentils (VEP) in 73 confirmed MS patients were analysed. Methods: The vision and visual field were examined in patients with visual impairment, and VEP in all of the patients. Results: The rate of visual impairment was 39.7% and the visual fiel defects were in different size and shape. The abnormal rate of VEP in MS with myelitis was up to 84.2%, which was significantly higher than that without myelitis. Conclusion: Visual pathway is easily damaged in MS. It is suggested that for the patients with visual function disorders, especially those with recurrent visual impairment and various visual field defects, a close observation including examination of myelitis should be made for the possible existence of MS. VEP seems helpful for not only the finding of subclinical lesion but also the indication of treatment effects and prognosis.
, 百拇医药
Key words Multiple sclerosis;Vision; Visual field;Visual evoked potential
多发性硬化是中枢神经系统的脱髓鞘病变，以中枢神经系统白质中有多数散在的脱髓病灶为特征[1]，视力减退、视野缺损为本病重要临床眼科表现之一。本文通过分析73例临床MS患者的视功能障碍与VEP改变，以找出本病侵犯视路的特点。
1 对象与方法
1.1 对象
收集我院神经内科确诊为MS的患者73例，其中无视力减退者44例，男13例，女31例，年龄13～61岁，平均36.4岁；有视力减退者29例，男10例，女19例，年龄8～52岁，平均35.9岁，病程6个月～14年，平均2.3年。全部患者均作过CT或/和MR及VEP检查，符合多发性硬化的临床诊断标准[2～5]。
, 百拇医药
1.2 方法
视力减退者常规行视力、视野检查，全部患者均行VEP检查，用Goldmann视野计检查中心及周边视野，采用丹迪Keypoit型肌电图视觉诱发仪，进行有关的VEP检查，比较我院电生理室正常P100波峰潜伏期上限
±3s=109.2ms，凡主波P100出现下列之一提示为异常标准：主波缺失，单眼或双眼P100潜伏期延长(大于110ms)，双眼间潜伏期差值增大(大于6ms，延长侧为异常)。
2 结果
2.1 视力减退：本组患者视力减退率39.7%(29/73)，有明确视力减退者29 例(46只眼)中，视力无光感或光感不确者8眼，光感～眼前指数者12眼，0.02～0.05者5眼，0.06～0.1者12眼，0.1～0.4者3眼，0.5～0.9者6眼；其中20例(33只眼)表现为急性或亚急性起病，数日至1月内视力下降至0.1以下，另9例为视神经萎缩。
, 百拇医药
2.2 视野缺损：本组患者视力减退者中视野缺损率为48.3%(14/29)；这14 例(21眼)视野呈不同型样，其中暗中心暗点并周边缺损2眼，中心暗点3眼，残留透亮区1眼，不规则缺损8眼，视力下降至不能注视7眼。
2.3 VEP改变：本组患者VEP异常率67.1%(49/73)，视野缺损者14例及视力 减退者29例均有VEP异常，无视力减退者亦有45.5%(20/44)VEP异常。本组病人VEP异常主要 P100潜伏期延长，有时伴波幅下降，表现为P100潜伏期延长者单、双眼各有23例和15例，其中伴有波幅下降者分别为11例和8例，P100缺失8例，双眼间潜伏期差值增大3例。
2.4 VEP异常阳性率与MS有否伴脊髓病变的关系 本组患者临床症状有脊髓病变38例中，84.2%(32/38)VEP异常；另35例无脊髓病变 者，48.6%(17/35)VEP异常。经统计学处理，X2=10.49,P<0.01，两者VEP阳性率差异有高度显著性意义。
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3 讨论
多发性硬化早期临床表现差异较大，有半数以上首发症状在眼部[6]，视功能障碍常起因于球后视神经炎，表现为视力减退与视野缺损。视力减退轻重不一[5]，视野缺损常见中心暗点，有的可伴周边缺损，有的为残留鼻侧或颞侧岛区。本组MS患者视力减退率39.7%，在29例视力减退者中，视野缺损率为48.3%，视力下降以球后视神经炎居多，且下降幅度明显，显示MS患者视神经有脱髓鞘病损存在，但仅1例视神经在MR图像上找到病灶，可能与该例病变较大有关。本组患者的视野缺损呈多样性，可能是由于视神经部分性受损，病变侵犯视神经较长一段或横断视神经某一段而产生不同类型的视野改变。值得一提的是，有1例患者先后4次入院，随着病情的缓解、复发，视力及视野缺损时而消失、时而出现，呈多变性，视野缺损的大小和形态随视神经受累的轻重不同而呈不同型样。因此，对临床上病因不明，急性或亚急性视力障碍及视野缺损呈多种多样，具有不稳定性和多变性者，尤其是病程有反复发作时，应高度警惕MS的可能，以 尽早确诊。
, 百拇医药
VEP是对视神经病损的一种安全敏感的检测方法，其作用在于肯定临床不确切的病灶和发现亚临床病灶，以及监测视功能恢复情况，提供有力的客观依据。VEP异常而不伴视神经临床症状体征，可认为是相应部位的临床下病灶[7]，本组患者VEP异常率67.1%，异常表现最突出的特征为P100潜伏期延长，这是因为视觉诱发电位的潜伏期与视神经纤维传导速度的快慢有关[8]。而MS使视神经病损直接影响视觉径路的传导，使视神经传导减慢所致。有视力减退及视野缺损者VEP均异常，显示VEP异常程度与临床基本一致。同时无视力减退者，VEP异常亦达45.5%，因此，对怀疑MS者，即使无视力障碍，也有必要行VEP检查以发现视神经通路的潜在性和亚临床病灶，提高MS确诊诊断率。有意义的是本组有2例患者随视力减退和视野缺损的出现，VEP异常表现为双侧P100潜伏期延长，随着病情好转，视力、视野复正常，一个月后复查VEP，1例VEP双侧正常；另1例仍为异常，虽然P100潜伏期仍延长但较前有所改善。所以动态随访观察VEP有助于判断MS的疗效与预后 。
, 百拇医药
本组资料还显示临床症状有脊髓病变者，VEP异常率为84.2%，显著高于无脊髓病变者(P <0.01),可能与MS的亚型视神经脊髓炎在国内较为常见有关[5]。因此，眼科医生应熟悉MS的临床表现，初诊时发现急性或亚急性视神经受损的患者，包括无视力减退的VEP异常者应详细询问病史及体格检查排除脊髓病变，必要时行MR等影像学检查和相关科会诊，以免MS漏诊，延误诊疗时机。
总之，MS病变易侵犯视路，建议对视功能障碍者，尤其是复发性视力障碍而视野缺损呈复杂多变者，在全面观察的基础上应注意有否脊髓病变以警惕MS的存在，同时行VEP检查不仅可发现MS患者的亚临床症状，动态随访观察，还可以客观评价疗效和预后。
参考文献
1 Karussis DM,Meiner Z,Lehmann D,et al.Treatment of secondary progressive multiple sclerosis with the immunomodulator linomide:A double-blind,placebo-controlled pilot study with monthly magnetic resonance imaging evaluation.Neurology ,1996;47:341
, http://www.100md.com
2 Poser CM,Paty DW,Scheinbery L,etal.New diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines for research protocols,Ann Neurol,1983；13:227～231
3 赵葆洵，刘秀琴，郭玉璞等.我国多发性硬化的临床特点.中华神经精神科杂志，1979；12(3)：169
4 赵馥，刘子君.多发性硬化.中华神经精神杂志，1979；12(3)：179
5 史玉泉.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，1997：858～866
6 李玉珍.多发性硬化的眼部改变.中华眼科杂志，1989；25(4)：209
7 陈敏生.疾病诊断治疗常规.第一版.广东：广东高等教育出版社，1998：233
8 张明岛，陈光时.脑诱发电位学.第二版.上海：上海科技出版社，1996：150～ 152
(收稿：1998-12-27), 百拇医药
单位：吴兴萍 郭露萍 黄 娟 陈振谦 广州医学院第二附属医院眼科，广州510260
关键词：多发性硬化；视力；视野；视觉诱发电位
多发性硬化的视力 提要 目的 通过分析73例临床确诊多发性硬化(multiple sc lerosis,MS)患者的视力、视野、视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)改变，以找出MS侵犯视路的特点。方法 视力减退者常规行视力、视野检查，全部患者均行VEP检查。结果 本组患者中视力减退率为39.7%，视野缺损呈复杂多变，MS伴脊髓病变者有84.2%VEP异常，显著高于无脊髓病变的MS患者。结论 MS易侵犯视路，建议对视功能障碍者，尤其是复发性视力障碍，且视野缺损呈复杂多变者，在全面观察的基础上应注意是否有脊髓病变，以警惕MS的存在，同时行VEP检查，不仅可以发现MS亚临床病灶，动态随访观察，还可以客观评价疗效与预后。
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中图分类号 R771.3
Clinical Analysis of Changes of Vision, Visual Field and VEP in Multiple Sclerosis
Wu Xinping, Guo Luping,Huang Juan,et al
(Department of Ophthalmology. TheSecond Affiliated Hospital,Guangzhou Medical College, Cuangzhou 510260)
Objective: In order to findout the characteristic of visual pathway damage in multiple sclerosis (MS), the changes of vision, visual field and visual evoked potentils (VEP) in 73 confirmed MS patients were analysed. Methods: The vision and visual field were examined in patients with visual impairment, and VEP in all of the patients. Results: The rate of visual impairment was 39.7% and the visual fiel defects were in different size and shape. The abnormal rate of VEP in MS with myelitis was up to 84.2%, which was significantly higher than that without myelitis. Conclusion: Visual pathway is easily damaged in MS. It is suggested that for the patients with visual function disorders, especially those with recurrent visual impairment and various visual field defects, a close observation including examination of myelitis should be made for the possible existence of MS. VEP seems helpful for not only the finding of subclinical lesion but also the indication of treatment effects and prognosis.
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Key words Multiple sclerosis;Vision; Visual field;Visual evoked potential
多发性硬化是中枢神经系统的脱髓鞘病变，以中枢神经系统白质中有多数散在的脱髓病灶为特征[1]，视力减退、视野缺损为本病重要临床眼科表现之一。本文通过分析73例临床MS患者的视功能障碍与VEP改变，以找出本病侵犯视路的特点。
1 对象与方法
1.1 对象
收集我院神经内科确诊为MS的患者73例，其中无视力减退者44例，男13例，女31例，年龄13～61岁，平均36.4岁；有视力减退者29例，男10例，女19例，年龄8～52岁，平均35.9岁，病程6个月～14年，平均2.3年。全部患者均作过CT或/和MR及VEP检查，符合多发性硬化的临床诊断标准[2～5]。
, 百拇医药
1.2 方法
视力减退者常规行视力、视野检查，全部患者均行VEP检查，用Goldmann视野计检查中心及周边视野，采用丹迪Keypoit型肌电图视觉诱发仪，进行有关的VEP检查，比较我院电生理室正常P100波峰潜伏期上限
±3s=109.2ms，凡主波P100出现下列之一提示为异常标准：主波缺失，单眼或双眼P100潜伏期延长(大于110ms)，双眼间潜伏期差值增大(大于6ms，延长侧为异常)。2 结果
2.1 视力减退：本组患者视力减退率39.7%(29/73)，有明确视力减退者29 例(46只眼)中，视力无光感或光感不确者8眼，光感～眼前指数者12眼，0.02～0.05者5眼，0.06～0.1者12眼，0.1～0.4者3眼，0.5～0.9者6眼；其中20例(33只眼)表现为急性或亚急性起病，数日至1月内视力下降至0.1以下，另9例为视神经萎缩。
, 百拇医药
2.2 视野缺损：本组患者视力减退者中视野缺损率为48.3%(14/29)；这14 例(21眼)视野呈不同型样，其中暗中心暗点并周边缺损2眼，中心暗点3眼，残留透亮区1眼，不规则缺损8眼，视力下降至不能注视7眼。
2.3 VEP改变：本组患者VEP异常率67.1%(49/73)，视野缺损者14例及视力 减退者29例均有VEP异常，无视力减退者亦有45.5%(20/44)VEP异常。本组病人VEP异常主要 P100潜伏期延长，有时伴波幅下降，表现为P100潜伏期延长者单、双眼各有23例和15例，其中伴有波幅下降者分别为11例和8例，P100缺失8例，双眼间潜伏期差值增大3例。
2.4 VEP异常阳性率与MS有否伴脊髓病变的关系 本组患者临床症状有脊髓病变38例中，84.2%(32/38)VEP异常；另35例无脊髓病变 者，48.6%(17/35)VEP异常。经统计学处理，X2=10.49,P<0.01，两者VEP阳性率差异有高度显著性意义。
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3 讨论
多发性硬化早期临床表现差异较大，有半数以上首发症状在眼部[6]，视功能障碍常起因于球后视神经炎，表现为视力减退与视野缺损。视力减退轻重不一[5]，视野缺损常见中心暗点，有的可伴周边缺损，有的为残留鼻侧或颞侧岛区。本组MS患者视力减退率39.7%，在29例视力减退者中，视野缺损率为48.3%，视力下降以球后视神经炎居多，且下降幅度明显，显示MS患者视神经有脱髓鞘病损存在，但仅1例视神经在MR图像上找到病灶，可能与该例病变较大有关。本组患者的视野缺损呈多样性，可能是由于视神经部分性受损，病变侵犯视神经较长一段或横断视神经某一段而产生不同类型的视野改变。值得一提的是，有1例患者先后4次入院，随着病情的缓解、复发，视力及视野缺损时而消失、时而出现，呈多变性，视野缺损的大小和形态随视神经受累的轻重不同而呈不同型样。因此，对临床上病因不明，急性或亚急性视力障碍及视野缺损呈多种多样，具有不稳定性和多变性者，尤其是病程有反复发作时，应高度警惕MS的可能，以 尽早确诊。
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VEP是对视神经病损的一种安全敏感的检测方法，其作用在于肯定临床不确切的病灶和发现亚临床病灶，以及监测视功能恢复情况，提供有力的客观依据。VEP异常而不伴视神经临床症状体征，可认为是相应部位的临床下病灶[7]，本组患者VEP异常率67.1%，异常表现最突出的特征为P100潜伏期延长，这是因为视觉诱发电位的潜伏期与视神经纤维传导速度的快慢有关[8]。而MS使视神经病损直接影响视觉径路的传导，使视神经传导减慢所致。有视力减退及视野缺损者VEP均异常，显示VEP异常程度与临床基本一致。同时无视力减退者，VEP异常亦达45.5%，因此，对怀疑MS者，即使无视力障碍，也有必要行VEP检查以发现视神经通路的潜在性和亚临床病灶，提高MS确诊诊断率。有意义的是本组有2例患者随视力减退和视野缺损的出现，VEP异常表现为双侧P100潜伏期延长，随着病情好转，视力、视野复正常，一个月后复查VEP，1例VEP双侧正常；另1例仍为异常，虽然P100潜伏期仍延长但较前有所改善。所以动态随访观察VEP有助于判断MS的疗效与预后 。
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本组资料还显示临床症状有脊髓病变者，VEP异常率为84.2%，显著高于无脊髓病变者(P <0.01),可能与MS的亚型视神经脊髓炎在国内较为常见有关[5]。因此，眼科医生应熟悉MS的临床表现，初诊时发现急性或亚急性视神经受损的患者，包括无视力减退的VEP异常者应详细询问病史及体格检查排除脊髓病变，必要时行MR等影像学检查和相关科会诊，以免MS漏诊，延误诊疗时机。
总之，MS病变易侵犯视路，建议对视功能障碍者，尤其是复发性视力障碍而视野缺损呈复杂多变者，在全面观察的基础上应注意有否脊髓病变以警惕MS的存在，同时行VEP检查不仅可发现MS患者的亚临床症状，动态随访观察，还可以客观评价疗效和预后。
参考文献
1 Karussis DM,Meiner Z,Lehmann D,et al.Treatment of secondary progressive multiple sclerosis with the immunomodulator linomide:A double-blind,placebo-controlled pilot study with monthly magnetic resonance imaging evaluation.Neurology ,1996;47:341
, http://www.100md.com
2 Poser CM,Paty DW,Scheinbery L,etal.New diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines for research protocols,Ann Neurol,1983；13:227～231
3 赵葆洵，刘秀琴，郭玉璞等.我国多发性硬化的临床特点.中华神经精神科杂志，1979；12(3)：169
4 赵馥，刘子君.多发性硬化.中华神经精神杂志，1979；12(3)：179
5 史玉泉.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，1997：858～866
6 李玉珍.多发性硬化的眼部改变.中华眼科杂志，1989；25(4)：209
7 陈敏生.疾病诊断治疗常规.第一版.广东：广东高等教育出版社，1998：233
8 张明岛，陈光时.脑诱发电位学.第二版.上海：上海科技出版社，1996：150～ 152
(收稿：1998-12-27), 百拇医药