30起护理差错的分析
作者：杨红叶
单位：广西区人民医院护理部 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990169
为提高护理质量，减少护理差错，确保病人的安全，现对我院1993～1997年发生的30起护理差错进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：根据各临床科室的差错月报表，参照本院“医疗缺陷判断标准(试行)”，我院1993～1997年共发生护理差错30起，其中严重差错5起，一般差错25起。由于责任心不强、“张冠李戴”9起，不认真执行查对原则13起；业务素质低、理论水平差、专业操作技能差5起；带教不严3起。
, 百拇医药 1.2 30起护理差错发生人员职称结构见表1。
表1 30起护理差错发生人员职称结构 性 质
合同工
实习生
护士
护师
主管
副高
合计
一般差错
1
1
10
, 百拇医药
9
3
1
25
严重差错
0
2
2
1
0
0
5
合计(%)
1(3.3)
, 百拇医药
3(10)
12(40)
10(33.4)
3(10)
1(3.3)
30(100)
1.3 30起护理差错发生科室分布见表2。表2 30起护理差错发生科室分布 性 质
儿科
内科
外科
眼科
急诊室
, 百拇医药
手术室
妇产科
输液室
合计
一般差错
1
4
8
1
2
1
1
7
25
, http://www.100md.com
严重差错
0
1
1
0
0
0
1
2
5
合计(%)
1(3.3)
5(16.7)
9(30)
, http://www.100md.com
1(3.3)
2(6.7)
1(3.3)
2(6.7)
9(30)
30(100)
2 分 析
2.1 由于责任心不强，有章不循而输错液、打错针、发错药引起的差错9起，占30%；不认真执行查对原则而多输液、多打针、多服药；少输液、少打针、少服药、漏服药引起的差错13起，占43.3%；两项合计22起，占差错总数的比重最大，为73.3%。可见医嘱查对制度是多么流于形式，这其中的教训是深刻的。因此，制度常规要常抓不懈。
2.2 业务素质差、基础和专科知识薄弱，是造成差错的又一大因素，本组共5起，占16.7%。其中4起是由于看不懂英文药名，又疏于深究，将氟哌酸看成灭滴灵。另外一起是由于护士专科技术操作水平低，造成产妇会阴撕裂伤。这5起差错均对病人的治疗造成了不同程度的影响。
, 百拇医药
2.3 带教管理不严是发生差错的又一隐患，尤其是在实习后期。本组3例实习生发生的差错，均在实习后期。1例是带教老师外出，学生为病人独立操作，2例是带教老师口头交待学生，既放手又放眼而致学生出错。由此可见，规范带教管理，明确带教职责刻不容缓。
2.4 护士发生差错的次数最多，共12次，占40%，其中高年资护理员出身的护士发生差错5起，占护士中差错发生率的41.7%。
2.5 30起差错中，输液室发生9起，占30%；成为发生差错的“高危科室”[1]。其中，不认真查对是主要原因；工作量大，人员不足，长期超负荷作业是一个原因；工作环境差(地下室)也是一个不容忽视的原因。1993～1994年共发生差错6起，1995年以来，逐步为输液室增加了护士；改善了工作环境；狠抓了制度的落实。1995～1997年3年发生差错4起，较前2年明显降低。3 防范措施
3.1 在医院目标管理和标准化管理中建立健全质量管理组织，强化质量教育。随着医院目标管理的进一步深化，护理部建立了三级质控网：一级质控，由各科室质控员组成，强调护理人员互控，及时发现护理工作中的缺点和漏洞，消灭差错隐患，达到防微杜渐的目的。二级质控，由各科室护士长组成，强调护士长统筹安排，以及对“高危人群”的重点监测，把好科室各项工作质量关。对科室发生的差错进行分析、讨论初步定性，并提出预防和改进措施，同时与劳务费挂钩。三级质控由科护士长及护理部组成，重点对各科室的基础质量、终末质量进行综合考评，尤其要抓“高危科室”的薄弱环节，抓规章制度的落实。对二级质控上报的护理差错进一步分析、核实、讨论、定性，在全院护士长例会上通报反馈，达到教育广大护士的作用。通过质量管理网络组织的正常运作，增加了科室质量管理的力度及对护理质量缺陷的控制能力，形成了全员质量意识。
, 百拇医药
3.2 完善各项规章制度和操作规程。护理部根据三级综合医院评审细则，重新修改、完善了各项护理工作制度和各级护理人员职责、护理技术操作规程。使护理人员有章可循，有章必循。对发生差错者除批评教育、通报全院外，还与科室及个人劳务费挂钩，对发现者予以通报表扬及奖励，通过奖惩分明的激励机制，促使护理人员自觉遵守各项规章制度和操作规程。
3.3 提高护理人员的整体素质
3.3.1 提高护理人员的思想素质，增强责任心和同情心。人们常说，护理工作在很大程度上干的是良心活[2]。因为很多时候的很多操作是护士在没有任何监督的情况下独自完成的。因此，护士良好的思想素质、高度的责任心和同情心就显得格外重要。护理部除了对新护士上岗前进行爱岗敬业的思想素质教育、规章制度的学习和技术操作的规范训练外，还定期组织全院护士进行职业道德教育，特别强调“高危科室”和“高危人群”参加[3]，旨在树立高尚的医德医风，真正成为全心全意为病人服务的白衣天使。
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3.3.2 提高护理人员的业务素质。为鼓励护理人员积极参加在职学习，医院明确规定：凡护理人员参加护理大专自学考试，成绩合格，获得毕业证后，护士长学费给予100%报销，护士给予50%报销。对不同层次的护理人员采取多种形式的教育学习提高方式。对初级护理人员，尤其是对“高危人群”，以强化“三基”知识为重点，定期组织她们进行“三基”理论和操作考试，成绩在全院护士长会议上通报并记入个人技术档案。对中级护理人员以强化专科理论和操作技能为重点，不定期的抽考专科护理常规和操作技能，以提高专业技术水平。对高级护理人员，则以严把质量关为重点，定期组织本科室护理人员进行护理查房、专题讲座，并注意在学习中结合某些质量缺陷讲解防范措施，在全院上下形成浓厚的学习风气。
3.4 加强实习护生的临床带教和管理工作
在实习后期，学生经过一段时间的实习后，基本上能独立完成护理工作，带教老师放手让学生去做，学生、老师思想麻痹而引发差错。针对这一情况，我们定期组织实习生召开座谈会，反复强调三查七对及各项护理工作制度、操作规程，严格管理、严格要求，对实习生始终做到放手不放眼，在实习中期，为实习生进行护理缺陷防范的专题讲座。一旦实习生发生差错，全部责任由带教老师承担。
, 百拇医药
护理质量是护理工作的生命，提高护理质量的关键之一在于有效地控制护理差错的发生。如何最大限度地减少护理差错，确实值得护理管理者深入探讨。
参考文献
1 夏凤珍.175例护理差错分析.实用护理杂志，1994，10(1)：36
2 张午声.69起护理缺陷剖析及管理.实用护理杂志，1997，13(8)：400
3 朱禧庆，汪 淼.98起护理缺点和差错的剖析，中国医院管理，1996，16(2)：43
广西医科大学学报 1999 Feb;16(1)
收稿日期：1998-08-12, 百拇医药
单位：广西区人民医院护理部 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报990169
为提高护理质量，减少护理差错，确保病人的安全，现对我院1993～1997年发生的30起护理差错进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：根据各临床科室的差错月报表，参照本院“医疗缺陷判断标准(试行)”，我院1993～1997年共发生护理差错30起，其中严重差错5起，一般差错25起。由于责任心不强、“张冠李戴”9起，不认真执行查对原则13起；业务素质低、理论水平差、专业操作技能差5起；带教不严3起。
, 百拇医药 1.2 30起护理差错发生人员职称结构见表1。
表1 30起护理差错发生人员职称结构 性 质
合同工
实习生
护士
护师
主管
副高
合计
一般差错
1
1
10
, 百拇医药
9
3
1
25
严重差错
0
2
2
1
0
0
5
合计(%)
1(3.3)
, 百拇医药
3(10)
12(40)
10(33.4)
3(10)
1(3.3)
30(100)
1.3 30起护理差错发生科室分布见表2。表2 30起护理差错发生科室分布 性 质
儿科
内科
外科
眼科
急诊室
, 百拇医药
手术室
妇产科
输液室
合计
一般差错
1
4
8
1
2
1
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严重差错
0
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2
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合计(%)
1(3.3)
5(16.7)
9(30)
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1(3.3)
2(6.7)
1(3.3)
2(6.7)
9(30)
30(100)
2 分 析
2.1 由于责任心不强，有章不循而输错液、打错针、发错药引起的差错9起，占30%；不认真执行查对原则而多输液、多打针、多服药；少输液、少打针、少服药、漏服药引起的差错13起，占43.3%；两项合计22起，占差错总数的比重最大，为73.3%。可见医嘱查对制度是多么流于形式，这其中的教训是深刻的。因此，制度常规要常抓不懈。
2.2 业务素质差、基础和专科知识薄弱，是造成差错的又一大因素，本组共5起，占16.7%。其中4起是由于看不懂英文药名，又疏于深究，将氟哌酸看成灭滴灵。另外一起是由于护士专科技术操作水平低，造成产妇会阴撕裂伤。这5起差错均对病人的治疗造成了不同程度的影响。
, 百拇医药
2.3 带教管理不严是发生差错的又一隐患，尤其是在实习后期。本组3例实习生发生的差错，均在实习后期。1例是带教老师外出，学生为病人独立操作，2例是带教老师口头交待学生，既放手又放眼而致学生出错。由此可见，规范带教管理，明确带教职责刻不容缓。
2.4 护士发生差错的次数最多，共12次，占40%，其中高年资护理员出身的护士发生差错5起，占护士中差错发生率的41.7%。
2.5 30起差错中，输液室发生9起，占30%；成为发生差错的“高危科室”[1]。其中，不认真查对是主要原因；工作量大，人员不足，长期超负荷作业是一个原因；工作环境差(地下室)也是一个不容忽视的原因。1993～1994年共发生差错6起，1995年以来，逐步为输液室增加了护士；改善了工作环境；狠抓了制度的落实。1995～1997年3年发生差错4起，较前2年明显降低。3 防范措施
3.1 在医院目标管理和标准化管理中建立健全质量管理组织，强化质量教育。随着医院目标管理的进一步深化，护理部建立了三级质控网：一级质控，由各科室质控员组成，强调护理人员互控，及时发现护理工作中的缺点和漏洞，消灭差错隐患，达到防微杜渐的目的。二级质控，由各科室护士长组成，强调护士长统筹安排，以及对“高危人群”的重点监测，把好科室各项工作质量关。对科室发生的差错进行分析、讨论初步定性，并提出预防和改进措施，同时与劳务费挂钩。三级质控由科护士长及护理部组成，重点对各科室的基础质量、终末质量进行综合考评，尤其要抓“高危科室”的薄弱环节，抓规章制度的落实。对二级质控上报的护理差错进一步分析、核实、讨论、定性，在全院护士长例会上通报反馈，达到教育广大护士的作用。通过质量管理网络组织的正常运作，增加了科室质量管理的力度及对护理质量缺陷的控制能力，形成了全员质量意识。
, 百拇医药
3.2 完善各项规章制度和操作规程。护理部根据三级综合医院评审细则，重新修改、完善了各项护理工作制度和各级护理人员职责、护理技术操作规程。使护理人员有章可循，有章必循。对发生差错者除批评教育、通报全院外，还与科室及个人劳务费挂钩，对发现者予以通报表扬及奖励，通过奖惩分明的激励机制，促使护理人员自觉遵守各项规章制度和操作规程。
3.3 提高护理人员的整体素质
3.3.1 提高护理人员的思想素质，增强责任心和同情心。人们常说，护理工作在很大程度上干的是良心活[2]。因为很多时候的很多操作是护士在没有任何监督的情况下独自完成的。因此，护士良好的思想素质、高度的责任心和同情心就显得格外重要。护理部除了对新护士上岗前进行爱岗敬业的思想素质教育、规章制度的学习和技术操作的规范训练外，还定期组织全院护士进行职业道德教育，特别强调“高危科室”和“高危人群”参加[3]，旨在树立高尚的医德医风，真正成为全心全意为病人服务的白衣天使。
, http://www.100md.com
3.3.2 提高护理人员的业务素质。为鼓励护理人员积极参加在职学习，医院明确规定：凡护理人员参加护理大专自学考试，成绩合格，获得毕业证后，护士长学费给予100%报销，护士给予50%报销。对不同层次的护理人员采取多种形式的教育学习提高方式。对初级护理人员，尤其是对“高危人群”，以强化“三基”知识为重点，定期组织她们进行“三基”理论和操作考试，成绩在全院护士长会议上通报并记入个人技术档案。对中级护理人员以强化专科理论和操作技能为重点，不定期的抽考专科护理常规和操作技能，以提高专业技术水平。对高级护理人员，则以严把质量关为重点，定期组织本科室护理人员进行护理查房、专题讲座，并注意在学习中结合某些质量缺陷讲解防范措施，在全院上下形成浓厚的学习风气。
3.4 加强实习护生的临床带教和管理工作
在实习后期，学生经过一段时间的实习后，基本上能独立完成护理工作，带教老师放手让学生去做，学生、老师思想麻痹而引发差错。针对这一情况，我们定期组织实习生召开座谈会，反复强调三查七对及各项护理工作制度、操作规程，严格管理、严格要求，对实习生始终做到放手不放眼，在实习中期，为实习生进行护理缺陷防范的专题讲座。一旦实习生发生差错，全部责任由带教老师承担。
, 百拇医药
护理质量是护理工作的生命，提高护理质量的关键之一在于有效地控制护理差错的发生。如何最大限度地减少护理差错，确实值得护理管理者深入探讨。
参考文献
1 夏凤珍.175例护理差错分析.实用护理杂志，1994，10(1)：36
2 张午声.69起护理缺陷剖析及管理.实用护理杂志，1997，13(8)：400
3 朱禧庆，汪 淼.98起护理缺点和差错的剖析，中国医院管理，1996，16(2)：43
广西医科大学学报 1999 Feb;16(1)
收稿日期：1998-08-12, 百拇医药