肺癌侵犯左心房的MRI诊断价值探讨
作者：敬宗林 缪竞陶 何之彦 明 兵
单位：敬宗林(川北医学院附属医院放射科 637000)；缪竞陶 何之彦(上海市第一人民医院放射科)；明 兵(浙江省瑞安市人民医院CT.MRI室)
关键词：肺癌；左心房；MRI；诊断
川北医学院学报/990152提要 作者将肺癌侵犯左心房的MRI征象归纳为左心房的异常，左房周围脂肪异常和肺静脉干异常三点，并以此为诊断标准判断有无左房受侵，通过对30例肺癌患者术前MRI征象分析与术后结果对照研究，结果显示：MRI诊断的敏感性、特异性、准确性分别为93.3 %、86.7 %、90.0 %。本文结合文献探讨了MRI对该病的诊断价值。
The value of MRI in the diagnosis of Left atrial extension of Lung cancer
, http://www.100md.com
Jing Zhonglin et al
Department of Radiology, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College 637000
Abstracts The MRI findings of 30 cases of lung cancer with or without extension to the left atrium were analyzed in combination with post-operative pathological findings. The three diagnostic Criteria of MRI, which included abnormal findings of left atrium, periatrial fat and pulmonary venous trunk, were compared. The sensitivity, specificty and accuracy of CT diagnosis on the extension with abnormal left atrium, periatrial fat and pulmonary venous trunk were 93.3 %, 86.7 % and 90.0 %, respectively. The value of MRI findings in the diagnosis of left atrial extansion of lung cancer was discussed.
, 百拇医药
Key Words lung cancer,left atrium,MRI.
肺癌侵犯左心房(肺癌 Invasion of the left atrium简称肺癌ILA)既往主要在手术过程以及尸检时发现[1]，术前准确的诊断较困难。80年代后期以来仅见少数文献涉及肺癌ILA的MRI表现或诊断，未见对该病的MRI表现全面阐述以及提出明确的诊断标准。本文结合文献初步拟定了肺癌ILA的三项诊断标准，通过30例肺癌患者术前MRI资料分析并与手术所见及病理诊断相对照，对肺癌ILA的MRI诊断价值进行了初步评价，并探讨了影响MRI诊断的因素。
1 材料与方法
1.1 研究对象 本组收集了1992～1997年经病理证实的肺癌30例(包括病例组与对照组各15例)，病例组为手术、病理证实左房受侵者，对照组为随机抽样选自同期住院的肺癌病例且癌肿位于肺门区或与左房紧邻，手术、病理证实未侵犯左房。所有病例术前MRI检查距手术时间不超过20 d。
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1.2 一般资料 病例组：男12例，女3例，年龄30～65岁，平均50岁；中央型13例，周围型2例。鳞癌、腺癌、小细胞癌分别为10例、3例、2例。对照组：男11例，女4例，年龄35～63岁，平均52岁；中央型13例，周围型2例；鳞癌、腺癌及小细胞癌分别为12例、2例、1例。
1.3 检查方法 使用Elscint GYREXV 0.5T 低温超导型磁共振机。胸部横断及冠状面：自旋回波(SE)序列获T1加权像，层厚8 mm,层间隔3 mm,TR510 ms，TE12 ms，4次激发，平扫和Gd-DTRA增强；快速SE(FE)获T2加权像，TR5300 ms,TE80 ms或梯度回波序列(FS)获T2-like像，TR480 ms，TE7～10 ms, FA 20°，4次激发。冠状、矢状面及斜位梯度回波序列(FS)断面像，TR16 ms、TE7 ms, FA20°，10次激发。各序列均使用体部线圈和呼吸补偿。
, 百拇医药
1.4 MRI诊断标准与影像分析 根据文献[2，3，4，5]并结合经验，拟定以下三项主要征象作为肺癌ILA的MRI诊断标准，分析所有病例，出现下述任何征象表示左房受侵(即阳性)。①左心房异常征象(简称左房征象)：左房壁增厚，其腔面凹凸不光滑或自房壁向腔内突出的结节或肿块(包括肺静脉干左房开口区现结节影)。②左房周围脂肪影的异常(简称房周脂肪征象)即癌肿与左房壁紧贴，其间高信号脂肪线破坏、中断，完全或部分消失。③肺静脉干的异常(简称肺静脉干征象)：SE序列T1加权像见肺静脉干被癌肿包埋，管腔变窄或阻塞，管壁增厚，腔内信号增高；梯度回波序列见肺静脉干血流信号变细、迂曲或中断。
由三名从事MRI诊断工作五年以上的中、高级职称医生，采用盲法(不知手术结果)阅片，分别及综合应用前述三项诊断标准评价左房是否受侵，计算各项诊断标准及综合应用二项标准诊断的敏感性、特异性和准确性。对计数资料采用x2检验。
, 百拇医药 2 结 果
2.1 MRI诊断结果及诊断价值 以手术和病理诊断作为金标准，分别及综合应用前述三项诊断标准对本组所有病例进行诊断，其结果见表1和表2。
表1 各诊断标准对30例肺癌ILA的诊断结果及诊断价值 诊断标准
真阳性
真阴性
假阳性
假阴性
敏感性
特异性
准确性
左房征象
, http://www.100md.com
11
12
3
4
0.733
0.800
0.800
房周脂肪征象
12
12
3
3
0.800
, 百拇医药
0.800
0.800
肺静脉干征象
13
11
4
2
0.867
0.733
0.800
表2 综合应用各项诊断标准对30例肺癌
ILA的诊断结果及诊断价值 真阳性
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真阴性
假阳性
假阴性
敏感性
特异性
准确性
14
13
3
2
0.933
0.867
0.900
, 百拇医药
2.2 MRI误诊、漏诊病例与手术、病理对照 ①左房征象，3例假阳性手术发现2例为肿瘤紧邻的淋巴结肿大压迫左房，另1例为癌肿单纯压迫左房致其变形；4例假阴性中3例为癌肿沿肺静脉壁侵及与左房壁交界区，1例为房壁外膜受侵。②房周脂肪征象，3例假阳性中2例为癌肿破坏心包外脂肪并直接与心包紧贴，病理诊断为心包受侵，另1例为肿大的淋巴结与左房外心包紧贴并推压心包外脂肪。3例假阳性系肺癌经肺静脉侵及左房而未累及房周脂肪。③肺静脉干的异常、假阳性4例，2例为癌肿相邻的多个淋巴结肿大包绕压迫右下肺静脉干，另2例为单纯肺静脉干受侵。假阴性2例为癌肿直接侵及左房而未达肺静脉干。
3 讨论 肺癌ILA的临症状及体征极少且无特异性，术前诊断主要依靠经食管超声心动图、DSA、CT及MRI等影像学检查，前二者因系有创性检，其应用受限。而对于肺癌侵犯心脏大血管的诊断多数学者认为MRI优于CT[2，3，6]。但目前尚未见公认的肺癌ILA MRI诊断标准，作者据文献及经验初步拟定了前述三项指标作为诊断标准，通过与手术及病理对照初步显示其诊断价值，下面就这几项主要MRI征象的诊断价值予以探讨。
, 百拇医药
3.1 左房征象(图1) 这是左房受侵的直接征象。由于MRI多方位成像以及流空效应，它可清楚地显示左房壁的厚度及形态，SE T1加权像对于癌肿突入房腔造成内膜面凹凸不平、形成肿块及房壁增厚的显示具有明显的优越性。本研究中该征象诊断的特异性和准确性均达80 %。提示其诊断价值较高。但有两方面的问题值得注意，其一是本组假阳性结果提示转移性淋巴结肿大及原发癌肿本身均可压迫左房使之变形，但前者单纯压迫的可能性大，后者压迫的同时浸润的可能性大， 从MRI信号对二者鉴别较困难；另一方面，当癌肿仅小范围侵及房壁、仅心外膜受侵或经肺静脉干癌栓匍匐蔓延至心内膜面而未广泛累及心肌时MRI难以显示房壁受侵。
图1 左房征象
MRI SE T1加权像，癌肿突入左房腔内形成肿块(白箭头)。同时可见房周高信号脂肪线中断，消失(黑箭头)。
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3.2 房周脂肪异常(图2) 文献中，心脏大血管周围脂肪间隙的模糊，消失被视为心脏大血管受侵的重要征象。本研究中，该征象诊断的准确性达80 %，也说明其重要性。在MRI像上，房周脂肪表现为显著的高信号带，同时可通过不同方位成像显示房周脂肪的分布，但应记住房周脂肪包括心包外脂肪和心外膜下脂肪两部分，除直接心包显影或显示心包积液外，在MRI像上要严格区分这两部分是不可能的。当癌肿浸润心包外脂肪达心包时表现为房周脂肪异常，此时仅为心包外脂肪及心包受侵，并不代表左房受侵，本组2例假阳性即由此引起误诊。此外，当患者房周脂肪少或转移性淋巴结压迫时房周脂肪变薄时亦可出现假阳性。相反，当癌肿不经心包而肺静脉干侵及左房时房周脂肪可保持正常。
图2 房周脂肪征象
MRI T1加权像，房周高信号脂肪线消失(黑箭头)。
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3.3 肺静脉干征象(图3) 肺静脉干是肺癌侵犯左心房的重要途径[1]，肺癌可沿肺静脉干壁浸润蔓延，甚至形成腔内癌栓而侵及左房。MRISE序列能清楚地显示肺静脉干管腔大小及管壁厚度；在梯度回波序列，由于血流呈高信号而显示其血流信号的变化，加之MRI冠、矢及斜位等多平面成像可多角度显示肺静脉干。本组用肺静脉干征象诊断肺癌ILA其敏感性、特异性、准确性分别为86.7 %、73.3 %、80 %，显示出该诊断标准具有较高的可靠性。但应注意区分单纯肺静脉干受侵与左房受侵。
图3 肺静脉干征象
MRI SE T1加权像，左上肺静脉干及其开口管腔变窄(白箭头)，管壁不规则增厚(黑箭头)。
3.4 三项诊断标准的综合应用 肺癌侵犯左心房的两个主要途径即经房周脂肪和经肺静脉干途径侵及左房，左房受侵终将出现房壁及房腔的改变。因此，综合左房异常、房周脂肪异常和肺静脉干异常这三项诊断标准，互为补充，全面分析，对于提高肺癌ILA MRI诊断的可靠性有着重要的意义。本研究中综合应用各标准，其诊断的敏感性、特异性、准确性均有明显提高，即证明其重要性。
, 百拇医药
参考文献
[1] A.L. Miranda, J.T, Rufilanchas, A.Juffe, et al. Direct extesion of bronchogenic carcinoma through the pulmonary veins. Chest. July 1975; 68(1):123～125
[2] Mark A. Menegus, Mark A.Greenberg, Hugo Spindola-Franco, et al. Magnetic resonance imaging of suspected atrcal tumors. American Heart Journal. May 1992;1260～8
[3] Takayuki shirakasa, Michio Kimura. partial atrial resection in advanced lung carcinoma with and without cardiopulmonany bypass. Thorax 1991; 46:484～487
, 百拇医药
[4] Roberto Dore, Mario Alerci, Francesso D Andrea, et al. Iatra Cardial extension of lung cancer via pulmonary veins:CT diagnosis. Journal computer Assisted Tomography. 1988;12(4):565～568
[5] David D.stark, william G.Bradley, JR.Magnetic Resonance Imaging. Second edition st louis Baltimore Boston chicagolondon philadelphia sydney Toronto:Mosby-Year Book, Inc. 1992； volum two:15731578
(收稿日期：1999-12-23), 百拇医药
单位：敬宗林(川北医学院附属医院放射科 637000)；缪竞陶 何之彦(上海市第一人民医院放射科)；明 兵(浙江省瑞安市人民医院CT.MRI室)
关键词：肺癌；左心房；MRI；诊断
川北医学院学报/990152提要 作者将肺癌侵犯左心房的MRI征象归纳为左心房的异常，左房周围脂肪异常和肺静脉干异常三点，并以此为诊断标准判断有无左房受侵，通过对30例肺癌患者术前MRI征象分析与术后结果对照研究，结果显示：MRI诊断的敏感性、特异性、准确性分别为93.3 %、86.7 %、90.0 %。本文结合文献探讨了MRI对该病的诊断价值。
The value of MRI in the diagnosis of Left atrial extension of Lung cancer
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Jing Zhonglin et al
Department of Radiology, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College 637000
Abstracts The MRI findings of 30 cases of lung cancer with or without extension to the left atrium were analyzed in combination with post-operative pathological findings. The three diagnostic Criteria of MRI, which included abnormal findings of left atrium, periatrial fat and pulmonary venous trunk, were compared. The sensitivity, specificty and accuracy of CT diagnosis on the extension with abnormal left atrium, periatrial fat and pulmonary venous trunk were 93.3 %, 86.7 % and 90.0 %, respectively. The value of MRI findings in the diagnosis of left atrial extansion of lung cancer was discussed.
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Key Words lung cancer,left atrium,MRI.
肺癌侵犯左心房(肺癌 Invasion of the left atrium简称肺癌ILA)既往主要在手术过程以及尸检时发现[1]，术前准确的诊断较困难。80年代后期以来仅见少数文献涉及肺癌ILA的MRI表现或诊断，未见对该病的MRI表现全面阐述以及提出明确的诊断标准。本文结合文献初步拟定了肺癌ILA的三项诊断标准，通过30例肺癌患者术前MRI资料分析并与手术所见及病理诊断相对照，对肺癌ILA的MRI诊断价值进行了初步评价，并探讨了影响MRI诊断的因素。
1 材料与方法
1.1 研究对象 本组收集了1992～1997年经病理证实的肺癌30例(包括病例组与对照组各15例)，病例组为手术、病理证实左房受侵者，对照组为随机抽样选自同期住院的肺癌病例且癌肿位于肺门区或与左房紧邻，手术、病理证实未侵犯左房。所有病例术前MRI检查距手术时间不超过20 d。
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1.2 一般资料 病例组：男12例，女3例，年龄30～65岁，平均50岁；中央型13例，周围型2例。鳞癌、腺癌、小细胞癌分别为10例、3例、2例。对照组：男11例，女4例，年龄35～63岁，平均52岁；中央型13例，周围型2例；鳞癌、腺癌及小细胞癌分别为12例、2例、1例。
1.3 检查方法 使用Elscint GYREXV 0.5T 低温超导型磁共振机。胸部横断及冠状面：自旋回波(SE)序列获T1加权像，层厚8 mm,层间隔3 mm,TR510 ms，TE12 ms，4次激发，平扫和Gd-DTRA增强；快速SE(FE)获T2加权像，TR5300 ms,TE80 ms或梯度回波序列(FS)获T2-like像，TR480 ms，TE7～10 ms, FA 20°，4次激发。冠状、矢状面及斜位梯度回波序列(FS)断面像，TR16 ms、TE7 ms, FA20°，10次激发。各序列均使用体部线圈和呼吸补偿。
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1.4 MRI诊断标准与影像分析 根据文献[2，3，4，5]并结合经验，拟定以下三项主要征象作为肺癌ILA的MRI诊断标准，分析所有病例，出现下述任何征象表示左房受侵(即阳性)。①左心房异常征象(简称左房征象)：左房壁增厚，其腔面凹凸不光滑或自房壁向腔内突出的结节或肿块(包括肺静脉干左房开口区现结节影)。②左房周围脂肪影的异常(简称房周脂肪征象)即癌肿与左房壁紧贴，其间高信号脂肪线破坏、中断，完全或部分消失。③肺静脉干的异常(简称肺静脉干征象)：SE序列T1加权像见肺静脉干被癌肿包埋，管腔变窄或阻塞，管壁增厚，腔内信号增高；梯度回波序列见肺静脉干血流信号变细、迂曲或中断。
由三名从事MRI诊断工作五年以上的中、高级职称医生，采用盲法(不知手术结果)阅片，分别及综合应用前述三项诊断标准评价左房是否受侵，计算各项诊断标准及综合应用二项标准诊断的敏感性、特异性和准确性。对计数资料采用x2检验。
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2.1 MRI诊断结果及诊断价值 以手术和病理诊断作为金标准，分别及综合应用前述三项诊断标准对本组所有病例进行诊断，其结果见表1和表2。
表1 各诊断标准对30例肺癌ILA的诊断结果及诊断价值 诊断标准
真阳性
真阴性
假阳性
假阴性
敏感性
特异性
准确性
左房征象
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11
12
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0.733
0.800
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房周脂肪征象
12
12
3
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0.800
肺静脉干征象
13
11
4
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0.867
0.733
0.800
表2 综合应用各项诊断标准对30例肺癌
ILA的诊断结果及诊断价值 真阳性
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真阴性
假阳性
假阴性
敏感性
特异性
准确性
14
13
3
2
0.933
0.867
0.900
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2.2 MRI误诊、漏诊病例与手术、病理对照 ①左房征象，3例假阳性手术发现2例为肿瘤紧邻的淋巴结肿大压迫左房，另1例为癌肿单纯压迫左房致其变形；4例假阴性中3例为癌肿沿肺静脉壁侵及与左房壁交界区，1例为房壁外膜受侵。②房周脂肪征象，3例假阳性中2例为癌肿破坏心包外脂肪并直接与心包紧贴，病理诊断为心包受侵，另1例为肿大的淋巴结与左房外心包紧贴并推压心包外脂肪。3例假阳性系肺癌经肺静脉侵及左房而未累及房周脂肪。③肺静脉干的异常、假阳性4例，2例为癌肿相邻的多个淋巴结肿大包绕压迫右下肺静脉干，另2例为单纯肺静脉干受侵。假阴性2例为癌肿直接侵及左房而未达肺静脉干。
3 讨论 肺癌ILA的临症状及体征极少且无特异性，术前诊断主要依靠经食管超声心动图、DSA、CT及MRI等影像学检查，前二者因系有创性检，其应用受限。而对于肺癌侵犯心脏大血管的诊断多数学者认为MRI优于CT[2，3，6]。但目前尚未见公认的肺癌ILA MRI诊断标准，作者据文献及经验初步拟定了前述三项指标作为诊断标准，通过与手术及病理对照初步显示其诊断价值，下面就这几项主要MRI征象的诊断价值予以探讨。
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3.1 左房征象(图1) 这是左房受侵的直接征象。由于MRI多方位成像以及流空效应，它可清楚地显示左房壁的厚度及形态，SE T1加权像对于癌肿突入房腔造成内膜面凹凸不平、形成肿块及房壁增厚的显示具有明显的优越性。本研究中该征象诊断的特异性和准确性均达80 %。提示其诊断价值较高。但有两方面的问题值得注意，其一是本组假阳性结果提示转移性淋巴结肿大及原发癌肿本身均可压迫左房使之变形，但前者单纯压迫的可能性大，后者压迫的同时浸润的可能性大， 从MRI信号对二者鉴别较困难；另一方面，当癌肿仅小范围侵及房壁、仅心外膜受侵或经肺静脉干癌栓匍匐蔓延至心内膜面而未广泛累及心肌时MRI难以显示房壁受侵。
图1 左房征象
MRI SE T1加权像，癌肿突入左房腔内形成肿块(白箭头)。同时可见房周高信号脂肪线中断，消失(黑箭头)。
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3.2 房周脂肪异常(图2) 文献中，心脏大血管周围脂肪间隙的模糊，消失被视为心脏大血管受侵的重要征象。本研究中，该征象诊断的准确性达80 %，也说明其重要性。在MRI像上，房周脂肪表现为显著的高信号带，同时可通过不同方位成像显示房周脂肪的分布，但应记住房周脂肪包括心包外脂肪和心外膜下脂肪两部分，除直接心包显影或显示心包积液外，在MRI像上要严格区分这两部分是不可能的。当癌肿浸润心包外脂肪达心包时表现为房周脂肪异常，此时仅为心包外脂肪及心包受侵，并不代表左房受侵，本组2例假阳性即由此引起误诊。此外，当患者房周脂肪少或转移性淋巴结压迫时房周脂肪变薄时亦可出现假阳性。相反，当癌肿不经心包而肺静脉干侵及左房时房周脂肪可保持正常。
图2 房周脂肪征象
MRI T1加权像，房周高信号脂肪线消失(黑箭头)。
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3.3 肺静脉干征象(图3) 肺静脉干是肺癌侵犯左心房的重要途径[1]，肺癌可沿肺静脉干壁浸润蔓延，甚至形成腔内癌栓而侵及左房。MRISE序列能清楚地显示肺静脉干管腔大小及管壁厚度；在梯度回波序列，由于血流呈高信号而显示其血流信号的变化，加之MRI冠、矢及斜位等多平面成像可多角度显示肺静脉干。本组用肺静脉干征象诊断肺癌ILA其敏感性、特异性、准确性分别为86.7 %、73.3 %、80 %，显示出该诊断标准具有较高的可靠性。但应注意区分单纯肺静脉干受侵与左房受侵。
图3 肺静脉干征象
MRI SE T1加权像，左上肺静脉干及其开口管腔变窄(白箭头)，管壁不规则增厚(黑箭头)。
3.4 三项诊断标准的综合应用 肺癌侵犯左心房的两个主要途径即经房周脂肪和经肺静脉干途径侵及左房，左房受侵终将出现房壁及房腔的改变。因此，综合左房异常、房周脂肪异常和肺静脉干异常这三项诊断标准，互为补充，全面分析，对于提高肺癌ILA MRI诊断的可靠性有着重要的意义。本研究中综合应用各标准，其诊断的敏感性、特异性、准确性均有明显提高，即证明其重要性。
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参考文献
[1] A.L. Miranda, J.T, Rufilanchas, A.Juffe, et al. Direct extesion of bronchogenic carcinoma through the pulmonary veins. Chest. July 1975; 68(1):123～125
[2] Mark A. Menegus, Mark A.Greenberg, Hugo Spindola-Franco, et al. Magnetic resonance imaging of suspected atrcal tumors. American Heart Journal. May 1992;1260～8
[3] Takayuki shirakasa, Michio Kimura. partial atrial resection in advanced lung carcinoma with and without cardiopulmonany bypass. Thorax 1991; 46:484～487
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[4] Roberto Dore, Mario Alerci, Francesso D Andrea, et al. Iatra Cardial extension of lung cancer via pulmonary veins:CT diagnosis. Journal computer Assisted Tomography. 1988;12(4):565～568
[5] David D.stark, william G.Bradley, JR.Magnetic Resonance Imaging. Second edition st louis Baltimore Boston chicagolondon philadelphia sydney Toronto:Mosby-Year Book, Inc. 1992； volum two:15731578
(收稿日期：1999-12-23), 百拇医药