CT导向经皮肝穿对肝脏病变诊断的价值
作者：杜 勇 兰 鹰 曾南林
单位：川北医学院附属医院放射科 637007
关键词：
川北医学院学报/990151 肝脏疾病是临床的常见病和多发病，鉴别其良恶性是影像学诊断与临床治疗的关键。随着现代影像学设备的广泛应用，诊断与鉴别诊断肝脏病变的特异性与准确性越来越高。但对于肝脏某些病变，影像学定性诊断困难，常需治疗前活检或直接穿刺治疗。本文报道37例应用CT导向经皮穿刺活检肝脏病变的研究结果。
1 材料与方法
1.1 临床资料 搜集1996～1999年住院和门诊病人37例，经常规CT检查(32例)或US检查(35例)发现肝脏肿块。男性23例，女性14例，年龄为33～64岁，平均47.5岁。
, 百拇医药
病例最后诊断通过：(1)经皮穿刺肿块行细胞学检查或病理组织学检查(37例)。(2)手术切除肿块行病理组织学检查(37例)。实验室检查指标主要包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)和乙型肝炎表面抗原(HBsAg)。
肝癌的病理组织学诊断根据Edmonson和Steiner分类法[2]，即Ⅰ～Ⅳ级，对应于既往的高、中、低分化肝细胞癌。
1.2 检查技术与穿刺方法 本研究组均应用日本TOSHIBA T300SCT机扫描与定位。术前准备包括查出、凝血时间及血小板记数，禁食4～6 h以防病人呕吐，穿刺前向病人详细说明过程以取得合作，其中包括训练病人在平静呼吸下屏气。
检查前40～60 min病人口服800～1000 ml液体加60 %泛影葡胺(容积/重量)15 ml。首先确定病灶大小与穿刺点。病人常规取仰卧位，先行肝脏平扫，了解病灶大小。扫描条件为层厚10 mm,层间距10 mm，每层曝光时间4.5 s 。病灶较小者可用薄层扫描(如8 mm、5 mm等)。然后确定病灶边缘与皮肤距离最近处作为穿刺点。测量穿刺兴趣区与皮肤的距离。
, 百拇医药
穿刺针应用COOPER公司出品的20G或18G切割针或空心抽吸针型，常规长度为15 cm。穿刺前测量穿刺针进针长度。穿刺点局部常规消毒，铺巾，注射局部麻醉药(普鲁卡因5 ml)。待病人感局部痛觉消失后即开始穿刺。嘱病人轻度屏气，立即穿刺进针。待进针深度到达所测量深度时即停止进针。扫描穿刺针所在平面，确定针尖在肿块内的位置。层厚5 mm，间距5 mm。若针尖位置不满意，可重复调整角度，直到针尖方向已对准靶区，再将针尖刺入病灶。当针尖位于肿块中央或肿瘤实质内即开始穿刺。应用自动穿刺针一次穿刺组织，或空心抽吸针反复抽吸数次。
穿刺组织作细胞学涂片，并把大块组织放入福尔吗林溶液内固定，送病理科作细胞学与组织学检查。穿刺部位重复扫描一次，观察有无出血、肿块破裂等征象，局部消毒包扎，观察30 min，病人全身和局部无异常即穿刺检查完毕。
1.3 统计学分析 统计学分析应用x2检验。P<0.05为统计学有意义，P<0.01为统计学有明显意义。
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2 结果
37例肝脏肿块穿刺结果与病理对照及统计学结果见表1和表2。
穿刺病理学诊断肝脏肿块35例，手术病理学诊断37例，穿刺准确率为94.6%。其中1例胆管细胞癌细胞学检查未见癌细胞，组织学检查未见肿瘤组织成分。1例肝结核细胞学及组织学检查仅见炎性细胞，未见结核杆菌，经保守治疗1月，未见病变缩小，最后行手术切除，手术病理结果证实为肝结核。1例肝细胞癌穿刺细胞学涂片检查为坏死细胞，未见恶性肿瘤细胞，病理组织学切片检查为肝细胞癌。穿刺细胞学涂片检查正确诊断34例，穿刺病理组织学切片检查正确诊断35例，两者对肝脏肿块诊断的正确性比较没有明显差异(表2，x2值=0.0002,P>0.05)。2例肝脓肿病例，手术中发现穿刺局部有局限性腹膜炎。
表1 穿刺病理学结果与手术病理学结果比较 诊 断
穿刺病理学结果
, 百拇医药
手术病理学结果
肝细胞癌
25
25
胆管细胞癌
3
4
肝脓肿
5
5
肝结核
2
3
, 百拇医药 总 数
35
37
表2 穿刺细胞学检查与病理组织学检查结果阳性率比较 病例数
(例数)
穿刺结果
穿刺结果
细胞学
组织学
x2值
P值
细胞学阳性
, http://www.100md.com 组织学阳性
阳性率
阳性率
37
34
35
91.9%
94.6%
0.00002
>0.05
3 讨论
3.1 CT导向优缺点 定位准确。CT图像清晰，能清楚显示体内不同密度的组织结构和病灶，病灶轮廓清楚，尤其对于小病灶，CT导向穿刺有其独到的价值。本组病例中直径小于3 cm者有5例，穿刺针均准确地刺入病灶中。另外CT图像能精确地显示针尖的位置，对中央有坏死的病灶能准确地将针尖引导到病灶边缘非坏死区，从而提高穿刺活检诊断的准确率[1，2]。本组1例胆管细胞癌细胞学检查未见癌细胞，组织学检查亦未见肿瘤组织成分，另1例肝结核细胞学及组织学检查仅见炎性细胞，未见结核杆菌，回顾性分析为针尖未到达病变实质部分，仅穿刺到病变的坏死区和周围炎性区域。
, http://www.100md.com
CT导向不足之处是费用较高，病人要接受一定量的射线，固应根据实际需要选用。
3.2 CT导向穿刺活检的临床意义 文献报道[3，4]CT导向经皮肝穿活检诊断的准确性超过95 %，特别是穿刺活检针的改进，自动穿刺活枪和自动穿刺负压旋转活检枪的应用，使诊断的准确性可达98 %～100 %。本组病例为94.6 %，与文献报道相似。其中有5例肝癌和2例肝结核，CT与US检查难以缺定其性质，通过穿刺明确了性质，大大提高了诊断肝脏病变的准确性。对能手术者，极早提供手术依据，提高存活率；对不能手术者，可为化疗、放疗、介入治疗和抗感染治疗提供病理依据。
关于CT导向经皮肝穿活检应用穿刺针类型问题文献报道较多[5，6]，一般认为应用18G的穿刺针不仅可作细胞学检查，而且可穿刺出大块组织，作病理组织学切片检查。对于腹腔深部的病变，如胰腺、肾脏、后腹膜大血管旁等可用20G或21G穿刺针。本组病例均应用18G穿刺针，除2例因技术问题未能穿刺出组织外，其它均得以正确诊断。
, http://www.100md.com
对于肝脏囊肿、肝内脓肿，穿刺活检不仅可以明确诊断，还可以穿刺引流及注射无水酒精或抗生素作介入治疗。
3.3 并发症 文献报道[7]穿刺可能发生穿刺道转移、腹膜转移、肿块破裂、局限性或弥漫性腹膜炎、肝内出血等并发症。但目前未有穿刺后转移的确切报道。从理论的角度有发生转移的可能，但实际上病人在穿刺后不超过1周时间内已经行手术、介入或抗感染治疗，发生转移的可能性很小。本组未发现穿刺后转移的证据，亦未有肝内出血、肿块破裂的证据。但本组资料提示，对于肝脓肿穿刺后，若无手术指征，应给予大剂量抗生素治疗。
本组研究结果提示CT导向经皮肝穿活检为一安全、准确的诊断方法，无严重并发症，尤其适用于影像学检查难以定性诊断的肝内病变。 参考文献
[1] Plecha DM, Goodwin DW, Rowland DY, et al. Liver biopsy:effects of biopsy needle caliber on bleeding and tissue recovery. Radiology 1997;204:101
, http://www.100md.com
[2] Agarwal DK, Baijai SS, Roy S, et al. Percutaneous catheter drainage of amebic liver abscesses with and without intrahepatic biliary communication:comparative study. Eur J Radiol 1995; 20:61
[3] Miller FJ, Ahola DT, Bretzman PA, et al. Percutaneous management of hepatic abscess:perspective by interventional radiologists. JVIR 1997;8:241
[4] Kerr A, Rajvanshi P, Gupta S. Percutaneous transcatheter liver cell transplantation: emerging modality and its clinical implications. JVIR 1996; 7:169
, 百拇医药
[5] Giorgio A, Tarantion L, Mariniello N, et al. Pyogenic liver abscesses; 13 years of experience in percutaneous needle aspiration with guidance. Radiology 1995; 196:868
[6] Konno K, Ishida H, Uno A, et al. Accuracy of liver puncture under US guidance: reevaluation by microcomputer simulation model. JCU 1997;25:237
[7] Baijal SS, Agarwal DK, Roy S, et al. Complex ruptured amebic liver abscesses: role of percutaneous catheter drainage. Eur J Radiol 1995;2065
(收稿日期：1999-01-23), http://www.100md.com
单位：川北医学院附属医院放射科 637007
关键词：
川北医学院学报/990151 肝脏疾病是临床的常见病和多发病，鉴别其良恶性是影像学诊断与临床治疗的关键。随着现代影像学设备的广泛应用，诊断与鉴别诊断肝脏病变的特异性与准确性越来越高。但对于肝脏某些病变，影像学定性诊断困难，常需治疗前活检或直接穿刺治疗。本文报道37例应用CT导向经皮穿刺活检肝脏病变的研究结果。
1 材料与方法
1.1 临床资料 搜集1996～1999年住院和门诊病人37例，经常规CT检查(32例)或US检查(35例)发现肝脏肿块。男性23例，女性14例，年龄为33～64岁，平均47.5岁。
, 百拇医药
病例最后诊断通过：(1)经皮穿刺肿块行细胞学检查或病理组织学检查(37例)。(2)手术切除肿块行病理组织学检查(37例)。实验室检查指标主要包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)和乙型肝炎表面抗原(HBsAg)。
肝癌的病理组织学诊断根据Edmonson和Steiner分类法[2]，即Ⅰ～Ⅳ级，对应于既往的高、中、低分化肝细胞癌。
1.2 检查技术与穿刺方法 本研究组均应用日本TOSHIBA T300SCT机扫描与定位。术前准备包括查出、凝血时间及血小板记数，禁食4～6 h以防病人呕吐，穿刺前向病人详细说明过程以取得合作，其中包括训练病人在平静呼吸下屏气。
检查前40～60 min病人口服800～1000 ml液体加60 %泛影葡胺(容积/重量)15 ml。首先确定病灶大小与穿刺点。病人常规取仰卧位，先行肝脏平扫，了解病灶大小。扫描条件为层厚10 mm,层间距10 mm，每层曝光时间4.5 s 。病灶较小者可用薄层扫描(如8 mm、5 mm等)。然后确定病灶边缘与皮肤距离最近处作为穿刺点。测量穿刺兴趣区与皮肤的距离。
, 百拇医药
穿刺针应用COOPER公司出品的20G或18G切割针或空心抽吸针型，常规长度为15 cm。穿刺前测量穿刺针进针长度。穿刺点局部常规消毒，铺巾，注射局部麻醉药(普鲁卡因5 ml)。待病人感局部痛觉消失后即开始穿刺。嘱病人轻度屏气，立即穿刺进针。待进针深度到达所测量深度时即停止进针。扫描穿刺针所在平面，确定针尖在肿块内的位置。层厚5 mm，间距5 mm。若针尖位置不满意，可重复调整角度，直到针尖方向已对准靶区，再将针尖刺入病灶。当针尖位于肿块中央或肿瘤实质内即开始穿刺。应用自动穿刺针一次穿刺组织，或空心抽吸针反复抽吸数次。
穿刺组织作细胞学涂片，并把大块组织放入福尔吗林溶液内固定，送病理科作细胞学与组织学检查。穿刺部位重复扫描一次，观察有无出血、肿块破裂等征象，局部消毒包扎，观察30 min，病人全身和局部无异常即穿刺检查完毕。
1.3 统计学分析 统计学分析应用x2检验。P<0.05为统计学有意义，P<0.01为统计学有明显意义。
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2 结果
37例肝脏肿块穿刺结果与病理对照及统计学结果见表1和表2。
穿刺病理学诊断肝脏肿块35例，手术病理学诊断37例，穿刺准确率为94.6%。其中1例胆管细胞癌细胞学检查未见癌细胞，组织学检查未见肿瘤组织成分。1例肝结核细胞学及组织学检查仅见炎性细胞，未见结核杆菌，经保守治疗1月，未见病变缩小，最后行手术切除，手术病理结果证实为肝结核。1例肝细胞癌穿刺细胞学涂片检查为坏死细胞，未见恶性肿瘤细胞，病理组织学切片检查为肝细胞癌。穿刺细胞学涂片检查正确诊断34例，穿刺病理组织学切片检查正确诊断35例，两者对肝脏肿块诊断的正确性比较没有明显差异(表2，x2值=0.0002,P>0.05)。2例肝脓肿病例，手术中发现穿刺局部有局限性腹膜炎。
表1 穿刺病理学结果与手术病理学结果比较 诊 断
穿刺病理学结果
, 百拇医药
手术病理学结果
肝细胞癌
25
25
胆管细胞癌
3
4
肝脓肿
5
5
肝结核
2
3
, 百拇医药 总 数
35
37
表2 穿刺细胞学检查与病理组织学检查结果阳性率比较 病例数
(例数)
穿刺结果
穿刺结果
细胞学
组织学
x2值
P值
细胞学阳性
, http://www.100md.com 组织学阳性
阳性率
阳性率
37
34
35
91.9%
94.6%
0.00002
>0.05
3 讨论
3.1 CT导向优缺点 定位准确。CT图像清晰，能清楚显示体内不同密度的组织结构和病灶，病灶轮廓清楚，尤其对于小病灶，CT导向穿刺有其独到的价值。本组病例中直径小于3 cm者有5例，穿刺针均准确地刺入病灶中。另外CT图像能精确地显示针尖的位置，对中央有坏死的病灶能准确地将针尖引导到病灶边缘非坏死区，从而提高穿刺活检诊断的准确率[1，2]。本组1例胆管细胞癌细胞学检查未见癌细胞，组织学检查亦未见肿瘤组织成分，另1例肝结核细胞学及组织学检查仅见炎性细胞，未见结核杆菌，回顾性分析为针尖未到达病变实质部分，仅穿刺到病变的坏死区和周围炎性区域。
, http://www.100md.com
CT导向不足之处是费用较高，病人要接受一定量的射线，固应根据实际需要选用。
3.2 CT导向穿刺活检的临床意义 文献报道[3，4]CT导向经皮肝穿活检诊断的准确性超过95 %，特别是穿刺活检针的改进，自动穿刺活枪和自动穿刺负压旋转活检枪的应用，使诊断的准确性可达98 %～100 %。本组病例为94.6 %，与文献报道相似。其中有5例肝癌和2例肝结核，CT与US检查难以缺定其性质，通过穿刺明确了性质，大大提高了诊断肝脏病变的准确性。对能手术者，极早提供手术依据，提高存活率；对不能手术者，可为化疗、放疗、介入治疗和抗感染治疗提供病理依据。
关于CT导向经皮肝穿活检应用穿刺针类型问题文献报道较多[5，6]，一般认为应用18G的穿刺针不仅可作细胞学检查，而且可穿刺出大块组织，作病理组织学切片检查。对于腹腔深部的病变，如胰腺、肾脏、后腹膜大血管旁等可用20G或21G穿刺针。本组病例均应用18G穿刺针，除2例因技术问题未能穿刺出组织外，其它均得以正确诊断。
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对于肝脏囊肿、肝内脓肿，穿刺活检不仅可以明确诊断，还可以穿刺引流及注射无水酒精或抗生素作介入治疗。
3.3 并发症 文献报道[7]穿刺可能发生穿刺道转移、腹膜转移、肿块破裂、局限性或弥漫性腹膜炎、肝内出血等并发症。但目前未有穿刺后转移的确切报道。从理论的角度有发生转移的可能，但实际上病人在穿刺后不超过1周时间内已经行手术、介入或抗感染治疗，发生转移的可能性很小。本组未发现穿刺后转移的证据，亦未有肝内出血、肿块破裂的证据。但本组资料提示，对于肝脓肿穿刺后，若无手术指征，应给予大剂量抗生素治疗。
本组研究结果提示CT导向经皮肝穿活检为一安全、准确的诊断方法，无严重并发症，尤其适用于影像学检查难以定性诊断的肝内病变。 参考文献
[1] Plecha DM, Goodwin DW, Rowland DY, et al. Liver biopsy:effects of biopsy needle caliber on bleeding and tissue recovery. Radiology 1997;204:101
, http://www.100md.com
[2] Agarwal DK, Baijai SS, Roy S, et al. Percutaneous catheter drainage of amebic liver abscesses with and without intrahepatic biliary communication:comparative study. Eur J Radiol 1995; 20:61
[3] Miller FJ, Ahola DT, Bretzman PA, et al. Percutaneous management of hepatic abscess:perspective by interventional radiologists. JVIR 1997;8:241
[4] Kerr A, Rajvanshi P, Gupta S. Percutaneous transcatheter liver cell transplantation: emerging modality and its clinical implications. JVIR 1996; 7:169
, 百拇医药
[5] Giorgio A, Tarantion L, Mariniello N, et al. Pyogenic liver abscesses; 13 years of experience in percutaneous needle aspiration with guidance. Radiology 1995; 196:868
[6] Konno K, Ishida H, Uno A, et al. Accuracy of liver puncture under US guidance: reevaluation by microcomputer simulation model. JCU 1997;25:237
[7] Baijal SS, Agarwal DK, Roy S, et al. Complex ruptured amebic liver abscesses: role of percutaneous catheter drainage. Eur J Radiol 1995;2065
(收稿日期：1999-01-23), http://www.100md.com