腰椎间盘突出症的影像学诊断和临床评价
作者：赵宗文 张小明 敬宗林 赵琼惠 杨汉锋 赵吕国
单位：赵宗文 张小明 敬宗林 赵琼惠 杨汉锋(川北医学院附属医院放射科 637000)；赵吕国(川北医学院附属医院骨科)
关键词：脊髓造影；X线计算机；断层；腰椎间盘突出症
川北医学院学报/990150提要 提高对腰椎间盘突出的影像学认识和诊断水平。对42例腰椎间盘突出症的脊髓造影和CT影像作术前、术后对照分析。脊髓造影对椎间孔型和游离型椎间盘突出诊断符合率达78.71%。CT对诊断突出类、突出物形态、大小、突出物陈旧程度和突出物对周围结构影响更为可靠，诊断符合率高达88.73%。脊髓造影和CT检查对腰椎间盘突出症能提供丰富的影像学资料和准确的影像诊断。
本文旨在采用多种影像学技术、多种检查手段、并结合手术前后与影像诊断对照分析，深入研究腰椎间盘突出症的多种影像学表现，并评价各自的诊断价值。
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1 材料与方法
42例中男28例，女14例，年龄在19～63岁，平均年龄41岁，影像学检查方法：①腰骶正、侧位平片。②上行性脊髓造影，注入水溶性造影剂8～10ml，透视下正、侧双及侧斜位点片，其中3例作功能位脊髓造影。③CT检查：42例L3～S1段椎间隙作水平位薄层放大扫描，层厚2mm，层间隔2～4mm，并包括相邻椎体边缘，用软组织窗和骨窗技术观察，结合手术中发现病理检查结果，对影像表现作术前、术后比较分析、评价。
2 结果
平片：42例中部分老年患者有骨质增生、椎间隙变窄或许莫氏结节，但全无腰骶椎间盘突出特殊征象。
脊髓造影：判断椎间盘突出标准：侧位、蛛网膜下腔压迹超过5mm。下位；椎间隙变窄、充盈缺损或梗阻，诊断为向后或后外侧突出。根据神经根袖受压变形和根袖囊腔梗阻为标准，诊断为向椎间孔内突出。42例中L4～5向后或后外突出8例，右侧椎间孔内突出3例，左侧椎间孔内突出3例，L5～S1椎间盘向后或后外突出6例，右侧椎间孔内突出3例，左侧椎间孔内突出2例。
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功能位脊髓造影：对3例蛛网膜下腔(非椎间隙处)有充盈缺损而未出现梗阻者，加作功能位脊髓造影，其中2例过伸、过屈位片上充盈缺损影像形态大小和位置无改变，术后证实为游离性椎间盘突出。
CT：根据椎间盘突出物边缘超过椎体后缘4mm以上，突出物形态呈半圆形，且面积在1/4球面以上为诊断依据。结果L4～5后突出7例，右后突出2例，左后突出1例，右侧椎间孔突出2例，左侧椎间孔内突出3例；L5～S1椎间盘后5例，右后突出3例，左后突出4例，右侧椎间孔内突出1例，左侧椎间孔内突出3例。L3～L4、L4～L5两节段同时突出2例，L 4～L5、L5～S1两节段同时突出3例。受扫描部位局限，2例游离性突出物被漏诊。
手术结果和术中发现：L4～L5椎间盘后突出7例，右后突出2例，左后突出2例，右侧椎间孔内突出3例，左侧椎间孔内突出4例；L5～S1椎间盘后突出5例，右后突出3例，左后突出2例，右侧椎间孔内突出3例，左侧椎间孔内突出3例，L3～L4、L4～L5两节段同时突出2例。L4～L5和L5～S1游离性椎间盘突出3例。突出伴后纵韧带破裂共6例，术中发现：突出物边缘光滑，扪压张力较高，则突出面积多在1cm×0.6cm以上，切除突出物约3～6克左右，突出物在1/4～1/3球面，扪压张力一般较低。但老年患者则质地较硬。
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手术结果与脊髓造影和CT诊断的比较：脊髓造影对椎间孔型间盘突出诊断符合率达78.71%，而对L5～S1段后或后外突出符合率较低，约50.90%左右，对游离性突出物功能位脊髓造影能显示特殊征象。而CT诊断符合率达88.73%，根据突出物形态在1/2球面左右，边缘光滑，密度低且均匀CT判断突出时间约为3～4个月，且符合率占44.32%，若突出物为1/4～1/3球面，边缘不光滑密度不均，则突出时间在6个月以上或老年其符合率为75.72%。
3 讨论
分析术中对椎间盘突出物实时认识、影像学表现和手术结果对照，深入研究腰椎间盘突出症的类型、程度、突出物在椎管内的位置，以及根据突出物形状、边缘对邻近结构的影响，辨识突出物突出的时间和陈旧程度都极有帮助。
在普通平片上部分病人可发现生理曲度异常，椎间隙改变，椎间盘钙化，但对诊断无特殊价值。但全面了解受检部位影像学改变，仍不失为常规手段[1]。
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非离子型水溶性碘剂脊髓造影，不仅能显示突出物的突出方向、程度、判断突出类型。借助于神经根袖改变对椎间孔型能明显诊断且价值较高[2]。由于L5～S1处椎间隙椎管面积大，硬膜囊小，且硬膜囊向后倾斜，因此该处椎间盘突出时脊髓造影诊断率相对较低[2]。本组结果亦证实了这一点。
功能位脊髓造影：常规脊髓造影时加照过伸过屈位片即功能位脊髓造影能诊断游离性突出物，能鉴别椎间盘膨出和突出。当椎间盘膨出时功能位过伸位时压迹加深，过屈时压迹变浅或消失。而椎间盘突出时，硬膜囊不因功能位而改变[3、4]。
功能位脊髓造影对游离型椎间盘突出诊断尤为重要，当椎间盘破坏并游离破入椎管内呈条索状或与母核相连续成舌状嵌压硬膜囊，椎管造影时造影剂在椎管内(非椎间隙处)呈现充盈缺损或中断，并在功能性过伸过屈位其对硬膜囊压迹无明显变化，因而功能位脊髓造影有时比CT和MRI还能提供更多影像学资料[3、4]。
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CT诊断腰椎间盘突出不仅直观而且清晰可靠，其主要特点为：①CT能直接显示突出物，由于椎间盘及其突出物非同属性以及其影像能直接显示突出物客观存在。②CT能显示突出物的形态特点：突出物突入椎管内呈半球影达1/2球面，常说明突出时间短，有水肿，内部张力高，易压迫硬膜囊和神经根[5、6]，突出物呈球弧形的1/4～1/3球面，说明张力中等，后纵韧带基本完整。突出物呈反弧或不规则形态，说明椎间盘破裂并穿过后纵韧带，突出物破入椎管内而挤压囊壁[5、7、8]。③当椎间盘破裂，突出物约1/2球面，形态不规则，穿破后纵韧带并潜入上下后纵韧带下时，为游离性椎间盘突出，仅在椎间隙作CT水平扫描易漏检、漏诊、而在椎弓根和椎间孔平扫描容易显示[7、8、9]。④根据突出物的形态、边缘、密度CT能判断突出物新老程度；突出物呈半球形(约1/2球面左右)边缘光滑，表示突出物水肿，张力高，CT影像密度较浅淡，且力同质性密度，比椎间盘密度稍低)为急性突出(约三个左右)。若突出物呈小圆弧形影(约1/4～1/3球面)，CT影像为非均质性混杂密度且边不光整则突出多在半年以上或病人年龄较大[6～8]。
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CT还能显示椎管外椎间盘突出，其诊断价值优于MRI和脊髓造影[7、8]。另外CT还能显示邻近椎管内容物如黄韧带，椎体、椎间小关节、侧隐窝等影像学改变。
参考文献
[1]胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1995；162～168
[2] 李子荣.CT平扫与脊髓造影在腰椎间症诊断中价值.中华外科杂志，1988；26(3)：150
[3] 贾连顺.腰骶硬膜囊伸屈动力学的造影研究.中华外科杂志，1988；26(1)：359
[4] 王福权.CT对诊断腰椎间盘突出症的价值.中华外科杂志，1988；8：167
[5] 范大鹏.破裂型腰椎间盘突出症影像学诊断.中国脊柱脊髓杂志，1994；4(5)：239
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[6] 毛兵尧.CT影像对腰椎间盘突出症手术前后研究.骨与关节杂志，1985；10(6)：336
[7] Schiebler MC,Greninl N,Fallonme G et al.Normal and degenerated interverbral disk inviv and in vitre MR Imaging with nislopathologic correlation.AJR 1991；157
[8] Gaskill M,Lulkin R,Wiot G.Lumber disk disease and stenosis.Radio Clin North Am.1991;29:753
(收稿日期：1999-01-20), 百拇医药
单位：赵宗文 张小明 敬宗林 赵琼惠 杨汉锋(川北医学院附属医院放射科 637000)；赵吕国(川北医学院附属医院骨科)
关键词：脊髓造影；X线计算机；断层；腰椎间盘突出症
川北医学院学报/990150提要 提高对腰椎间盘突出的影像学认识和诊断水平。对42例腰椎间盘突出症的脊髓造影和CT影像作术前、术后对照分析。脊髓造影对椎间孔型和游离型椎间盘突出诊断符合率达78.71%。CT对诊断突出类、突出物形态、大小、突出物陈旧程度和突出物对周围结构影响更为可靠，诊断符合率高达88.73%。脊髓造影和CT检查对腰椎间盘突出症能提供丰富的影像学资料和准确的影像诊断。
本文旨在采用多种影像学技术、多种检查手段、并结合手术前后与影像诊断对照分析，深入研究腰椎间盘突出症的多种影像学表现，并评价各自的诊断价值。
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1 材料与方法
42例中男28例，女14例，年龄在19～63岁，平均年龄41岁，影像学检查方法：①腰骶正、侧位平片。②上行性脊髓造影，注入水溶性造影剂8～10ml，透视下正、侧双及侧斜位点片，其中3例作功能位脊髓造影。③CT检查：42例L3～S1段椎间隙作水平位薄层放大扫描，层厚2mm，层间隔2～4mm，并包括相邻椎体边缘，用软组织窗和骨窗技术观察，结合手术中发现病理检查结果，对影像表现作术前、术后比较分析、评价。
2 结果
平片：42例中部分老年患者有骨质增生、椎间隙变窄或许莫氏结节，但全无腰骶椎间盘突出特殊征象。
脊髓造影：判断椎间盘突出标准：侧位、蛛网膜下腔压迹超过5mm。下位；椎间隙变窄、充盈缺损或梗阻，诊断为向后或后外侧突出。根据神经根袖受压变形和根袖囊腔梗阻为标准，诊断为向椎间孔内突出。42例中L4～5向后或后外突出8例，右侧椎间孔内突出3例，左侧椎间孔内突出3例，L5～S1椎间盘向后或后外突出6例，右侧椎间孔内突出3例，左侧椎间孔内突出2例。
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功能位脊髓造影：对3例蛛网膜下腔(非椎间隙处)有充盈缺损而未出现梗阻者，加作功能位脊髓造影，其中2例过伸、过屈位片上充盈缺损影像形态大小和位置无改变，术后证实为游离性椎间盘突出。
CT：根据椎间盘突出物边缘超过椎体后缘4mm以上，突出物形态呈半圆形，且面积在1/4球面以上为诊断依据。结果L4～5后突出7例，右后突出2例，左后突出1例，右侧椎间孔突出2例，左侧椎间孔内突出3例；L5～S1椎间盘后5例，右后突出3例，左后突出4例，右侧椎间孔内突出1例，左侧椎间孔内突出3例。L3～L4、L4～L5两节段同时突出2例，L 4～L5、L5～S1两节段同时突出3例。受扫描部位局限，2例游离性突出物被漏诊。
手术结果和术中发现：L4～L5椎间盘后突出7例，右后突出2例，左后突出2例，右侧椎间孔内突出3例，左侧椎间孔内突出4例；L5～S1椎间盘后突出5例，右后突出3例，左后突出2例，右侧椎间孔内突出3例，左侧椎间孔内突出3例，L3～L4、L4～L5两节段同时突出2例。L4～L5和L5～S1游离性椎间盘突出3例。突出伴后纵韧带破裂共6例，术中发现：突出物边缘光滑，扪压张力较高，则突出面积多在1cm×0.6cm以上，切除突出物约3～6克左右，突出物在1/4～1/3球面，扪压张力一般较低。但老年患者则质地较硬。
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手术结果与脊髓造影和CT诊断的比较：脊髓造影对椎间孔型间盘突出诊断符合率达78.71%，而对L5～S1段后或后外突出符合率较低，约50.90%左右，对游离性突出物功能位脊髓造影能显示特殊征象。而CT诊断符合率达88.73%，根据突出物形态在1/2球面左右，边缘光滑，密度低且均匀CT判断突出时间约为3～4个月，且符合率占44.32%，若突出物为1/4～1/3球面，边缘不光滑密度不均，则突出时间在6个月以上或老年其符合率为75.72%。
3 讨论
分析术中对椎间盘突出物实时认识、影像学表现和手术结果对照，深入研究腰椎间盘突出症的类型、程度、突出物在椎管内的位置，以及根据突出物形状、边缘对邻近结构的影响，辨识突出物突出的时间和陈旧程度都极有帮助。
在普通平片上部分病人可发现生理曲度异常，椎间隙改变，椎间盘钙化，但对诊断无特殊价值。但全面了解受检部位影像学改变，仍不失为常规手段[1]。
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非离子型水溶性碘剂脊髓造影，不仅能显示突出物的突出方向、程度、判断突出类型。借助于神经根袖改变对椎间孔型能明显诊断且价值较高[2]。由于L5～S1处椎间隙椎管面积大，硬膜囊小，且硬膜囊向后倾斜，因此该处椎间盘突出时脊髓造影诊断率相对较低[2]。本组结果亦证实了这一点。
功能位脊髓造影：常规脊髓造影时加照过伸过屈位片即功能位脊髓造影能诊断游离性突出物，能鉴别椎间盘膨出和突出。当椎间盘膨出时功能位过伸位时压迹加深，过屈时压迹变浅或消失。而椎间盘突出时，硬膜囊不因功能位而改变[3、4]。
功能位脊髓造影对游离型椎间盘突出诊断尤为重要，当椎间盘破坏并游离破入椎管内呈条索状或与母核相连续成舌状嵌压硬膜囊，椎管造影时造影剂在椎管内(非椎间隙处)呈现充盈缺损或中断，并在功能性过伸过屈位其对硬膜囊压迹无明显变化，因而功能位脊髓造影有时比CT和MRI还能提供更多影像学资料[3、4]。
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CT诊断腰椎间盘突出不仅直观而且清晰可靠，其主要特点为：①CT能直接显示突出物，由于椎间盘及其突出物非同属性以及其影像能直接显示突出物客观存在。②CT能显示突出物的形态特点：突出物突入椎管内呈半球影达1/2球面，常说明突出时间短，有水肿，内部张力高，易压迫硬膜囊和神经根[5、6]，突出物呈球弧形的1/4～1/3球面，说明张力中等，后纵韧带基本完整。突出物呈反弧或不规则形态，说明椎间盘破裂并穿过后纵韧带，突出物破入椎管内而挤压囊壁[5、7、8]。③当椎间盘破裂，突出物约1/2球面，形态不规则，穿破后纵韧带并潜入上下后纵韧带下时，为游离性椎间盘突出，仅在椎间隙作CT水平扫描易漏检、漏诊、而在椎弓根和椎间孔平扫描容易显示[7、8、9]。④根据突出物的形态、边缘、密度CT能判断突出物新老程度；突出物呈半球形(约1/2球面左右)边缘光滑，表示突出物水肿，张力高，CT影像密度较浅淡，且力同质性密度，比椎间盘密度稍低)为急性突出(约三个左右)。若突出物呈小圆弧形影(约1/4～1/3球面)，CT影像为非均质性混杂密度且边不光整则突出多在半年以上或病人年龄较大[6～8]。
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CT还能显示椎管外椎间盘突出，其诊断价值优于MRI和脊髓造影[7、8]。另外CT还能显示邻近椎管内容物如黄韧带，椎体、椎间小关节、侧隐窝等影像学改变。
参考文献
[1]胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1995；162～168
[2] 李子荣.CT平扫与脊髓造影在腰椎间症诊断中价值.中华外科杂志，1988；26(3)：150
[3] 贾连顺.腰骶硬膜囊伸屈动力学的造影研究.中华外科杂志，1988；26(1)：359
[4] 王福权.CT对诊断腰椎间盘突出症的价值.中华外科杂志，1988；8：167
[5] 范大鹏.破裂型腰椎间盘突出症影像学诊断.中国脊柱脊髓杂志，1994；4(5)：239
, 百拇医药
[6] 毛兵尧.CT影像对腰椎间盘突出症手术前后研究.骨与关节杂志，1985；10(6)：336
[7] Schiebler MC,Greninl N,Fallonme G et al.Normal and degenerated interverbral disk inviv and in vitre MR Imaging with nislopathologic correlation.AJR 1991；157
[8] Gaskill M,Lulkin R,Wiot G.Lumber disk disease and stenosis.Radio Clin North Am.1991;29:753
(收稿日期：1999-01-20), 百拇医药