中心型肺癌肺静脉浸润的CT评价
作者：周华藻 李春平
单位：川北医学院附属医院CT诊断中心 637000
关键词：肺癌；肺静脉；CT
川北医学院学报/990149提要 CT评价中心型肺癌肺静脉侵润的价值。回顾性分析经手术的152例中心型肺癌术前CT扫描图像。27例显示肺静脉侵润，并累及心包膜内，没有左心房内充盈缺损。15例显示左右上肺静脉侵润，所有肿瘤都累及心包膜下。12例显示左右下肺静脉侵润，7例有心包膜受累(58%)。两者间统计学上有显著差异(P<0.05)。CT可应用于评价中心型肺癌肿瘤侵润范围。上肺静脉消失，高度提示肿瘤通过肺静脉累及心包内。相反，左右下肺静脉消失，肿瘤通过肺静脉侵润心包内的机率较小。
CT evaluation on the extension of ceatral type Lung cancer to the pulmonary veins
, http://www.100md.com
Zhou Huazao Li Chunping
CT diagnostic Center, Affiliated Hospital ofNorth Sichuan Medical College Nanchong 637007
Abseract Objiective To evaluate the significance of extension of the central type lung cancer to the pulmonary veins with CT computerized tomography.Materials and Methdds:Preoperative CT scans of 152 patients with central type lung cancer which had been confirmed after operation were reviewed.Results:CT scans of 27 patients showed invasion of the puilmonary veins up to its entrance into the left or right superior pulmonary veins,and all tumors extended below the pericardium.Intrapericardial extension occurred in 9(58%) of 12 patients showing invasion of either the left or right superior pulmonary veins.The difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:In assessing extension of the central type lung cancer with CT,invasion of the superior pulmonary veins strongly suggest the intrapericardial extension a suggestive while invasion of the inferior pulmonary veins is believed to be a less reliable finding for that.
, 百拇医药
Key Words lung cancer pulmonary vein,CT
近几年，CT检查普遍地应用于肺癌的术前分期诊断，但仅有少数报道肺癌侵润肺静脉和左心房的CT表现。图1～图4肺癌或肺肉瘤都可通过肺静脉累及心包膜或左心房。假如这种肿瘤性侵润未在术前了解，手术过程中结扎受累的肺静脉，可能导致静脉性的肿瘤栓塞，往往形成术后致命性的后果。正如Mansour等[2]的描述，肺癌术前增强CT扫描，发现左心房有充盈缺损，认为是一种肿瘤性的左心房侵润，而且是一种外科手术的禁忌症。可是，术前CT增强扫描，仅有肺静脉的受累，而没有左心房的充盈缺损，目前还未见有大宗的文献报道。
笔者回顾性研究了27例中心型肺癌侵润肺静脉的CT扫描图像，同时复习外科手术所记录的肺癌生长范围。企图利用CT增强扫描来发现肺癌肺静脉浸润的CT征象，特别是肺癌通过肺静脉对心包的侵润。
1 材料和方法
, http://www.100md.com
我院1993～1998年经手术证实的中心型肺癌152例的术前CT扫描图像。从CT增强扫描图像上，肺静脉的肿瘤性侵润依据以下条件：①肺静脉消失，其解剖部位被肿瘤占据。②肺静脉进入左心房段完全消失。③左心房内无肿瘤性充盈缺损。所有的CT扫描资料通过双盲法由两位放射科医师会诊性阅片，以筛检肺静脉肿瘤性侵润病例。
109例病人被排除在本研究范围内，因为中心性肺静脉被认为在正常部位。14例因为血管增强效果较差，观察者不能确定肺静脉是否被侵润，故被排除在本研究范围内。2例病人因有左心房内充盈缺损被排除。
27例CT增强扫描可见肺静脉的肿瘤性侵润。这些病例被包括在本研究范围内。男性19例，女性8例，年龄44～69岁(平均55岁)。左上肺静脉消失13例，右上肺静脉消失2例。右下肺静脉消失7例，左下肺静脉消失5例。
CT扫描技术：24例CT扫描采用ToshibaTCT-300s，从肺尖扫描至双侧肾上腺区，层厚和层间距分别为10mm，增强采用静脉内注76%的泛影葡胺100～150ml，扫描时间4.5s。3例病人采用GE9800 High quick扫描机，层厚5mm，层间距5mm，采用相同的增强方法，扫描时间2s，2例病人行扫描后冠状重建。所有27例的CT增强扫描图像，都能清楚地评价肺血管。CT检查和外科手术的间隔时间不超过3周。
, 百拇医药
复习27例病人的手术记录，特别注意手术中肿瘤通过肺静脉侵润心包膜或左心房的情况。肿瘤的侵润性生长范围按以下分类：①心包外，肿瘤未累及心包。②肿瘤累及心包内的肺静脉，但未累及左心房。③肿瘤累及左心房壁。统计肺癌的外科手术范围，比较左或右上肺静脉消失和左或右下肺静脉消失对心包侵润的概率。统计学分析采用卡方检验。为了计算肺静脉肿瘤侵润的CT增强扫描的敏感性和特异性，笔者复习了109例CT扫描上肺静脉未消失的外科记录，研究是否有肺静脉肿瘤浸润的假阴性。敏感性和特异性通过136例有或无肺静脉消失的病例计算。
表1 肺静脉侵润的CT表现和手术对照 CT表现
手术情况
*心包内侵润总数(%)*
肺静脉消失
病例数
, 百拇医药
心包外
心包内
左心房
左上肺静脉
13
0
6
7
13(100)
右上肺静脉
2
0
2
, 百拇医药 0
2(100)
左下肺静脉
5
2
2
1
3(60)
右下肺静脉
7
3
2
2
4(57)
, 百拇医药
总 数
27
5
12
10
22(81)
*包括心包内肺静脉和左心房壁肿瘤侵润
2 结果
27例中心型肺癌中，22例作了有效的外科性切除；5例因肿瘤范围广泛或累及左心房，作了姑息性手术切除。病检结果：19例是鳞状细胞癌，8例是腺癌。外科手术记录显示，12例肿瘤通过肺静脉累及心包，10例有部分性左心房壁受累。肺静脉侵润的CT表现和手术见表1。27例病人有22例心包膜侵润占81%。10例左心房壁受累，作了广泛的心包膜切除，病理结果显示有相同的肿瘤细胞侵润。其它5例病人，肿瘤未累及心包膜，被列为心包外的肺静脉肿瘤性侵润。
, 百拇医药
左上肺静脉消失13例，肿瘤浸润心包内16例(图1)，7例浸犯左心房壁。2例显示右上肺静脉消失，心包内的肺静脉被肿瘤侵润(图2)。心包内侵润发生在所有左右上肺静脉消失的病例(100%)。5例显示左下肺静脉消失的病例，有2例心包内肺静脉侵润和1例左心房壁受累(图3)。7例右下肺静脉消失的病例分别显示2例，心包内肺静脉和左心房壁受累(图4)。因此，右上肺静脉消失，心包内肿瘤性肺静脉侵润占53%(8/15)。经统计学处理，左右上肺静脉引起的心包内肺静脉肿瘤浸润明显高于左右下肺静脉，两者间有显著性差异(P<0.05)。
图1 左上肺中心型肺癌
注：CT增强扫描显示左上肺静脉消失。
图2 右上肺中心型肺癌
, 百拇医药
注：CT增强扫描右上肺静脉消失，心包内肺静脉肿瘤性侵润。
图3 左下肺中心型肺癌
注：CT增强扫描左下肺静脉消失，肿块占据下肺静脉部位。
图4 右下肺中心型肺癌
注：CT增强扫描右下肺静脉增粗，并延续至左心房壁。
109例CT增强扫描无肺静脉消失的病例，外科手术记录有3例心包内肺静脉浸润，分别是左上肺静脉1例，左下肺静脉2例。因此，3例是假阴性，106例是真阴性，心包内肺静脉浸润的CT检查的敏感性为87%，特异性96%。79例左右上叶和右叶中心型肺癌，左上叶42例，右上叶24例，右肺中叶13例，上肺静脉消失的敏感性93%，特异性99%。57例双下肺中央型肺癌。右肺下叶34例，左肺下叶23例，下肺静脉消失的敏感性84%，特异性98%。
, 百拇医药
3 讨论
中心型肺癌侵润心包内肺静脉，往往怀疑有左心房受累。对于外科性手术有两种观点，一种认为早期的肺静脉结扎后预防癌栓的形成，另一种观点认为单纯的肺静脉结扎不能预防癌栓的形成，需要作心肺旁路的中线手术，切除邻近左心房的肺肿瘤组织。更完善的手术方式可通过食道内心脏超声和磁共振成像来制定。如果没有这些预见性地检查，一个广泛的肺静脉和左心房的心包膜将被切除[5]。
笔者发现CT增强扫描能提示肺癌心包内肺静脉侵润的征象。在本研究中，22例有心包内肺静脉侵润的病例，作了成功的外科性切除。心包内侵润不是预示着不能外科手术，仅有广泛的左心房受累时才不能手术。CT增强扫描，可以提示有无心包内或左心房侵润，这有助于外科医师制定手术计划。术前应用CT评价，可避免不必要的手术操作和术中的肿瘤性栓塞。
本研究结果显示，左上肺静脉消失更易引起心包内浸润，其原因主要是左上肺静脉在肺门和纵隔内位于主支气管前方；相反，左下肺静脉在肺门的下部，更远离主支气管。因此，左肺静脉更容易被中心型肺癌所累及。另一方面，下肺静脉走行在肺实质内，易被癌性不张的肺组织包裹，相反，大多数上肺静脉位于纵隔内。所以，大多数被包裹的下肺静脉被认为是肿瘤所浸润，笔者认为这是假阴性发生在下肺静脉比上肺静脉高的主要原因。 左上肺静脉从肺门横跨主支气管侧面，斜面进入左心房，相反，下肺静脉水平进入左心房。因此，在轴位CT扫描图像上，很难确定左心房和上肺静脉的界线。因为这种原因，46%(7/15)的病例，尽管CT增强扫描未发现左心房内的充盈缺损，但在手术中发现已累及左心房壁。笔者认为HRCT的冠状重建或螺旋CT的多方位重建有利于观察肿瘤通过上肺静脉累及左心房情况。
, 百拇医药
本研究有两方面值得注意：首先，CT增强扫描的时间和增强剂的剂量是保证肺静脉良好显示的前提。静脉内团注和快速扫描方法能很好的显示肺静脉，只有良好的血管增强。才能全面的评价肺静脉的消失情况。本研究的病例较少，仅有27例有明显的中心肺静脉消失，有待进一步的研究，再证实笔者所得出的结论。
CT可应用于评价中心型肺癌肿瘤侵润范围。上肺静脉消失，高度提示肿瘤通过肺静脉累及心包内；相反，左右下肺静脉消失，肿瘤通过肺静脉侵润心包内的机率较小。
参考文献
[1] Whyte RI, Starkey TD,Orringer MB.tumor emnoli from lung neoplasms involing the pulmonary vein.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:421～425
, 百拇医药 [2] Mansour KA,Malone CE,Craver JM.Left artial tumor embolization during pulmonary resection:review of literature and report of two cases.Ann Thorac Surg 1988;46:455～456
[3] Dore R,Alerci MD,Andrea F,et al.Intracardiac extension of lung cancer via pulmonary veins:CT diagnosis.J Comput Assist Tomogr 1988;12:565～568
[4] Shuman RL.Pulmonary Sarcoma with left atrial extentionvia left superior pilmonary vein.J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88:189～192
[5] Vannier MW,Marsh JL.Three-dimensional imaging,surgical planning,and imange-guided therapy.Radiol Clin North Am 1996;34:545-563
(收稿日期：1998-12-24), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院CT诊断中心 637000
关键词：肺癌；肺静脉；CT
川北医学院学报/990149提要 CT评价中心型肺癌肺静脉侵润的价值。回顾性分析经手术的152例中心型肺癌术前CT扫描图像。27例显示肺静脉侵润，并累及心包膜内，没有左心房内充盈缺损。15例显示左右上肺静脉侵润，所有肿瘤都累及心包膜下。12例显示左右下肺静脉侵润，7例有心包膜受累(58%)。两者间统计学上有显著差异(P<0.05)。CT可应用于评价中心型肺癌肿瘤侵润范围。上肺静脉消失，高度提示肿瘤通过肺静脉累及心包内。相反，左右下肺静脉消失，肿瘤通过肺静脉侵润心包内的机率较小。
CT evaluation on the extension of ceatral type Lung cancer to the pulmonary veins
, http://www.100md.com
Zhou Huazao Li Chunping
CT diagnostic Center, Affiliated Hospital ofNorth Sichuan Medical College Nanchong 637007
Abseract Objiective To evaluate the significance of extension of the central type lung cancer to the pulmonary veins with CT computerized tomography.Materials and Methdds:Preoperative CT scans of 152 patients with central type lung cancer which had been confirmed after operation were reviewed.Results:CT scans of 27 patients showed invasion of the puilmonary veins up to its entrance into the left or right superior pulmonary veins,and all tumors extended below the pericardium.Intrapericardial extension occurred in 9(58%) of 12 patients showing invasion of either the left or right superior pulmonary veins.The difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:In assessing extension of the central type lung cancer with CT,invasion of the superior pulmonary veins strongly suggest the intrapericardial extension a suggestive while invasion of the inferior pulmonary veins is believed to be a less reliable finding for that.
, 百拇医药
Key Words lung cancer pulmonary vein,CT
近几年，CT检查普遍地应用于肺癌的术前分期诊断，但仅有少数报道肺癌侵润肺静脉和左心房的CT表现。图1～图4肺癌或肺肉瘤都可通过肺静脉累及心包膜或左心房。假如这种肿瘤性侵润未在术前了解，手术过程中结扎受累的肺静脉，可能导致静脉性的肿瘤栓塞，往往形成术后致命性的后果。正如Mansour等[2]的描述，肺癌术前增强CT扫描，发现左心房有充盈缺损，认为是一种肿瘤性的左心房侵润，而且是一种外科手术的禁忌症。可是，术前CT增强扫描，仅有肺静脉的受累，而没有左心房的充盈缺损，目前还未见有大宗的文献报道。
笔者回顾性研究了27例中心型肺癌侵润肺静脉的CT扫描图像，同时复习外科手术所记录的肺癌生长范围。企图利用CT增强扫描来发现肺癌肺静脉浸润的CT征象，特别是肺癌通过肺静脉对心包的侵润。
1 材料和方法
, http://www.100md.com
我院1993～1998年经手术证实的中心型肺癌152例的术前CT扫描图像。从CT增强扫描图像上，肺静脉的肿瘤性侵润依据以下条件：①肺静脉消失，其解剖部位被肿瘤占据。②肺静脉进入左心房段完全消失。③左心房内无肿瘤性充盈缺损。所有的CT扫描资料通过双盲法由两位放射科医师会诊性阅片，以筛检肺静脉肿瘤性侵润病例。
109例病人被排除在本研究范围内，因为中心性肺静脉被认为在正常部位。14例因为血管增强效果较差，观察者不能确定肺静脉是否被侵润，故被排除在本研究范围内。2例病人因有左心房内充盈缺损被排除。
27例CT增强扫描可见肺静脉的肿瘤性侵润。这些病例被包括在本研究范围内。男性19例，女性8例，年龄44～69岁(平均55岁)。左上肺静脉消失13例，右上肺静脉消失2例。右下肺静脉消失7例，左下肺静脉消失5例。
CT扫描技术：24例CT扫描采用ToshibaTCT-300s，从肺尖扫描至双侧肾上腺区，层厚和层间距分别为10mm，增强采用静脉内注76%的泛影葡胺100～150ml，扫描时间4.5s。3例病人采用GE9800 High quick扫描机，层厚5mm，层间距5mm，采用相同的增强方法，扫描时间2s，2例病人行扫描后冠状重建。所有27例的CT增强扫描图像，都能清楚地评价肺血管。CT检查和外科手术的间隔时间不超过3周。
, 百拇医药
复习27例病人的手术记录，特别注意手术中肿瘤通过肺静脉侵润心包膜或左心房的情况。肿瘤的侵润性生长范围按以下分类：①心包外，肿瘤未累及心包。②肿瘤累及心包内的肺静脉，但未累及左心房。③肿瘤累及左心房壁。统计肺癌的外科手术范围，比较左或右上肺静脉消失和左或右下肺静脉消失对心包侵润的概率。统计学分析采用卡方检验。为了计算肺静脉肿瘤侵润的CT增强扫描的敏感性和特异性，笔者复习了109例CT扫描上肺静脉未消失的外科记录，研究是否有肺静脉肿瘤浸润的假阴性。敏感性和特异性通过136例有或无肺静脉消失的病例计算。
表1 肺静脉侵润的CT表现和手术对照 CT表现
手术情况
*心包内侵润总数(%)*
肺静脉消失
病例数
, 百拇医药
心包外
心包内
左心房
左上肺静脉
13
0
6
7
13(100)
右上肺静脉
2
0
2
, 百拇医药 0
2(100)
左下肺静脉
5
2
2
1
3(60)
右下肺静脉
7
3
2
2
4(57)
, 百拇医药
总 数
27
5
12
10
22(81)
*包括心包内肺静脉和左心房壁肿瘤侵润
2 结果
27例中心型肺癌中，22例作了有效的外科性切除；5例因肿瘤范围广泛或累及左心房，作了姑息性手术切除。病检结果：19例是鳞状细胞癌，8例是腺癌。外科手术记录显示，12例肿瘤通过肺静脉累及心包，10例有部分性左心房壁受累。肺静脉侵润的CT表现和手术见表1。27例病人有22例心包膜侵润占81%。10例左心房壁受累，作了广泛的心包膜切除，病理结果显示有相同的肿瘤细胞侵润。其它5例病人，肿瘤未累及心包膜，被列为心包外的肺静脉肿瘤性侵润。
, 百拇医药
左上肺静脉消失13例，肿瘤浸润心包内16例(图1)，7例浸犯左心房壁。2例显示右上肺静脉消失，心包内的肺静脉被肿瘤侵润(图2)。心包内侵润发生在所有左右上肺静脉消失的病例(100%)。5例显示左下肺静脉消失的病例，有2例心包内肺静脉侵润和1例左心房壁受累(图3)。7例右下肺静脉消失的病例分别显示2例，心包内肺静脉和左心房壁受累(图4)。因此，右上肺静脉消失，心包内肿瘤性肺静脉侵润占53%(8/15)。经统计学处理，左右上肺静脉引起的心包内肺静脉肿瘤浸润明显高于左右下肺静脉，两者间有显著性差异(P<0.05)。
图1 左上肺中心型肺癌
注：CT增强扫描显示左上肺静脉消失。
图2 右上肺中心型肺癌
, 百拇医药
注：CT增强扫描右上肺静脉消失，心包内肺静脉肿瘤性侵润。
图3 左下肺中心型肺癌
注：CT增强扫描左下肺静脉消失，肿块占据下肺静脉部位。
图4 右下肺中心型肺癌
注：CT增强扫描右下肺静脉增粗，并延续至左心房壁。
109例CT增强扫描无肺静脉消失的病例，外科手术记录有3例心包内肺静脉浸润，分别是左上肺静脉1例，左下肺静脉2例。因此，3例是假阴性，106例是真阴性，心包内肺静脉浸润的CT检查的敏感性为87%，特异性96%。79例左右上叶和右叶中心型肺癌，左上叶42例，右上叶24例，右肺中叶13例，上肺静脉消失的敏感性93%，特异性99%。57例双下肺中央型肺癌。右肺下叶34例，左肺下叶23例，下肺静脉消失的敏感性84%，特异性98%。
, 百拇医药
3 讨论
中心型肺癌侵润心包内肺静脉，往往怀疑有左心房受累。对于外科性手术有两种观点，一种认为早期的肺静脉结扎后预防癌栓的形成，另一种观点认为单纯的肺静脉结扎不能预防癌栓的形成，需要作心肺旁路的中线手术，切除邻近左心房的肺肿瘤组织。更完善的手术方式可通过食道内心脏超声和磁共振成像来制定。如果没有这些预见性地检查，一个广泛的肺静脉和左心房的心包膜将被切除[5]。
笔者发现CT增强扫描能提示肺癌心包内肺静脉侵润的征象。在本研究中，22例有心包内肺静脉侵润的病例，作了成功的外科性切除。心包内侵润不是预示着不能外科手术，仅有广泛的左心房受累时才不能手术。CT增强扫描，可以提示有无心包内或左心房侵润，这有助于外科医师制定手术计划。术前应用CT评价，可避免不必要的手术操作和术中的肿瘤性栓塞。
本研究结果显示，左上肺静脉消失更易引起心包内浸润，其原因主要是左上肺静脉在肺门和纵隔内位于主支气管前方；相反，左下肺静脉在肺门的下部，更远离主支气管。因此，左肺静脉更容易被中心型肺癌所累及。另一方面，下肺静脉走行在肺实质内，易被癌性不张的肺组织包裹，相反，大多数上肺静脉位于纵隔内。所以，大多数被包裹的下肺静脉被认为是肿瘤所浸润，笔者认为这是假阴性发生在下肺静脉比上肺静脉高的主要原因。 左上肺静脉从肺门横跨主支气管侧面，斜面进入左心房，相反，下肺静脉水平进入左心房。因此，在轴位CT扫描图像上，很难确定左心房和上肺静脉的界线。因为这种原因，46%(7/15)的病例，尽管CT增强扫描未发现左心房内的充盈缺损，但在手术中发现已累及左心房壁。笔者认为HRCT的冠状重建或螺旋CT的多方位重建有利于观察肿瘤通过上肺静脉累及左心房情况。
, 百拇医药
本研究有两方面值得注意：首先，CT增强扫描的时间和增强剂的剂量是保证肺静脉良好显示的前提。静脉内团注和快速扫描方法能很好的显示肺静脉，只有良好的血管增强。才能全面的评价肺静脉的消失情况。本研究的病例较少，仅有27例有明显的中心肺静脉消失，有待进一步的研究，再证实笔者所得出的结论。
CT可应用于评价中心型肺癌肿瘤侵润范围。上肺静脉消失，高度提示肿瘤通过肺静脉累及心包内；相反，左右下肺静脉消失，肿瘤通过肺静脉侵润心包内的机率较小。
参考文献
[1] Whyte RI, Starkey TD,Orringer MB.tumor emnoli from lung neoplasms involing the pulmonary vein.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:421～425
, 百拇医药 [2] Mansour KA,Malone CE,Craver JM.Left artial tumor embolization during pulmonary resection:review of literature and report of two cases.Ann Thorac Surg 1988;46:455～456
[3] Dore R,Alerci MD,Andrea F,et al.Intracardiac extension of lung cancer via pulmonary veins:CT diagnosis.J Comput Assist Tomogr 1988;12:565～568
[4] Shuman RL.Pulmonary Sarcoma with left atrial extentionvia left superior pilmonary vein.J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88:189～192
[5] Vannier MW,Marsh JL.Three-dimensional imaging,surgical planning,and imange-guided therapy.Radiol Clin North Am 1996;34:545-563
(收稿日期：1998-12-24), 百拇医药