小儿心房手术心肌保护的效果分析
作者：唐自跃 孙志芳 王玲英 杨 光
单位：川北医学院附属医院麻醉科 637007
关键词：
川北医学院学报/990126 心肌保护是小儿先心病手术成功的关键因素之一。心肌保护与麻醉、心脏停搏液、体外循环等密切相关。本文就我院17例小儿心内手术在这三方面，对心肌保护的效果进行浅析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男10例、女例7例，年龄2～14岁，体重9～45kg。种类：ASD 2例、VSD 8例、PS 1例、TOF 3例、VSD+PH 1例、VSD+PS 1例、VSD+ASD+PH 1例。
1.2 麻醉 术前30min肌注阿托品0.01mg.kg-1，鲁米那钠0.02g.kg-1，诱导静注芬太尼10～20μg.kg-1，氯胺酮1mg.kg-1，琥珀胆碱2mg.kg-1(或维库溴胺0.1mg.kg-1.)维持用1%普鲁卡因250ml+琥珀胆碱200mg+芬太尼0.6mg静滴，滴速控制为30～60滴.min-1，在切皮及体外循环转流时酌情追加芬太尼10～20μg.kg-1。
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1.3 心脏停搏液 成份为生理盐水350ml、 1%普鲁卡因50ml，碳酸氢钠20ml，50%葡萄糖80ml，地塞米松4mg，10%氯化钾5ml，胰岛素12μ，温度控制在0～4℃主动脉根部灌注15～30ml.kg，使心跳完全停止，每隔30～40min重复灌注首次量的2/3，同时心肌表面覆盖冰屑降温至0～4℃。
1.4 体外循环 预充液以林格液主，加入20%甘露醇5ml.kg-1、碳酸氢钠5ml.kg-1、10%氯化钾0.75ml.kg-1、硫酸镁0.25ml.kg-1、肝素钠21mg.100ml-1，如预充量少时加鲜血使预充后HCT控制在(20～25)%，灌注转流量80～100ml.kg-1，降温与复温要注意使水温与血温交换差不超过10℃，水温控制在40℃之内。
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2 结果
17例手术中有13例纠治成功，4例失败，手术成功率76.5%，术中心脏停跳良好，无法在3min之内停跳于舒张期，自动复跳15例，复跳率88.2%，心脏停搏液的灌注次数与纠治效果见表1。灌注有密切相关性，灌注次数越多，并发症就越多或越重。同样，主动脉阻断时间及体外循环转流时间也与手术效果密切相关见表2。手术时间越长，主动脉阻断越长转流时间也越长，心肌受损就越严重，并发症就越多越重。
说明减小心脏停搏液灌注次数，缩短主动脉阻断时间及体外循环转流时间，即缩短手术时间(手术熟练)，可以减少心脏的损害、术中或术后的并发症，提高手术成功率。
表1 心脏停博液注量与纠治效果的相关性 停搏液灌注次数
例数
心脏自动复跳
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除颤
心律失常
心低排
死亡
一次灌注
12
12
1
1
1
0
二次灌注
2
2
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1
2
1
1
三次灌注
3
1
3
3
2
3
合 计
17
15
, 百拇医药
5
6
4
4
3 讨论
通过17例小儿心内手术的纠治效果可以看出，本组对心脏停搏液一次灌注、一次循环转流者，心停完全，自动复跳率高，心脏收缩力也强，心肌损害轻微，并发症少，手术成功率高。但是随着手术纠治难度的增加，手术时间的延长，迫使停跳液多次大量灌注，主动脉阻断与体外循环转流时间均要延长，结果使并发症和死亡率增加。因此对加强心肌保护的问题上需要进一步探讨。笔者认为，主要是术者对术前诊断要十分明确，术中操作要精细，避免手术时间过长，此外要提高手术成功率还值得进一步探讨的是以下三方面：①麻醉应强调避免使用对心肌有明显抑制的药物如硫喷妥钠、氟哌定等。本组采用以芬太尼为主[1]、复合配用普鲁卡因、维库溴胺(或琥珀胆碱)、氯胺酮的静脉复合麻醉，特点为诱导平稳深度易控制，既经济又实用，对处理心律紊乱心肌收缩无力时，用药应综合考虑以选用正性强心药、扩血管药来降低后负荷，增强心肌收缩力，增加心输出量。②心脏停搏液：本组使用晶体停搏液是采用综合Hamburg液和ST*Thomas液，其成份含糖高和普鲁卡因。其优点能较好维持心肌细胞结构的完整性，使细胞膜离子泵功能正常，使用具有较好的心肌保护[2]。但近年来有学者认为含普鲁卡因停搏液多次灌注有影响心肌收缩力的恢复、延缓心脏复苏时间，其机理可能与它阻止细胞膜的离子交换，限制H+由细胞膜内向细胞外的转移，产生细胞内酸中毒，特别对婴幼儿心脏更有毒性[3]。另有研究者认为缺血状态下葡萄糖的利用是有限的，在高浓度葡萄糖和高钾状态下对细胞膜具有损害作用。本组4例数次灌注转流致使心缩无力造成手术失败可能与此有关。停搏液中50%葡萄糖与普鲁卡因是否恰当有待进一步探讨。目前对氧合血停跳液，超极化心肌停跳液以及温血冠脉灌注深受行家注目[4]，可能是改用的方向。③体外循环：每次灌注时均应开放左心引流防止心脏膨胀。转流中应特别注意左心引流畅通尽量缩短阻断时间，以免长期转流产生多种严重并发症。对心肌的保护关键是防止心脏过度膨胀，适当使用强心利尿和扩血管药物，以减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，维持血压、心律的正常，确保手术成功。表2 主动脉阻断、体外循环转流时间与手术并发症的相关性 主动脉阻断时相与转流时间
, 百拇医药
例数
心脏自动复跳
除颤
并发症
死亡
第一次阻断与转流≤40min
40～80min
80～120min
10
1
1
10
1
, 百拇医药
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
第二次阻断
与转流120～150min
>150min
, http://www.100md.com 2
3
2
1
2
2
2
3
1
3
合 计
17
15
5
, 百拇医药
6
4
参考文献
[1] 抗燕南.当代麻醉与复苏..上海：科技出版社，1994；207
[2] 李佳青，李功宋.体外循环灌注学.第一版.北京：人民军医出版社，1993；460
[3] 杨茂元，毕好生.HTK心脏停搏液用于心肌保护.国外医学*麻醉学与复苏分册.1997；5：307
[4] 龙村.心肌保护的几个热点问题.国外医学*麻醉学与复苏分册，1998；1：5
(收稿日期：1998-09-28), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院麻醉科 637007
关键词：
川北医学院学报/990126 心肌保护是小儿先心病手术成功的关键因素之一。心肌保护与麻醉、心脏停搏液、体外循环等密切相关。本文就我院17例小儿心内手术在这三方面，对心肌保护的效果进行浅析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男10例、女例7例，年龄2～14岁，体重9～45kg。种类：ASD 2例、VSD 8例、PS 1例、TOF 3例、VSD+PH 1例、VSD+PS 1例、VSD+ASD+PH 1例。
1.2 麻醉 术前30min肌注阿托品0.01mg.kg-1，鲁米那钠0.02g.kg-1，诱导静注芬太尼10～20μg.kg-1，氯胺酮1mg.kg-1，琥珀胆碱2mg.kg-1(或维库溴胺0.1mg.kg-1.)维持用1%普鲁卡因250ml+琥珀胆碱200mg+芬太尼0.6mg静滴，滴速控制为30～60滴.min-1，在切皮及体外循环转流时酌情追加芬太尼10～20μg.kg-1。
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1.3 心脏停搏液 成份为生理盐水350ml、 1%普鲁卡因50ml，碳酸氢钠20ml，50%葡萄糖80ml，地塞米松4mg，10%氯化钾5ml，胰岛素12μ，温度控制在0～4℃主动脉根部灌注15～30ml.kg，使心跳完全停止，每隔30～40min重复灌注首次量的2/3，同时心肌表面覆盖冰屑降温至0～4℃。
1.4 体外循环 预充液以林格液主，加入20%甘露醇5ml.kg-1、碳酸氢钠5ml.kg-1、10%氯化钾0.75ml.kg-1、硫酸镁0.25ml.kg-1、肝素钠21mg.100ml-1，如预充量少时加鲜血使预充后HCT控制在(20～25)%，灌注转流量80～100ml.kg-1，降温与复温要注意使水温与血温交换差不超过10℃，水温控制在40℃之内。
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2 结果
17例手术中有13例纠治成功，4例失败，手术成功率76.5%，术中心脏停跳良好，无法在3min之内停跳于舒张期，自动复跳15例，复跳率88.2%，心脏停搏液的灌注次数与纠治效果见表1。灌注有密切相关性，灌注次数越多，并发症就越多或越重。同样，主动脉阻断时间及体外循环转流时间也与手术效果密切相关见表2。手术时间越长，主动脉阻断越长转流时间也越长，心肌受损就越严重，并发症就越多越重。
说明减小心脏停搏液灌注次数，缩短主动脉阻断时间及体外循环转流时间，即缩短手术时间(手术熟练)，可以减少心脏的损害、术中或术后的并发症，提高手术成功率。
表1 心脏停博液注量与纠治效果的相关性 停搏液灌注次数
例数
心脏自动复跳
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除颤
心律失常
心低排
死亡
一次灌注
12
12
1
1
1
0
二次灌注
2
2
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1
2
1
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三次灌注
3
1
3
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合 计
17
15
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5
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3 讨论
通过17例小儿心内手术的纠治效果可以看出，本组对心脏停搏液一次灌注、一次循环转流者，心停完全，自动复跳率高，心脏收缩力也强，心肌损害轻微，并发症少，手术成功率高。但是随着手术纠治难度的增加，手术时间的延长，迫使停跳液多次大量灌注，主动脉阻断与体外循环转流时间均要延长，结果使并发症和死亡率增加。因此对加强心肌保护的问题上需要进一步探讨。笔者认为，主要是术者对术前诊断要十分明确，术中操作要精细，避免手术时间过长，此外要提高手术成功率还值得进一步探讨的是以下三方面：①麻醉应强调避免使用对心肌有明显抑制的药物如硫喷妥钠、氟哌定等。本组采用以芬太尼为主[1]、复合配用普鲁卡因、维库溴胺(或琥珀胆碱)、氯胺酮的静脉复合麻醉，特点为诱导平稳深度易控制，既经济又实用，对处理心律紊乱心肌收缩无力时，用药应综合考虑以选用正性强心药、扩血管药来降低后负荷，增强心肌收缩力，增加心输出量。②心脏停搏液：本组使用晶体停搏液是采用综合Hamburg液和ST*Thomas液，其成份含糖高和普鲁卡因。其优点能较好维持心肌细胞结构的完整性，使细胞膜离子泵功能正常，使用具有较好的心肌保护[2]。但近年来有学者认为含普鲁卡因停搏液多次灌注有影响心肌收缩力的恢复、延缓心脏复苏时间，其机理可能与它阻止细胞膜的离子交换，限制H+由细胞膜内向细胞外的转移，产生细胞内酸中毒，特别对婴幼儿心脏更有毒性[3]。另有研究者认为缺血状态下葡萄糖的利用是有限的，在高浓度葡萄糖和高钾状态下对细胞膜具有损害作用。本组4例数次灌注转流致使心缩无力造成手术失败可能与此有关。停搏液中50%葡萄糖与普鲁卡因是否恰当有待进一步探讨。目前对氧合血停跳液，超极化心肌停跳液以及温血冠脉灌注深受行家注目[4]，可能是改用的方向。③体外循环：每次灌注时均应开放左心引流防止心脏膨胀。转流中应特别注意左心引流畅通尽量缩短阻断时间，以免长期转流产生多种严重并发症。对心肌的保护关键是防止心脏过度膨胀，适当使用强心利尿和扩血管药物，以减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，维持血压、心律的正常，确保手术成功。表2 主动脉阻断、体外循环转流时间与手术并发症的相关性 主动脉阻断时相与转流时间
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例数
心脏自动复跳
除颤
并发症
死亡
第一次阻断与转流≤40min
40～80min
80～120min
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第二次阻断
与转流120～150min
>150min
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3
合 计
17
15
5
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6
4
参考文献
[1] 抗燕南.当代麻醉与复苏..上海：科技出版社，1994；207
[2] 李佳青，李功宋.体外循环灌注学.第一版.北京：人民军医出版社，1993；460
[3] 杨茂元，毕好生.HTK心脏停搏液用于心肌保护.国外医学*麻醉学与复苏分册.1997；5：307
[4] 龙村.心肌保护的几个热点问题.国外医学*麻醉学与复苏分册，1998；1：5
(收稿日期：1998-09-28), 百拇医药