腰椎间盘突出症手术并发症和失误的预防
作者：弋石泉 余利民 李贵林 贾涛 杨本孝 邵铭
单位：广元市人民医院骨科 628000
关键词：
川北医学院学报/990123 腰椎间盘突出症手术目前已较普及，但手术并发症和失误并不少见。主要有：梗膜破裂、神经根损伤、马尾损伤、漏切、椎管内血肿、椎间隙感染、硬膜及神经根周围粘连、脊柱不稳甚至腹主动静脉和髂血管损伤等。我院1990～1998年共作535例腰椎间盘手术，发生失误和并发症22例。结合本组情况对上述问题进行分析总结。
1 临床资料
本组腰椎间盘手术535例，发生术中失误及术后并发症22例，发生率为4.1%。
1.1 硬脊膜撕裂5例，都是在咬除椎板黄韧带时造成直接损伤，均即时用细丝线缝合修补，未发生脑脊液漏。根据术中观察，导致硬膜损伤大都存在病史长，硬脊膜粘连，黄韧带极度肥厚等。
, 百拇医药
1.2 神经根损伤3例，第1例是在咬除关节突内缘入侧隐窝黄韧带时直接损伤，第2例是在摘除椎间盘突出物时视野不清钳夹伤。第3例是神经旁怒张的静脉破裂出血，采取压迫和电凝止血，有过度牵拉压迫和灼伤神经根之嫌。术后均有神经支配区域的功能障碍。
1.3 马尾损伤1例，为一男性病例，咬椎板时撕裂硬脊膜后吸引器吸力所致，术后有会阴部麻木，间断性小便失禁，性功能障碍。
1.4 定位失误漏切一例。术前诊断腰3、4椎间盘突出，手术中仅发现椎间盘轻度膨出予以切除，术后症状不缓解，复查发现腰3、4椎间盘突出漏切，是误将腰4、5当腰3、4定位错切，三个月后再次手术摘除腰3、4突出间盘后，症状消失。
1.5 椎间隙感染2例。第一例为术后第十天突发剧烈腰痛，向腰骶部放射，病侧下肢疼痛，随后高热，血象高、血沉快。静卧、牵引、抗感染无缓解，于术后第十五天重新椎管探查发现摘除间隙及侧隐窝有积脓，冲洗引流，加强抗感染，卧床休息4月症状消失，半年照片发现椎间隙有融合。第2例手术过程中，有器械被污染之嫌。术后第5天本已缓解的腰腿痛又突然加重，呈腰背痉挛性疼痛，振动、咳嗽、翻身疼痛加剧。中度发烧、血象不高、血沉快、诊断椎间隙感染。予以抗感染，消炎镇痛、绝对卧床休息。3个月后症状消失，半年后椎间隙骨性融合。
, 百拇医药
1.6 硬膜及神经根周围粘连8例，术后腰痛、腿痛腿麻症状已解除，术后1月～半年又出现与术前相似，程度较轻的症状。
1.7 脊柱不稳2例。术后半年出现腰痛，照片发现手术椎间隙1度滑动。回顾手术：1例是单侧上位关节突切除，1例是椎管狭窄全椎板切除，双侧关节突切除过多。
2 讨论
2.1 腰椎间盘突出症手术并发症发生率4%～6%[1]。如何提高疗效、手术安全是需要共同解决的问题。多数并发症与失误为医生对解剖关系不熟悉，病理结构改变思考欠周密，手术操作粗糙，无菌观念不强所致。
2.2 充分认识椎间盘突出或合并神经根管狭窄的病理基础是神经根受压，必须充分减压，又必须尽可能保留脊柱的稳定性结构。以手术时能充分显露突出物和神经根获得减压标准为度，根据椎间盘突出的部位类型或所致狭窄的具体情形制定具体手术方式。对中央型突出或椎管狭窄最好采取两侧开窗减压避免全椎板切除，保留棘突结构。其次在手术切口上笔者主张在充分显露手术节段的同时尽量减少切口的长度和不过分剥离、牵拉骶棘肌，从而减少因腰神经背侧枝的损伤导致的腰背肌神经萎缩。
, 百拇医药
2.3 良好而干净的手术视野是预防手术失误和并发症的重要条件。术者亲自摆放病人的体位，避免下腹部受压，调整好吸引器的吸力，备好脑棉片、双极电凝等。另外用1/20万的肾上腺素生理盐水张力性注射于骶棘肌与椎板间隙，能显著减少骶棘肌剥离时渗血。
2.4 硬脊膜撕裂的预防 目前常用的开窗髓核摘除。作者推崇黄韧带外椎板开窗术[2]，手术要点是做椎板开窗时务必坚持在黄韧带外操作，然后完整切下黄韧带，注意粘连的分离。本组硬脊膜撕裂都是采取先切椎板间黄韧带，然后扩大开窗，一并咬除椎板黄韧带过程中损伤。对于一旦有硬脊膜撕裂，切勿直接吸引以防损马尾，应先用棉片覆盖，在棉片上吸，台下配合摇低床头以减少脑脊液外漏。小的撕裂可直接缝合，大者需用腰筋膜修补。碳酸酐酶抑制剂有减少脑脊液生成作用，降低压力，术后可适当选用乙酰唑胺。
2.5 神经根损伤的预防 多在关节突增生内聚侧隐窝狭窄、脱垂间盘与神经根粘连，出血视野不清的情况下损伤。在扩大侧隐窝时，蛾眉凿、椎板咬骨钳配合使用，对粘连切勿强力分离或误切。对怒张的静脉，可用浸肾上腺素生理盐水棉片避开神经根强力压迫，促使血管痉挛，然后分离推开，或用双极电凝有的放矢烧灼。如遇出血视野不清，术者要保持冷静，勿急躁，用好吸引器，棉垫压迫出血点，一定待出血停止、视野清楚才继续下一步操作。
, 百拇医药
2.6 椎间隙感染的防治：术后强烈的痉挛性腰痛，振动加剧和持续不规则发烧是本病常见的症状，血沉加快是本病的一大特点。陆寰照等人认为本病可能是血源性的亦可能为手术时污染所致[3]。消除术前的隐性感染(口腔、咽、盆腔等)和严格的无菌操作及手术室的管理是预防的主要措施。术前术中预防性使用抗生素也能减少外科手术感染。一旦发生椎间隙感染，多数主张保守治疗，笔者认为在有高热、高血象明显感染中毒症状情况下，应及时手术探查很有必要。
2.7 定位错误的预防：目前有2种可靠的定位法：①术中定位法：暴露棘突椎板后，用手指触摸椎板，骶椎板有明显的斜坡度，摇动棘突动和不动之间为腰5、骶1间隙。②术前标记定位法：用美蓝1ml注射于拟定的棘突上，保留针头立即照正位片确认针头所在的准确棘突序数。笔者认为腰4、5、腰5骶1椎间盘突出用术中定位法，腰3、4椎间盘突出用此术前标记定位法，存在移行椎的两种方法综合应用。如在手术间隙找不到突出物，或是病理结构不能很好解释临床症状时，不能轻易结束手术，要仔细探查，必要时请有经验医师指导。
, 百拇医药
2.8 硬脊膜及神经根周围粘连的预防，一般说来术后腰腿痛不缓解，很可能减压不彻底，或定位错误漏切；如果症状解除，半年后又出现腰腿痛很可能椎间盘突出复发，如果术后症状缓解，但缓解期不长，则很可能是粘连所致。硬膜外瘢痕组织形成与硬膜或神经根粘连是产生症状复发的重要原因。广泛的损伤创面给大量环形或半环形疤痕的形成创造了条件。迄今为止，还没找到一个完美的预防粘连措施，但应用最多最好的材料是起物理屏障作用的是自体脂肪移植，生物膜及生化药物的使用有待进一步研究。硬膜外脂肪层对保护好硬脊膜和神经根防止粘连十分重要。在切除黄韧带后，应将硬膜外脂肪层完整地向一个方向推开，使保持血供，等手术结束时再把其复原。若不能覆盖神经根则切取皮下3mm厚的脂肪片盖于裸露的神经根，切忌吸引器抽吸硬膜外脂肪。另外在结束椎管内手术时，要用大量生理盐水冲洗，清除硬膜外腔的各种异物及骨屑，并引流，均可减轻瘢痕形成。术后次日即指导病人行抬腿训练，也可减轻神经根的粘连。
参考文献
[1] 陆裕朴，王全平，等.腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术并发症.中华骨科杂志，1992；12(4)：241～244
[2] 王育才.手术创新与意外处理(骨科卷).第一版，吉林：科学技术出版社.1996；48～51
[3] 陆寰照，周泰仁，过邦辅.术后椎间盘炎及文献复习.中华骨科杂志，1990；10：435
(收稿日期：1998-11-30), http://www.100md.com
单位：广元市人民医院骨科 628000
关键词：
川北医学院学报/990123 腰椎间盘突出症手术目前已较普及，但手术并发症和失误并不少见。主要有：梗膜破裂、神经根损伤、马尾损伤、漏切、椎管内血肿、椎间隙感染、硬膜及神经根周围粘连、脊柱不稳甚至腹主动静脉和髂血管损伤等。我院1990～1998年共作535例腰椎间盘手术，发生失误和并发症22例。结合本组情况对上述问题进行分析总结。
1 临床资料
本组腰椎间盘手术535例，发生术中失误及术后并发症22例，发生率为4.1%。
1.1 硬脊膜撕裂5例，都是在咬除椎板黄韧带时造成直接损伤，均即时用细丝线缝合修补，未发生脑脊液漏。根据术中观察，导致硬膜损伤大都存在病史长，硬脊膜粘连，黄韧带极度肥厚等。
, 百拇医药
1.2 神经根损伤3例，第1例是在咬除关节突内缘入侧隐窝黄韧带时直接损伤，第2例是在摘除椎间盘突出物时视野不清钳夹伤。第3例是神经旁怒张的静脉破裂出血，采取压迫和电凝止血，有过度牵拉压迫和灼伤神经根之嫌。术后均有神经支配区域的功能障碍。
1.3 马尾损伤1例，为一男性病例，咬椎板时撕裂硬脊膜后吸引器吸力所致，术后有会阴部麻木，间断性小便失禁，性功能障碍。
1.4 定位失误漏切一例。术前诊断腰3、4椎间盘突出，手术中仅发现椎间盘轻度膨出予以切除，术后症状不缓解，复查发现腰3、4椎间盘突出漏切，是误将腰4、5当腰3、4定位错切，三个月后再次手术摘除腰3、4突出间盘后，症状消失。
1.5 椎间隙感染2例。第一例为术后第十天突发剧烈腰痛，向腰骶部放射，病侧下肢疼痛，随后高热，血象高、血沉快。静卧、牵引、抗感染无缓解，于术后第十五天重新椎管探查发现摘除间隙及侧隐窝有积脓，冲洗引流，加强抗感染，卧床休息4月症状消失，半年照片发现椎间隙有融合。第2例手术过程中，有器械被污染之嫌。术后第5天本已缓解的腰腿痛又突然加重，呈腰背痉挛性疼痛，振动、咳嗽、翻身疼痛加剧。中度发烧、血象不高、血沉快、诊断椎间隙感染。予以抗感染，消炎镇痛、绝对卧床休息。3个月后症状消失，半年后椎间隙骨性融合。
, 百拇医药
1.6 硬膜及神经根周围粘连8例，术后腰痛、腿痛腿麻症状已解除，术后1月～半年又出现与术前相似，程度较轻的症状。
1.7 脊柱不稳2例。术后半年出现腰痛，照片发现手术椎间隙1度滑动。回顾手术：1例是单侧上位关节突切除，1例是椎管狭窄全椎板切除，双侧关节突切除过多。
2 讨论
2.1 腰椎间盘突出症手术并发症发生率4%～6%[1]。如何提高疗效、手术安全是需要共同解决的问题。多数并发症与失误为医生对解剖关系不熟悉，病理结构改变思考欠周密，手术操作粗糙，无菌观念不强所致。
2.2 充分认识椎间盘突出或合并神经根管狭窄的病理基础是神经根受压，必须充分减压，又必须尽可能保留脊柱的稳定性结构。以手术时能充分显露突出物和神经根获得减压标准为度，根据椎间盘突出的部位类型或所致狭窄的具体情形制定具体手术方式。对中央型突出或椎管狭窄最好采取两侧开窗减压避免全椎板切除，保留棘突结构。其次在手术切口上笔者主张在充分显露手术节段的同时尽量减少切口的长度和不过分剥离、牵拉骶棘肌，从而减少因腰神经背侧枝的损伤导致的腰背肌神经萎缩。
, 百拇医药
2.3 良好而干净的手术视野是预防手术失误和并发症的重要条件。术者亲自摆放病人的体位，避免下腹部受压，调整好吸引器的吸力，备好脑棉片、双极电凝等。另外用1/20万的肾上腺素生理盐水张力性注射于骶棘肌与椎板间隙，能显著减少骶棘肌剥离时渗血。
2.4 硬脊膜撕裂的预防 目前常用的开窗髓核摘除。作者推崇黄韧带外椎板开窗术[2]，手术要点是做椎板开窗时务必坚持在黄韧带外操作，然后完整切下黄韧带，注意粘连的分离。本组硬脊膜撕裂都是采取先切椎板间黄韧带，然后扩大开窗，一并咬除椎板黄韧带过程中损伤。对于一旦有硬脊膜撕裂，切勿直接吸引以防损马尾，应先用棉片覆盖，在棉片上吸，台下配合摇低床头以减少脑脊液外漏。小的撕裂可直接缝合，大者需用腰筋膜修补。碳酸酐酶抑制剂有减少脑脊液生成作用，降低压力，术后可适当选用乙酰唑胺。
2.5 神经根损伤的预防 多在关节突增生内聚侧隐窝狭窄、脱垂间盘与神经根粘连，出血视野不清的情况下损伤。在扩大侧隐窝时，蛾眉凿、椎板咬骨钳配合使用，对粘连切勿强力分离或误切。对怒张的静脉，可用浸肾上腺素生理盐水棉片避开神经根强力压迫，促使血管痉挛，然后分离推开，或用双极电凝有的放矢烧灼。如遇出血视野不清，术者要保持冷静，勿急躁，用好吸引器，棉垫压迫出血点，一定待出血停止、视野清楚才继续下一步操作。
, 百拇医药
2.6 椎间隙感染的防治：术后强烈的痉挛性腰痛，振动加剧和持续不规则发烧是本病常见的症状，血沉加快是本病的一大特点。陆寰照等人认为本病可能是血源性的亦可能为手术时污染所致[3]。消除术前的隐性感染(口腔、咽、盆腔等)和严格的无菌操作及手术室的管理是预防的主要措施。术前术中预防性使用抗生素也能减少外科手术感染。一旦发生椎间隙感染，多数主张保守治疗，笔者认为在有高热、高血象明显感染中毒症状情况下，应及时手术探查很有必要。
2.7 定位错误的预防：目前有2种可靠的定位法：①术中定位法：暴露棘突椎板后，用手指触摸椎板，骶椎板有明显的斜坡度，摇动棘突动和不动之间为腰5、骶1间隙。②术前标记定位法：用美蓝1ml注射于拟定的棘突上，保留针头立即照正位片确认针头所在的准确棘突序数。笔者认为腰4、5、腰5骶1椎间盘突出用术中定位法，腰3、4椎间盘突出用此术前标记定位法，存在移行椎的两种方法综合应用。如在手术间隙找不到突出物，或是病理结构不能很好解释临床症状时，不能轻易结束手术，要仔细探查，必要时请有经验医师指导。
, 百拇医药
2.8 硬脊膜及神经根周围粘连的预防，一般说来术后腰腿痛不缓解，很可能减压不彻底，或定位错误漏切；如果症状解除，半年后又出现腰腿痛很可能椎间盘突出复发，如果术后症状缓解，但缓解期不长，则很可能是粘连所致。硬膜外瘢痕组织形成与硬膜或神经根粘连是产生症状复发的重要原因。广泛的损伤创面给大量环形或半环形疤痕的形成创造了条件。迄今为止，还没找到一个完美的预防粘连措施，但应用最多最好的材料是起物理屏障作用的是自体脂肪移植，生物膜及生化药物的使用有待进一步研究。硬膜外脂肪层对保护好硬脊膜和神经根防止粘连十分重要。在切除黄韧带后，应将硬膜外脂肪层完整地向一个方向推开，使保持血供，等手术结束时再把其复原。若不能覆盖神经根则切取皮下3mm厚的脂肪片盖于裸露的神经根，切忌吸引器抽吸硬膜外脂肪。另外在结束椎管内手术时，要用大量生理盐水冲洗，清除硬膜外腔的各种异物及骨屑，并引流，均可减轻瘢痕形成。术后次日即指导病人行抬腿训练，也可减轻神经根的粘连。
参考文献
[1] 陆裕朴，王全平，等.腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术并发症.中华骨科杂志，1992；12(4)：241～244
[2] 王育才.手术创新与意外处理(骨科卷).第一版，吉林：科学技术出版社.1996；48～51
[3] 陆寰照，周泰仁，过邦辅.术后椎间盘炎及文献复习.中华骨科杂志，1990；10：435
(收稿日期：1998-11-30), http://www.100md.com