应用纤维胆道镜治疗胆道术后残留结石68例
作者：陶涛 饶林强
单位：陶涛(川北医学院附属医院肝胆外科 637007)；饶林强(华西医大附一院肝胆胰研究室)
关键词：纤维胆道镜；胆道残留结石；治疗
川北医学院学报/990118提要 应用纤维胆道镜治疗胆道术后残留结石68例，成功率94.11%，结石取净率70.58%，作者认为纤维胆道镜对解决胆道术后残留结石有其重要作用，讨论了临床应用体会以及如何提高取石成功率。
胆道术后残留结石是胆道外科的常见症之一，残石发生率为41%[1]，治疗上较为困难，既往多需再次手术治疗，但自应用纤维胆道镜取石以来，再手术率明显下降。我院自1998.7～1998年应用纤胆镜经T管窦道治疗胆道残留结石，取得了满意效果，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
68例胆道术后残留结石病例中，男36例，女32例，年龄36～66岁，平均42.5岁。这些病例均为胆总管探查术后2周行T管造影或B超检查，揭示有胆道残留结石并经纤维胆道镜检查证实，其中，肝内胆管多发结石41例，伴左肝管开口狭窄18例，右肝管开口狭窄15例，伴左肝管开口狭窄6例；右肝管多发性结石9例，伴右肝管开口狭管5例；左肝管多发结石14例，伴左肝管开口狭窄9例，单纯胆总管下段残余结石4例。取石2次以内38例，2次以上者30例，一次最多取石达30余颗。
2 方法
术前不需禁食，不用抗生素，取石前30min肌注杜冷丁1～2mg/kg体重；器械用日本olympus CHF-T20型纤维胆道镜、取石网、活检钳；一般于胆总管探查T管引流术后4～6周经T管窦道取石；取石时，先拔出T管，常规消毒窦道周围皮肤后铺盖巾，纤胆镜经T管窦道插入，并持续滴入含有庆大霉素生理盐水冲洗液(庆大霉素16万u+生理盐水50ml)以保持术野清晰；遵循“有孔方进镜”原则，先观察肝内各主要胆管，后胆总管下端；采取网、套、钳、冲、推等手法去除残留结石；取石后，重新安置T管并开放引流12h以上，术后不用生态治疗；每次取石时间1～1.5h左右，两次取石间隔时间不少于7d。
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3 结果
按张氏标准[2]判断治疗效果。治愈：结石全部取净48例，占70.58%(其中4例胆总管结石一次取净)；好转：结石大部分取出16例占23.53%，成功率94.11%(取石成功率为取净数与好转数之和)。失败：纤维胆道镜取石失败4例占5.88%。合并症为：发热4例，多为一过性低热(38℃以下)，开放胆管引流12h以上，不予注入生态治疗均自行消退；疼痛3例，多系胆镜扩张胆管或盐水注入太快所致，一般能忍受；呕吐1例，考虑为度冷丁或胆道压力过高所致，自行缓解；腹泻5例，多为取石过程中灌注生理盐水过多所致，一般不应超过3000ml；胆管出血2例，多系病人肝功欠佳、出凝血机制异常或一次取石时间过长所致，未作特殊处理，引流1d后自行停止。本组无严重的其它并发症，如窦道穿孔，十二脂肠穿孔、急性胰腺炎等
4 讨论
4.1 纤胆镜治疗肝内外胆管残留结石效果 肝内胆管结石术后残留结石的发生率可高达96%[3]，是胆道外科疑难棘手的问题，以往主要靠再次手术治疗，但未取得良好效果，纤胆镜的临床应用为治疗肝内残石开辟了一条理想途径。纤胆镜治疗胆道残石，疗效高、见效快、安全可靠并避免了术中无休止的取石及延长手术时间，对病危及高龄患者尤为适用。我院经纤胆镜治疗的68例肝内胆管残留结石成功率为94.11%与张氏报道的99.23%[3]相近，效果满意。
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4.2 纤胆镜取石要点 笔者体会如下：①术者应熟悉正常和变异情况下胆道的局部解剖学和X线胆管造影中的表现。②术前应复习T管造影片或亲自观察B超影像了解结石的部位。数目、大小。③进镜遵循“见孔方进”的原则，按照先检查肝内胆管后检查胆总管下端，逐级分枝检查的顺序，重点了解胆管腔有无扩大、炎症、狭窄、残石、蛔虫、纤维、肉芽肿、肿瘤等病变，避免遗漏，遇可疑病变应取活检。④取石时须先闭合网篮，待超越结石后再张网套住或上网时有限制闭网的阻力，这是成功套住结石的标志，然后将纤胆镜与套住结石的取石网一起缓缓退出，从而取出结石
4.3 正确判断有无肝胆管残留结石 肝内胆管结石往往合并有胆道狭窄，有的胆管开口可极度狭窄甚至细如针孔，残余结石可藏于其中，甚至T管造影不易显影。胆道镜检查时应仔细，避免遗漏；此时可根据张氏提出的慧星征定律[4](即狭窄的胆管开口处脓性漂浮物呈慧星状即可确认其内必藏有结石，但不能逆反)来帮助寻找藏有结石胆管开口并扩张此胆管取出结石。本组有10例病人，就是根据B超检查结合“慧星征”定律正确找到狭窄胆管支开口并取出了其内隐藏的结石；取石成功后，可见狭窄胆管开口扩张变大并有胆汁溢出。
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4.4 常见取石困难情况的处理
4.4.1 胆管的巨大结石和嵌顿结石 肝内残石尤其是Ⅱ-Ⅲ级胆管分支以上胆管内结石易形成嵌顿，常因结石过大或胆管相对狭窄造成取石困难；前者即使网篮套住亦难拉出体外，后者取石网不易插入其后且无法张网取石；此时采取用活检钳反复挖取结石造成其碎裂达到张网取石的目的或因结石表面破碎后逐渐散形可于下次镜检时取出[5]。本组有5例嵌顿的肝内胆管结石，采用此法于取石后下两次镜检时取出了结石。
4.4.2 肝内胆管盲端小结石 结石较小易漏网且位于肝内胆管盲端，不易套住结石造成取石困难；可采用半张或微张网注水套取，常可获得成功。此外，镜检结束，安置好T管后，用50ml注射器向T管内加压推注生理盐水并抽吸，小结石可下移至大胆管或胆总管下端排入十二指肠或下次镜检时取出。
4.4.3 胆管狭窄 肝内胆管结石常伴肝内胆管狭窄，狭窄不解除，结石不易取尽；即使取净结石，术后也易复发。据文献报道，肝内胆管结石合并狭窄在40～72%；但据临床观察，狭窄多为膜状，少数为节结性管状狭窄；对于膜状狭窄多可用取石网、胆镜端头、活检钳或用气导管直接扩张，达到解除从而取尽结石，本组有10例采用此法取出了胆管内结石；对于管状狭窄(70.5cm)，处理较为困难，我们亦无成功经验；文献报导，采用多次反复气囊扩张，部分病例可解除狭窄从而取出结石，失败者，须再次手术矫正狭窄。
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4.4.4 取石后下段肝胆管与胆总管交角呈锐角 镜头难以伸入，其内结石难以取出，这是纤胆镜的一个难题，本组有2例，取石失败
4.4.5 术后安放T管的粗细和位置不当致取石困难 本组有一例因T管过细(16F)致T20型纤胆镜不能插入胆总管致取石失败，一例因T管与胆总管下端呈锐角而致使胆总管下段无法观察；另有一例因胆道镜检后再置T管头端退至距胆总管4cm处的窦道内，致使2周后再次镜检时，镜头端无法进入胆总管，造成再次镜检取石失败。这说明，胆道术后应重视T管的正确安置，应建立一条粗、短、直的通道，以确保术后镜检取石成功。
本组纤胆镜治疗68例肝内外胆管结石的初步经验表明，胆道镜治疗肝内外胆管残石效果确切、安全、痛苦少，可减少再手术率，纤胆镜是治疗肝内外胆管结石不可缺少的主要工具。
参考文献
[1] 黄志强.肝胆胰外科进展.北京：人民军医出版社，1989；211
[2] 张宝善.纤维胆道镜治疗胆道结石.内镜，1990；4：196
[3] 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志；1991；1：566
[4] 张宝善.肝内胆管“慧星征”的临床评价.中国实用外科杂志，1997；3：182
[5] 饶林强，等.纤维胆道镜T管窦道取石的应用.内镜，1989；2：81
(收稿日期：1998-11-15), http://www.100md.com
单位：陶涛(川北医学院附属医院肝胆外科 637007)；饶林强(华西医大附一院肝胆胰研究室)
关键词：纤维胆道镜；胆道残留结石；治疗
川北医学院学报/990118提要 应用纤维胆道镜治疗胆道术后残留结石68例，成功率94.11%，结石取净率70.58%，作者认为纤维胆道镜对解决胆道术后残留结石有其重要作用，讨论了临床应用体会以及如何提高取石成功率。
胆道术后残留结石是胆道外科的常见症之一，残石发生率为41%[1]，治疗上较为困难，既往多需再次手术治疗，但自应用纤维胆道镜取石以来，再手术率明显下降。我院自1998.7～1998年应用纤胆镜经T管窦道治疗胆道残留结石，取得了满意效果，报告如下。
1 临床资料
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68例胆道术后残留结石病例中，男36例，女32例，年龄36～66岁，平均42.5岁。这些病例均为胆总管探查术后2周行T管造影或B超检查，揭示有胆道残留结石并经纤维胆道镜检查证实，其中，肝内胆管多发结石41例，伴左肝管开口狭窄18例，右肝管开口狭窄15例，伴左肝管开口狭窄6例；右肝管多发性结石9例，伴右肝管开口狭管5例；左肝管多发结石14例，伴左肝管开口狭窄9例，单纯胆总管下段残余结石4例。取石2次以内38例，2次以上者30例，一次最多取石达30余颗。
2 方法
术前不需禁食，不用抗生素，取石前30min肌注杜冷丁1～2mg/kg体重；器械用日本olympus CHF-T20型纤维胆道镜、取石网、活检钳；一般于胆总管探查T管引流术后4～6周经T管窦道取石；取石时，先拔出T管，常规消毒窦道周围皮肤后铺盖巾，纤胆镜经T管窦道插入，并持续滴入含有庆大霉素生理盐水冲洗液(庆大霉素16万u+生理盐水50ml)以保持术野清晰；遵循“有孔方进镜”原则，先观察肝内各主要胆管，后胆总管下端；采取网、套、钳、冲、推等手法去除残留结石；取石后，重新安置T管并开放引流12h以上，术后不用生态治疗；每次取石时间1～1.5h左右，两次取石间隔时间不少于7d。
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3 结果
按张氏标准[2]判断治疗效果。治愈：结石全部取净48例，占70.58%(其中4例胆总管结石一次取净)；好转：结石大部分取出16例占23.53%，成功率94.11%(取石成功率为取净数与好转数之和)。失败：纤维胆道镜取石失败4例占5.88%。合并症为：发热4例，多为一过性低热(38℃以下)，开放胆管引流12h以上，不予注入生态治疗均自行消退；疼痛3例，多系胆镜扩张胆管或盐水注入太快所致，一般能忍受；呕吐1例，考虑为度冷丁或胆道压力过高所致，自行缓解；腹泻5例，多为取石过程中灌注生理盐水过多所致，一般不应超过3000ml；胆管出血2例，多系病人肝功欠佳、出凝血机制异常或一次取石时间过长所致，未作特殊处理，引流1d后自行停止。本组无严重的其它并发症，如窦道穿孔，十二脂肠穿孔、急性胰腺炎等
4 讨论
4.1 纤胆镜治疗肝内外胆管残留结石效果 肝内胆管结石术后残留结石的发生率可高达96%[3]，是胆道外科疑难棘手的问题，以往主要靠再次手术治疗，但未取得良好效果，纤胆镜的临床应用为治疗肝内残石开辟了一条理想途径。纤胆镜治疗胆道残石，疗效高、见效快、安全可靠并避免了术中无休止的取石及延长手术时间，对病危及高龄患者尤为适用。我院经纤胆镜治疗的68例肝内胆管残留结石成功率为94.11%与张氏报道的99.23%[3]相近，效果满意。
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4.2 纤胆镜取石要点 笔者体会如下：①术者应熟悉正常和变异情况下胆道的局部解剖学和X线胆管造影中的表现。②术前应复习T管造影片或亲自观察B超影像了解结石的部位。数目、大小。③进镜遵循“见孔方进”的原则，按照先检查肝内胆管后检查胆总管下端，逐级分枝检查的顺序，重点了解胆管腔有无扩大、炎症、狭窄、残石、蛔虫、纤维、肉芽肿、肿瘤等病变，避免遗漏，遇可疑病变应取活检。④取石时须先闭合网篮，待超越结石后再张网套住或上网时有限制闭网的阻力，这是成功套住结石的标志，然后将纤胆镜与套住结石的取石网一起缓缓退出，从而取出结石
4.3 正确判断有无肝胆管残留结石 肝内胆管结石往往合并有胆道狭窄，有的胆管开口可极度狭窄甚至细如针孔，残余结石可藏于其中，甚至T管造影不易显影。胆道镜检查时应仔细，避免遗漏；此时可根据张氏提出的慧星征定律[4](即狭窄的胆管开口处脓性漂浮物呈慧星状即可确认其内必藏有结石，但不能逆反)来帮助寻找藏有结石胆管开口并扩张此胆管取出结石。本组有10例病人，就是根据B超检查结合“慧星征”定律正确找到狭窄胆管支开口并取出了其内隐藏的结石；取石成功后，可见狭窄胆管开口扩张变大并有胆汁溢出。
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4.4 常见取石困难情况的处理
4.4.1 胆管的巨大结石和嵌顿结石 肝内残石尤其是Ⅱ-Ⅲ级胆管分支以上胆管内结石易形成嵌顿，常因结石过大或胆管相对狭窄造成取石困难；前者即使网篮套住亦难拉出体外，后者取石网不易插入其后且无法张网取石；此时采取用活检钳反复挖取结石造成其碎裂达到张网取石的目的或因结石表面破碎后逐渐散形可于下次镜检时取出[5]。本组有5例嵌顿的肝内胆管结石，采用此法于取石后下两次镜检时取出了结石。
4.4.2 肝内胆管盲端小结石 结石较小易漏网且位于肝内胆管盲端，不易套住结石造成取石困难；可采用半张或微张网注水套取，常可获得成功。此外，镜检结束，安置好T管后，用50ml注射器向T管内加压推注生理盐水并抽吸，小结石可下移至大胆管或胆总管下端排入十二指肠或下次镜检时取出。
4.4.3 胆管狭窄 肝内胆管结石常伴肝内胆管狭窄，狭窄不解除，结石不易取尽；即使取净结石，术后也易复发。据文献报道，肝内胆管结石合并狭窄在40～72%；但据临床观察，狭窄多为膜状，少数为节结性管状狭窄；对于膜状狭窄多可用取石网、胆镜端头、活检钳或用气导管直接扩张，达到解除从而取尽结石，本组有10例采用此法取出了胆管内结石；对于管状狭窄(70.5cm)，处理较为困难，我们亦无成功经验；文献报导，采用多次反复气囊扩张，部分病例可解除狭窄从而取出结石，失败者，须再次手术矫正狭窄。
, 百拇医药
4.4.4 取石后下段肝胆管与胆总管交角呈锐角 镜头难以伸入，其内结石难以取出，这是纤胆镜的一个难题，本组有2例，取石失败
4.4.5 术后安放T管的粗细和位置不当致取石困难 本组有一例因T管过细(16F)致T20型纤胆镜不能插入胆总管致取石失败，一例因T管与胆总管下端呈锐角而致使胆总管下段无法观察；另有一例因胆道镜检后再置T管头端退至距胆总管4cm处的窦道内，致使2周后再次镜检时，镜头端无法进入胆总管，造成再次镜检取石失败。这说明，胆道术后应重视T管的正确安置，应建立一条粗、短、直的通道，以确保术后镜检取石成功。
本组纤胆镜治疗68例肝内外胆管结石的初步经验表明，胆道镜治疗肝内外胆管残石效果确切、安全、痛苦少，可减少再手术率，纤胆镜是治疗肝内外胆管结石不可缺少的主要工具。
参考文献
[1] 黄志强.肝胆胰外科进展.北京：人民军医出版社，1989；211
[2] 张宝善.纤维胆道镜治疗胆道结石.内镜，1990；4：196
[3] 张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志；1991；1：566
[4] 张宝善.肝内胆管“慧星征”的临床评价.中国实用外科杂志，1997；3：182
[5] 饶林强，等.纤维胆道镜T管窦道取石的应用.内镜，1989；2：81
(收稿日期：1998-11-15), http://www.100md.com