四肢瘫后期手部功能重建术
作者：梁克玉 尹晓光 何承建
单位：梁克玉 尹晓光 何承建 湖北中医学院附属医院骨科 430061 武汉市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990116 四肢瘫是颈髓损伤后严重功能丧失疾患，通过手部功能重建手术，建立手的抓握及捏物功能，提高了患者生活能力，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料
共3例5只手，年龄分别为38岁、32岁、24岁。全部为男性，右手3只，左手2只。受伤至接受重建手术时间为11年、3年、4年。交通事故伤2例，跳水伤1例。颈椎损伤部位均为C5～C6。
, 百拇医药 1.2 手功能评价
术前全部手拇指处于外展位，手指不能伸屈2例4只手，手指微有伸屈1例1只手(肌力Ⅰ级)；伸腕2例4只手，屈腕1例1只手。全部手不能抓握及捏物，1例1只手有拇、示指侧夹物功能。按照国际分类标准〔1〕，全部在OCu 4之上。O(Ocular)指由视觉控制的拇指两点分辨觉大于10mm，Cu(Cutaneous)代表皮肤感觉的拇指两点分辨觉小于10mm，阿拉伯数字1～9代表残存的肌力在Ⅳ级以上的肌肉数目，从肱桡肌算起，一块肌肉为1，两块肌肉为2，以此类推直到9，表示仅有手内在肌瘫痪。
2 手术步骤
2.1 沿腕横纹肌平行作一切口，然后弯向前臂桡侧呈“L”形长切口，长约15～20cm(图1A①)，暴露肱桡肌、拇长屈肌、指深屈肌及桡侧腕长伸肌(图1B)。将肱桡肌及旋前圆肌肌腱自附着处切断备用。
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图1 暴露前臂掌侧诸肌 A 切口① B 暴露诸肌
1 桡侧腕长伸肌 2 肱桡肌 3 旋前圆肌 4 拇长屈肌 5 指深屈肌 6 桡动、静脉
2.2 在第2掌骨基底部背侧作一直切口(图2-②)，暴露桡侧腕长伸肌腱的附着处，并将其切断，自第一切口抽出备用。
2.3 在拇长展肌桡侧，第1掌骨基底部作一弧形切口(图2-③)，暴露第1掌骨基底及大多角骨，凿除关节面，将拇指置于对掌位，用2枚克氏针交叉固定。再用1枚克氏针将第1、2掌骨固定(图3)。
2.4 在前臂背侧中下1/3作一直切口(图2-④)，暴露指总伸肌腱及拇长伸肌腱。将肱桡肌移至指总伸肌、旋前圆肌肌腱移至拇长屈肌、桡侧腕长伸肌腱移至指深屈肌(图4)。拇长伸肌功能可用桡侧腕短伸肌腱之一半建立或将其在腕背韧带上作腱固定术。
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图2 切口② ③ ④ 1 指总伸肌 2 肱桡肌
图3 拇指置于对掌位，第一掌骨与大多角骨融合，克氏针固定(A 侧面观 B 背侧观)
图4 肌腱移位
1 拇长屈肌 2 桡侧腕长伸肌 3 肱桡肌 4 旋前圆肌
3 术后处理
术后应用上肢双页石膏托(超肘及指尖)外固定。前臂取中立位，腕背伸20°，拇指对掌位，掌指及指间关节微屈位。术后3周拔除固定在第1、2掌骨间的克氏针，6周拔除固定在第1掌骨与大多角骨间的交叉克氏针，更换腕部短石膏托，继续固定4周后拍X光片，证实骨愈合即除去石膏固定。
, 百拇医药
术后主动手功能锻炼甚为重要。本组患者术后第2天开始在石膏固定下作手指伸屈动作，6周后在短腕石膏固定下作抓握及捏物动作，如拿茶杯、饭碗，持笔写字等。
4 治疗结果
随访6～24个月，平均13.7个月。疗效从以下3项考察。
4.1 日常生活能力(ADL)
采用专人复诊及信访询问10项内容(1 拿茶杯喝水，2 拿筷子、汤匙及碗吃饭，3 写字，4 洗手，5 梳头，6 刷牙，7 剪指甲，8 开、关门，9 切菜，10 穿衣、裤)。ADL单项计分方法：术后功能明显改善记3分，功能改善记2分，功能轻微改善记1分，功能更差计0分。将单项计分相加作为ADL总分。结果见附表。
附表 本组术后ADL情况 级别
, 百拇医药
ADL总分
手数(x/n)
优
25～30
4/5
良
11～24
1/5
可
1～10
0
差
0
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0
4.2 捏物功能
本组3例5只手术前均无捏物功能，术后均有明显改善，平均捏物重量达3.15kg，分别为3.5kg、2.9kg、3.0kg、3.2kg及3.1kg。
4.3 X光照片
术后3个月拍片见第1掌骨与大多角骨全部骨愈合。
5 讨论
5.1 手功能重建术的设计
手功能重建的目标是恢复手的抓握及捏物功能，为此，拇指必须处于对掌位及手指能屈伸。
5.1.1 拇指置于对掌位 方法很多，但主要有两类：一类是肌动力手术，目的是建立及恢复拇短展肌的功能，其前提是拇收肌、拇对掌肌、骨间肌、蚓状肌及拇长伸肌的功能正常，才能使移位的肌腱发挥更好的作用，否则，效果不理想。因四肢瘫患者手内在肌功能多已丧失，故建立拇短展肌的动力手术往往不能奏效。另一类是腕掌关节固定(CMC融合)的骨性手术，即第1掌骨与大多角骨的固定。将第1掌骨旋转，使拇指处于对掌位固定。要求：第1掌骨与第2掌骨之间对掌角度40°～45°，拇指外展20°，腕背伸20°(图3)，这样才能发挥良好的对掌功能。
, 百拇医药
5.1.2 建立手指主动伸屈功能 C5以下损伤，肱桡肌肌力完好(Ⅴ级)，可作为首选动力肌，将其移位至拇长屈肌(FPL)、指深屈肌(FDP)或指总伸肌(CED)、拇长伸肌(EPL)。桡侧腕长、短伸肌亦是经常应用的动力肌，可任意移至FPL、FDP、CED、EPL。在运用手的抓握及捏物功能时，保持腕背伸20°位才能发挥强有力的作用，故在切取桡腕伸肌时，最好保留其中之一(长或短)，以维持腕背伸功能。Wood报道，桡侧腕长、短伸肌的副腱出现率达36%〔2〕，利用副腱作为动力肌，又不会影响伸腕功能，可谓是理想的选择。旋前圆肌附着处接近拇长屈肌及指深屈肌，转移较为方便，故此肌亦经常选用。其它常用的动力肌还有桡侧腕屈肌，尺侧腕伸肌、掌长肌等。
在重建手指伸屈功能时，屈指功能尤为重要，因为抓握及捏物主要靠屈指动力，但伸指功能有协同加强作用，如果患者基本条件好(OCu4以上)，能够利用的动力肌多，拇长伸肌及指总伸肌的肌力重建应尽量完成；但如果患者存在可利用的动力肌少(OCu3以下)则不勉强，只重建屈拇、屈指肌力即可。Hiersche及Waters手术将拇指指间关节固定〔3〕，House等手术将拇长伸肌腱作固定〔4〕，都能很好地发挥手的抓握及捏物功能。
, 百拇医药
5.2 适应证
凡四肢瘫，无手的抓握及捏物功能，其基本情况在OCu4以上者，效果最为理想；OCu3以下者，将拇长伸肌腱作腱固定术或将拇指指间关节固定，亦能收到良好效果。
6 参考文献
[1] McDowell CL,Mobeg EA,House JH.The second international conference on surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia(quadriplegia).J Hand Surg,1986,11(A):604.
[2] Wood V.The extensor carpi radialis intermedius tendon.J Hand Surg，1988,13(A):242.
, 百拇医药
[3] Hiersche DL,Waters RL.Interphalangeal fixation of the thumb in Mobergs key grip procedure.J Hand Surg,1985,10(A):30.
[4] House JH,Comadoll J,Dahl AL.One-stage key pinch and release with thumb carpal-metacarpal fusion in tetraplegia.J Hand Surg,1992,17(A):530.
收稿日期：1998-07-20 修回日期：1998-11-16, 百拇医药
单位：梁克玉 尹晓光 何承建 湖北中医学院附属医院骨科 430061 武汉市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990116 四肢瘫是颈髓损伤后严重功能丧失疾患，通过手部功能重建手术，建立手的抓握及捏物功能，提高了患者生活能力，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料
共3例5只手，年龄分别为38岁、32岁、24岁。全部为男性，右手3只，左手2只。受伤至接受重建手术时间为11年、3年、4年。交通事故伤2例，跳水伤1例。颈椎损伤部位均为C5～C6。
, 百拇医药 1.2 手功能评价
术前全部手拇指处于外展位，手指不能伸屈2例4只手，手指微有伸屈1例1只手(肌力Ⅰ级)；伸腕2例4只手，屈腕1例1只手。全部手不能抓握及捏物，1例1只手有拇、示指侧夹物功能。按照国际分类标准〔1〕，全部在OCu 4之上。O(Ocular)指由视觉控制的拇指两点分辨觉大于10mm，Cu(Cutaneous)代表皮肤感觉的拇指两点分辨觉小于10mm，阿拉伯数字1～9代表残存的肌力在Ⅳ级以上的肌肉数目，从肱桡肌算起，一块肌肉为1，两块肌肉为2，以此类推直到9，表示仅有手内在肌瘫痪。
2 手术步骤
2.1 沿腕横纹肌平行作一切口，然后弯向前臂桡侧呈“L”形长切口，长约15～20cm(图1A①)，暴露肱桡肌、拇长屈肌、指深屈肌及桡侧腕长伸肌(图1B)。将肱桡肌及旋前圆肌肌腱自附着处切断备用。
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图1 暴露前臂掌侧诸肌 A 切口① B 暴露诸肌
1 桡侧腕长伸肌 2 肱桡肌 3 旋前圆肌 4 拇长屈肌 5 指深屈肌 6 桡动、静脉
2.2 在第2掌骨基底部背侧作一直切口(图2-②)，暴露桡侧腕长伸肌腱的附着处，并将其切断，自第一切口抽出备用。
2.3 在拇长展肌桡侧，第1掌骨基底部作一弧形切口(图2-③)，暴露第1掌骨基底及大多角骨，凿除关节面，将拇指置于对掌位，用2枚克氏针交叉固定。再用1枚克氏针将第1、2掌骨固定(图3)。
2.4 在前臂背侧中下1/3作一直切口(图2-④)，暴露指总伸肌腱及拇长伸肌腱。将肱桡肌移至指总伸肌、旋前圆肌肌腱移至拇长屈肌、桡侧腕长伸肌腱移至指深屈肌(图4)。拇长伸肌功能可用桡侧腕短伸肌腱之一半建立或将其在腕背韧带上作腱固定术。
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图2 切口② ③ ④ 1 指总伸肌 2 肱桡肌
图3 拇指置于对掌位，第一掌骨与大多角骨融合，克氏针固定(A 侧面观 B 背侧观)
图4 肌腱移位
1 拇长屈肌 2 桡侧腕长伸肌 3 肱桡肌 4 旋前圆肌
3 术后处理
术后应用上肢双页石膏托(超肘及指尖)外固定。前臂取中立位，腕背伸20°，拇指对掌位，掌指及指间关节微屈位。术后3周拔除固定在第1、2掌骨间的克氏针，6周拔除固定在第1掌骨与大多角骨间的交叉克氏针，更换腕部短石膏托，继续固定4周后拍X光片，证实骨愈合即除去石膏固定。
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术后主动手功能锻炼甚为重要。本组患者术后第2天开始在石膏固定下作手指伸屈动作，6周后在短腕石膏固定下作抓握及捏物动作，如拿茶杯、饭碗，持笔写字等。
4 治疗结果
随访6～24个月，平均13.7个月。疗效从以下3项考察。
4.1 日常生活能力(ADL)
采用专人复诊及信访询问10项内容(1 拿茶杯喝水，2 拿筷子、汤匙及碗吃饭，3 写字，4 洗手，5 梳头，6 刷牙，7 剪指甲，8 开、关门，9 切菜，10 穿衣、裤)。ADL单项计分方法：术后功能明显改善记3分，功能改善记2分，功能轻微改善记1分，功能更差计0分。将单项计分相加作为ADL总分。结果见附表。
附表 本组术后ADL情况 级别
, 百拇医药
ADL总分
手数(x/n)
优
25～30
4/5
良
11～24
1/5
可
1～10
0
差
0
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4.2 捏物功能
本组3例5只手术前均无捏物功能，术后均有明显改善，平均捏物重量达3.15kg，分别为3.5kg、2.9kg、3.0kg、3.2kg及3.1kg。
4.3 X光照片
术后3个月拍片见第1掌骨与大多角骨全部骨愈合。
5 讨论
5.1 手功能重建术的设计
手功能重建的目标是恢复手的抓握及捏物功能，为此，拇指必须处于对掌位及手指能屈伸。
5.1.1 拇指置于对掌位 方法很多，但主要有两类：一类是肌动力手术，目的是建立及恢复拇短展肌的功能，其前提是拇收肌、拇对掌肌、骨间肌、蚓状肌及拇长伸肌的功能正常，才能使移位的肌腱发挥更好的作用，否则，效果不理想。因四肢瘫患者手内在肌功能多已丧失，故建立拇短展肌的动力手术往往不能奏效。另一类是腕掌关节固定(CMC融合)的骨性手术，即第1掌骨与大多角骨的固定。将第1掌骨旋转，使拇指处于对掌位固定。要求：第1掌骨与第2掌骨之间对掌角度40°～45°，拇指外展20°，腕背伸20°(图3)，这样才能发挥良好的对掌功能。
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5.1.2 建立手指主动伸屈功能 C5以下损伤，肱桡肌肌力完好(Ⅴ级)，可作为首选动力肌，将其移位至拇长屈肌(FPL)、指深屈肌(FDP)或指总伸肌(CED)、拇长伸肌(EPL)。桡侧腕长、短伸肌亦是经常应用的动力肌，可任意移至FPL、FDP、CED、EPL。在运用手的抓握及捏物功能时，保持腕背伸20°位才能发挥强有力的作用，故在切取桡腕伸肌时，最好保留其中之一(长或短)，以维持腕背伸功能。Wood报道，桡侧腕长、短伸肌的副腱出现率达36%〔2〕，利用副腱作为动力肌，又不会影响伸腕功能，可谓是理想的选择。旋前圆肌附着处接近拇长屈肌及指深屈肌，转移较为方便，故此肌亦经常选用。其它常用的动力肌还有桡侧腕屈肌，尺侧腕伸肌、掌长肌等。
在重建手指伸屈功能时，屈指功能尤为重要，因为抓握及捏物主要靠屈指动力，但伸指功能有协同加强作用，如果患者基本条件好(OCu4以上)，能够利用的动力肌多，拇长伸肌及指总伸肌的肌力重建应尽量完成；但如果患者存在可利用的动力肌少(OCu3以下)则不勉强，只重建屈拇、屈指肌力即可。Hiersche及Waters手术将拇指指间关节固定〔3〕，House等手术将拇长伸肌腱作固定〔4〕，都能很好地发挥手的抓握及捏物功能。
, 百拇医药
5.2 适应证
凡四肢瘫，无手的抓握及捏物功能，其基本情况在OCu4以上者，效果最为理想；OCu3以下者，将拇长伸肌腱作腱固定术或将拇指指间关节固定，亦能收到良好效果。
6 参考文献
[1] McDowell CL,Mobeg EA,House JH.The second international conference on surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia(quadriplegia).J Hand Surg,1986,11(A):604.
[2] Wood V.The extensor carpi radialis intermedius tendon.J Hand Surg，1988,13(A):242.
, 百拇医药
[3] Hiersche DL,Waters RL.Interphalangeal fixation of the thumb in Mobergs key grip procedure.J Hand Surg,1985,10(A):30.
[4] House JH,Comadoll J,Dahl AL.One-stage key pinch and release with thumb carpal-metacarpal fusion in tetraplegia.J Hand Surg,1992,17(A):530.
收稿日期：1998-07-20 修回日期：1998-11-16, 百拇医药