老年人腰椎间盘突出症的特点及手术方法选择(附125例分析)
作者：王国基 蒋 清 张轶群 罗 林 谭本前
单位：王国基 蒋 清 张轶群 罗 林 谭本前 湖南省邵阳市第一人民医院骨科 422001
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990109 老年性腰椎间盘突出症有其自身的特点，临床表现较青壮年复杂，治疗上也有不同，现报告我院自1988年1月至1998年1月手术治疗的老年性腰椎间盘突出症125例， 就其临床特点和手术方法进行分析。
1 临床资料
本组125例中男78例，女47例，年龄60～79岁，平均年龄63.7岁。病程13d至11年，平均6.4个月。骤起腰痛继而下肢放射痛37例，慢性腰痛渐伴下肢放射痛88例；有明确腰部跌伤史16例。 下腰段压痛104例，间歇性跛行33例，下肢放射痛119例(其中左侧59例，右侧51例，双侧15例)；直腿抬高<30°者27例，<70°者82例，阴性16例，膝踝反射减弱或消失71例，伸肌力减退74例，小腿及足部麻木、痛触觉减退89例。
, 百拇医药
并发慢性冠脉供血不足26例，高血压病9例，陈旧性胸腰椎压缩骨折11例，慢性支气管炎31例，青光眼1例，糖尿病3例，肾结石4例，泌尿道感染5例。
X线摄片示全部病例均有不同程度腰椎椎体骨质增生，其中骨刺融合成骨桥者41例，下腰椎间隙狭窄25例，腰椎侧凸53例。CT扫描示L4～5椎间盘突出79例，L5～S1椎间盘突出67例，髓核脱入椎管24例，脱出椎间盘钙化9例，椎体后缘骨赘23例，小关节内侧骨赘15例，椎管狭窄22例，侧隐窝狭窄53例，骨质疏松51例。
2 手术治疗
侧隐窝和神经根管扩大减压61例次，单侧椎板间扩大开窗82例次，双侧椎板间开窗24例次，半椎板切除19例次，腰骶关节植骨融合6例次。
术中所见病理改变：髓核突出141个，其中L4～5突出77个，髓核游离进入椎管13个；L5～S1突出64个，髓核游离进入椎管11个。黄韧带增生肥厚75例，椎体后缘骨赘19例，椎间小关节增生11例，侧隐窝狭窄61例，硬膜外脂肪增生24例。
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3 结果
术后并发症：硬脊膜外血肿1例，脱出椎间盘残留3例，此4例因术后症状严重，均经再次手术治愈；术后症状复发 12例，其中3例CT显示髓核复发突出，另9例以神经根粘连可能性大，经药物、理疗、休息可减轻；本组无神经根损伤和椎间隙感染。
随访4个月至7年，平均随访14个月。 按Macnab疗效评定标准〔1〕：优74例，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良35例，偶有疼痛，能做轻工作；可9例，症状有改善，仍有疼痛不能工作；差7例，有神经根受压表现，需进一步手术治疗，其中4例再次手术，另3例不愿再次手术。本组手术病人总优良率87.2%。
4 讨论
4.1 临床特点
(1)老年人腰椎间盘突出起病缓慢，病程迁延。本组仅29.6%以急性腰腿痛起病，低于我院同期中青年病人的急性起病率(47.2%)。(2) 慢性病变的临床表现较急性者更加复杂。仅极少数病人有典型的腰腿痛病史，大多数病人自觉症状不典型，突出症状为间歇性跛行，步行距离渐缩短，呈现以椎管狭窄为主的病理表象。有的仅出现单纯的腰痛或根性坐骨神经痛。X线摄片均有不同程度的腰椎骨质增生和骨质疏松，有的病人还伴有长期的慢性腰肌劳损。这些伴发病是造成临床表现复杂化的主要原因，给临床正确诊断造成了一定困难。如有的症状和体征不典型，CT扫描却显示其髓核突出显著，而有的CT显示突出不明显，其临床症状却较严重。(3)老年患者椎间盘突出后， 其髓核脱出进入椎管的发生率较高，本组有24个，发生率为17.0%(24/141)，高于我院同期中青年组(9.3%，27/290)。 这种髓核的游离和迁移可使临床症状发生改变，且有时CT不能显示其游离后的正确位置，给手术造成困难。本组有3例因游离髓核残留而再次手术。我们的体会是术前对那些常规CT扫描显示髓核突出不明显而症状严重者，应考虑到有髓核游离，须对可疑病变节段增加扫描线或行椎管造影，准确找出游离髓核的位置。(4) 虽然老年病人均有不同程度椎管狭窄，只要手术予以彻底减压，大多可收到较好的手术效果，术后脊柱不稳者并不多见。但由于腰椎增生和骨质疏松的存在，术后症状并不能完全缓解，还需进行相应的药物或物理治疗。
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4.2 手术效果分析
本组病人术后随访，优良率为87.2%，低于我院同期中青年组(93.5%)。根据我们的观察，分析其原因为：(1)手术仅摘除了髓核， 老年人的骨质增生和腰肌劳损、骨质疏松尚存在，慢性腰痛不能完全消除。(2) 手术对脊柱周围各组织结构有一定损伤，可能成为脊柱不稳定因素，导致慢性腰痛。(3)老年人术后惧怕活动， 过久的卧床和减少活动，加重老年性骨质疏松，即加重局部的甚至全身的疼痛症状。(4)老年人的凝血能力降低， 术后椎管内出血相对较多，血肿机化形成椎管内纤维粘连〔2〕。加上术后下肢的活动减少使粘连形成加快，致症状不能消失，或在症状消失一段时间后复现。(5)如果只单纯摘除髓核，未对其它病变如椎管和侧隐窝的狭窄、小关节和椎体后缘骨赘等做出正确处理，或将游离进入椎管内的髓核遗留，则势必给患者留下隐患，症状不能减轻甚至逐渐加重。
4.3 手术原则和手术方式选择
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通过对本组病人的手术治疗，我们认识到：大部分老年患者并非单一的腰椎间盘突出，合并椎管、侧隐窝狭窄的机率较高，达83%(104/125)， 采取单纯的髓核摘除术效果往往不理想，必须同时适度扩大椎管，尤其是神经根管，这是提高老年人腰椎间盘手术效果的最重要环节，也是对老年人腰椎间盘突出症手术治疗的基本原则。但其手术仍应遵循有限手术原则〔3〕， 手术方法的选择和设计应以不破坏脊柱稳定为前提。我们的办法是采取椎板下斜行咬骨的潜行扩大椎管和神经根管的办法，尽可能多保留椎板后层皮质骨，且扩大侧隐窝时只咬除椎间小关节内侧和骨性管壁内侧薄层骨质，仅使神经根松解可以推移活动达0.5cm 范围为度，尽量减少对椎板和椎间关节的破坏。本组61例做了侧隐窝和神经根管扩大，手术效果比较明显。老年人由于存在椎管狭窄，椎板间开窗范围应较青壮年的1.5×2.0cm稍有扩大，以开窗2.0×3.0cm为宜(内外宽度不超过2.0cm)。可以充分解除神经根的卡压，且操作方便，又不会破坏脊柱稳定。本组82例采取这种椎板间扩大开窗术式，效果很好。如果患病节段椎管狭窄比较严重或双侧神经根受压时，可采取同一间隙双侧椎板间开窗，保留棘突和棘间韧带，对脊柱稳定影响很小，手术效果也很好，本组24例采取此术式。如果CT显示患侧神经根管骨性狭窄比较明显且主观症状很严重则可行患侧半椎板切除充分扩大椎管，减压效果很好，本组19例采取这种术式。如果半椎板切除范围稍大或原有腰骶关节不稳者，可取髂骨融合椎板或小关节，本组6例做此融合术，效果尚可。 我们认为双侧开窗或半椎板切除可以达到充分解除神经根卡压的目的，老年病人不宜选择全椎板切除术式，因其损伤较大，对脊柱稳定性有一定破坏。
, 百拇医药
老年病人并发病增多，手术前后应慎重处置，防止发生危象，保证手术安全。老年人体质下降，组织修复能力差，术后不宜过早下床活动，但多数老年人有不同程度的骨质疏松，又不宜过久卧床或制动，因此应制定适宜的术后卧床休息计划，我们认为以7至10d为宜。手术前后均可应用钙片、维生素AD、二磷酸盐、性激素等药物治疗一段时间，使骨质疏松有所好转。术后第2天起开始指导患者主动直腿抬高，并逐渐加强腰背肌锻炼，以利术后恢复。
5 参考文献
[1] Macnab I.Negativ disc exploration：An analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients.J Bone Joint Surg,(Am),1971,53:891.
[2] 董天华,唐天驷,朱国梁.腰椎间盘突出症再手术病例分析.中华骨科杂志,1986,6:441.
[3] 周秉文,胡有谷,孙进修,等. 椎间盘突出症的分型及术称商榷.中华骨科杂志,1988,8:36.
收稿日期：1998-07-06 末次修回日期：1999-01-12, 百拇医药
单位：王国基 蒋 清 张轶群 罗 林 谭本前 湖南省邵阳市第一人民医院骨科 422001
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990109 老年性腰椎间盘突出症有其自身的特点，临床表现较青壮年复杂，治疗上也有不同，现报告我院自1988年1月至1998年1月手术治疗的老年性腰椎间盘突出症125例， 就其临床特点和手术方法进行分析。
1 临床资料
本组125例中男78例，女47例，年龄60～79岁，平均年龄63.7岁。病程13d至11年，平均6.4个月。骤起腰痛继而下肢放射痛37例，慢性腰痛渐伴下肢放射痛88例；有明确腰部跌伤史16例。 下腰段压痛104例，间歇性跛行33例，下肢放射痛119例(其中左侧59例，右侧51例，双侧15例)；直腿抬高<30°者27例，<70°者82例，阴性16例，膝踝反射减弱或消失71例，伸肌力减退74例，小腿及足部麻木、痛触觉减退89例。
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并发慢性冠脉供血不足26例，高血压病9例，陈旧性胸腰椎压缩骨折11例，慢性支气管炎31例，青光眼1例，糖尿病3例，肾结石4例，泌尿道感染5例。
X线摄片示全部病例均有不同程度腰椎椎体骨质增生，其中骨刺融合成骨桥者41例，下腰椎间隙狭窄25例，腰椎侧凸53例。CT扫描示L4～5椎间盘突出79例，L5～S1椎间盘突出67例，髓核脱入椎管24例，脱出椎间盘钙化9例，椎体后缘骨赘23例，小关节内侧骨赘15例，椎管狭窄22例，侧隐窝狭窄53例，骨质疏松51例。
2 手术治疗
侧隐窝和神经根管扩大减压61例次，单侧椎板间扩大开窗82例次，双侧椎板间开窗24例次，半椎板切除19例次，腰骶关节植骨融合6例次。
术中所见病理改变：髓核突出141个，其中L4～5突出77个，髓核游离进入椎管13个；L5～S1突出64个，髓核游离进入椎管11个。黄韧带增生肥厚75例，椎体后缘骨赘19例，椎间小关节增生11例，侧隐窝狭窄61例，硬膜外脂肪增生24例。
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3 结果
术后并发症：硬脊膜外血肿1例，脱出椎间盘残留3例，此4例因术后症状严重，均经再次手术治愈；术后症状复发 12例，其中3例CT显示髓核复发突出，另9例以神经根粘连可能性大，经药物、理疗、休息可减轻；本组无神经根损伤和椎间隙感染。
随访4个月至7年，平均随访14个月。 按Macnab疗效评定标准〔1〕：优74例，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良35例，偶有疼痛，能做轻工作；可9例，症状有改善，仍有疼痛不能工作；差7例，有神经根受压表现，需进一步手术治疗，其中4例再次手术，另3例不愿再次手术。本组手术病人总优良率87.2%。
4 讨论
4.1 临床特点
(1)老年人腰椎间盘突出起病缓慢，病程迁延。本组仅29.6%以急性腰腿痛起病，低于我院同期中青年病人的急性起病率(47.2%)。(2) 慢性病变的临床表现较急性者更加复杂。仅极少数病人有典型的腰腿痛病史，大多数病人自觉症状不典型，突出症状为间歇性跛行，步行距离渐缩短，呈现以椎管狭窄为主的病理表象。有的仅出现单纯的腰痛或根性坐骨神经痛。X线摄片均有不同程度的腰椎骨质增生和骨质疏松，有的病人还伴有长期的慢性腰肌劳损。这些伴发病是造成临床表现复杂化的主要原因，给临床正确诊断造成了一定困难。如有的症状和体征不典型，CT扫描却显示其髓核突出显著，而有的CT显示突出不明显，其临床症状却较严重。(3)老年患者椎间盘突出后， 其髓核脱出进入椎管的发生率较高，本组有24个，发生率为17.0%(24/141)，高于我院同期中青年组(9.3%，27/290)。 这种髓核的游离和迁移可使临床症状发生改变，且有时CT不能显示其游离后的正确位置，给手术造成困难。本组有3例因游离髓核残留而再次手术。我们的体会是术前对那些常规CT扫描显示髓核突出不明显而症状严重者，应考虑到有髓核游离，须对可疑病变节段增加扫描线或行椎管造影，准确找出游离髓核的位置。(4) 虽然老年病人均有不同程度椎管狭窄，只要手术予以彻底减压，大多可收到较好的手术效果，术后脊柱不稳者并不多见。但由于腰椎增生和骨质疏松的存在，术后症状并不能完全缓解，还需进行相应的药物或物理治疗。
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4.2 手术效果分析
本组病人术后随访，优良率为87.2%，低于我院同期中青年组(93.5%)。根据我们的观察，分析其原因为：(1)手术仅摘除了髓核， 老年人的骨质增生和腰肌劳损、骨质疏松尚存在，慢性腰痛不能完全消除。(2) 手术对脊柱周围各组织结构有一定损伤，可能成为脊柱不稳定因素，导致慢性腰痛。(3)老年人术后惧怕活动， 过久的卧床和减少活动，加重老年性骨质疏松，即加重局部的甚至全身的疼痛症状。(4)老年人的凝血能力降低， 术后椎管内出血相对较多，血肿机化形成椎管内纤维粘连〔2〕。加上术后下肢的活动减少使粘连形成加快，致症状不能消失，或在症状消失一段时间后复现。(5)如果只单纯摘除髓核，未对其它病变如椎管和侧隐窝的狭窄、小关节和椎体后缘骨赘等做出正确处理，或将游离进入椎管内的髓核遗留，则势必给患者留下隐患，症状不能减轻甚至逐渐加重。
4.3 手术原则和手术方式选择
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通过对本组病人的手术治疗，我们认识到：大部分老年患者并非单一的腰椎间盘突出，合并椎管、侧隐窝狭窄的机率较高，达83%(104/125)， 采取单纯的髓核摘除术效果往往不理想，必须同时适度扩大椎管，尤其是神经根管，这是提高老年人腰椎间盘手术效果的最重要环节，也是对老年人腰椎间盘突出症手术治疗的基本原则。但其手术仍应遵循有限手术原则〔3〕， 手术方法的选择和设计应以不破坏脊柱稳定为前提。我们的办法是采取椎板下斜行咬骨的潜行扩大椎管和神经根管的办法，尽可能多保留椎板后层皮质骨，且扩大侧隐窝时只咬除椎间小关节内侧和骨性管壁内侧薄层骨质，仅使神经根松解可以推移活动达0.5cm 范围为度，尽量减少对椎板和椎间关节的破坏。本组61例做了侧隐窝和神经根管扩大，手术效果比较明显。老年人由于存在椎管狭窄，椎板间开窗范围应较青壮年的1.5×2.0cm稍有扩大，以开窗2.0×3.0cm为宜(内外宽度不超过2.0cm)。可以充分解除神经根的卡压，且操作方便，又不会破坏脊柱稳定。本组82例采取这种椎板间扩大开窗术式，效果很好。如果患病节段椎管狭窄比较严重或双侧神经根受压时，可采取同一间隙双侧椎板间开窗，保留棘突和棘间韧带，对脊柱稳定影响很小，手术效果也很好，本组24例采取此术式。如果CT显示患侧神经根管骨性狭窄比较明显且主观症状很严重则可行患侧半椎板切除充分扩大椎管，减压效果很好，本组19例采取这种术式。如果半椎板切除范围稍大或原有腰骶关节不稳者，可取髂骨融合椎板或小关节，本组6例做此融合术，效果尚可。 我们认为双侧开窗或半椎板切除可以达到充分解除神经根卡压的目的，老年病人不宜选择全椎板切除术式，因其损伤较大，对脊柱稳定性有一定破坏。
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老年病人并发病增多，手术前后应慎重处置，防止发生危象，保证手术安全。老年人体质下降，组织修复能力差，术后不宜过早下床活动，但多数老年人有不同程度的骨质疏松，又不宜过久卧床或制动，因此应制定适宜的术后卧床休息计划，我们认为以7至10d为宜。手术前后均可应用钙片、维生素AD、二磷酸盐、性激素等药物治疗一段时间，使骨质疏松有所好转。术后第2天起开始指导患者主动直腿抬高，并逐渐加强腰背肌锻炼，以利术后恢复。
5 参考文献
[1] Macnab I.Negativ disc exploration：An analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients.J Bone Joint Surg,(Am),1971,53:891.
[2] 董天华,唐天驷,朱国梁.腰椎间盘突出症再手术病例分析.中华骨科杂志,1986,6:441.
[3] 周秉文,胡有谷,孙进修,等. 椎间盘突出症的分型及术称商榷.中华骨科杂志,1988,8:36.
收稿日期：1998-07-06 末次修回日期：1999-01-12, 百拇医药