腰椎间盘中间位后外侧穿刺的技术
作者：刘家麟 瞿建国
单位：刘家麟 长沙市一医院 410005 湖南省长沙市；瞿建国 湖南医学高等专科学校附三医院
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990114 1 前言
腰椎间盘后外侧穿刺途径虽早在施行髓核造影时已被提出〔1〕，但因技术难度大，很少被采用。1975年土方贞久〔2〕施行经皮髓核摘除法治疗腰椎间盘突出症取得成功，80年代末数个国家相继报道这种穿刺法，使腰椎间盘后外侧穿刺日益成为骨科、神经外科及作为介入治疗的放射科医师必须熟练掌握的一项技术。
腰椎间盘后外侧穿刺通常是在距后正中线8～10cm，与额状面成30°角进行〔3～5〕。这种穿刺定点没有根据具体病人确定旁开距离，对角度的判断也无具体方法，穿刺难度较大。穿刺定点位于髂嵴较高部位上方时，对终末节椎间盘常不能施行，被多数学者列入不适应或仅部分适应的范畴〔2～7〕。X线曝光下控制操作为必要的施行条件，电视X线机成为必不可少的设备，极大地限制了经皮髓核摘除术及化学溶核疗法在我国基层医院中施行。X线曝光下控制操作的另一大弊端是放射线对医师身体的损害。为此改为间断施行X线曝光下控制关键性操作；或先在X线曝光下控制操作，至摘除髓核步骤改用B超控制操作，以减少X线照射剂量〔8〕，但以上改进都未能彻底解除放射线损害的威胁。我们采用“中间位后外侧途径”行经皮髓核摘除术与化学溶核疗法，使终末节椎间盘难于施行的问题基本解决，也彻底解除了放射线曝光下控制操作的一切弊端。
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2 穿刺方法
2.1 定位
2.1.1 认定脊椎序列 根据X线照片认定Jacobys线在脊椎上的高度、第12肋骨长度、髂后上棘与L5棘突的位置关系及L5棘突的形态，临床触诊L1棘突等骨性体表标志，认定脊椎序列。对体胖触诊困难者术前行定位X线照片或透视定位。
2.1.2 定位点 在X线侧位片上通过椎间隙后缘中点作与上位椎体下缘的平行线，向后延长与棘突骨皮质相交，认定交点在棘突上下的位置，即手术时的定位点(图1)。
2.1.3 基础点 在定位点水平线上，以侧位X线片上椎间隙中心点至棘突顶点的深度为准，旁开6.0～8.0cm标定基础点(图1、2)。基础点与定位点等高则不适合在后外侧方位上穿刺椎间盘，必须加以调整。
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2.1.4 穿刺定点 从基础定点向骶尾侧(L3～4椎间盘有时须向头侧)适当调整确认穿刺点，以适应45°角方位上椎间盘倾斜的俯(或仰)角。调整的幅度是基础点(或定位点)与椎间盘中心点水平的垂直距离的3/10(图1、2)。
图1 在腰椎侧位X线片上通过椎间隙后缘中点作上位椎体下缘平行线与棘突骨皮质相交，交点为定位点(a)
图2 在定位点水平线上旁开6～8cm处设定基础点(b)，向骶尾侧调整至与椎间盘中心水平面垂直距离的3/10，为穿刺定位点(c)
2.2 穿刺方向
与额状面及矢状面均成45°角。与水平面夹角，根据X线侧位片上椎间盘矢状轴与水平面的夹角测定椎间盘俯(仰)角，临床上取此俯(仰)角的2/3即可(图3)。
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图3 “中间位后外侧途径”椎间盘穿刺定点的调整幅度和穿刺俯(仰)角计算模式图
穿刺定点调整幅度：△OCE为等腰三角形，△OCD∽△OAB；cos45°=0.7071，OC/OE=OC/OA=CD/AB=EF/AB≈0.7。
根据椎间盘的俯(仰)角测算穿刺的俯(仰)角：X°→Y°。
AB/OA=sinX°,AB=OA。sinX°,OC/OA=CD/AB=cos45°,CD=AB。cos45°,CD=OA*sinX°。
cos45°,CE∥DF,EF=CD=OA。sinX°。cos45°,sinY°=EF/OE=(OA。sinX°。cos45°)/OE,sinY°=sinX°×0.7071，Y°≈2X°/3(临床实践中常见的腰骶俯角在15°～50°之间，此约略计算方法在1°～75°之间均适用)
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2.3 穿刺深度
以穿刺定点旁开距离为一边长，在穿刺方向上构成的等腰直角三角形，其斜边即穿刺途径。根据勾股定理，测算穿刺深度，一般在8.5～11.3cm之间。
3 结果
1986年4月以来，对137例腰椎间盘突出症患者施行“中间位后外侧途径”穿刺436个椎间盘，成功率100%。手术完成率95.7%(137例中2例做了二次手术，共手术139次，6例次因各种原因未完成手术)。完成的手术中经皮髓核摘除术224个椎间盘；髓核造影146例次；化学溶核治疗10例次。
4 讨论
4.1 定位及定位点
土方贞久认为，由于Jacobys线的高度个体差异较大，不宜据此定位，强调必须在X线曝光控制下定位。笔者认为就任一个体而言，X线照片上Jacobys线的高度与临床触诊是一致的，且是恒定的，不因体位而改变，故与其它骨性体表标志结合判断脊椎序列是可靠的。除少数体胖者须术前设置标记行X线照片或透视定位，一般可不必行X线曝光下定位操作。我们初期利用X线侧位片上椎间隙中心矢状轴线在棘突骨皮质上的交点设定位点，后考虑体位改变的影响，改为椎间隙后缘中点与上位椎体下缘的平行线在棘突骨皮质上的交点为定位点，此点不因体位而变动，更为准确。
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4.2 椎间盘中心点深度
自棘突顶点至椎间隙中心点之距离认定为椎间盘中心的深度。有两个数据被弃置，一是棘突浅层软组织厚度，正数；二是X线照片放大率，负数。除非投照时设置标记与标尺，这两个数值无法测知，故弃置不计。以此深度为准作为穿刺基础点与穿刺定点旁开后正中线的距离，即在椎间盘平面内构成一个等腰直角三角形。此距离为6.0～8.0cm。
4.3 与额状面及矢状面成45°角
操作时针体与意念中额状面/矢状面夹角相等，或针体上任一点与额状面和矢状面的垂直距离相等，则穿刺针可确保与两截面为45°角。
4.4 穿刺定点从基础点向骶尾侧(L3～4有时须向首侧)调整
椎间盘对水平面的俯(仰)角是从X线照片上测定的，只适用于从后正中线穿刺椎间盘。穿刺点距后正中线愈远，与水平面的夹角愈小，直至与额状面平行，即与椎间盘横轴一致时，俯(仰)角消失。故穿刺定点必须根据45°角这个方位进行调整才能与椎间隙适应。调整的幅度和方向，是基础点或定位点与椎间隙中心点水平面垂直距离的3/10(图1，2)。这是根据45°角的正弦函数值0.7071认定的(图3)。
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4.5 穿刺的俯(仰)角
由于脊柱在矢状面上的生理弯曲，每一个椎间盘都存在与水平面的俯仰角关系。在下腰段，以终末节椎间盘的前下倾斜者为著，在解剖学上亦称腰骶角，此与L5、S1椎体中轴线交角皆称腰骶角，观念上混淆。我们认为将终末节椎间盘矢状轴线与水平面的夹角称为“腰骶俯角”为妥，以便与真正的腰骶角相区别。椎间盘矢状轴线与水平面的夹角，在作后外侧途径穿刺时必须根据与额状面的角度加以修正，才能适应椎间隙的方向，否则穿刺的俯(仰)角过大，进入椎间隙后必然刺向下(或上)位椎间软骨板与椎体，不能刺向椎间盘中心。“中间位后外侧途径”穿刺方向与水平面的角度测定方法是：椎间盘俯(仰)角的正弦函数值×0.7071，得数作为正弦函数值的相应角度即是“中间位后外侧途径”穿刺所应采取的与水平面的角度(图3)。临床工作中取椎间盘的俯(仰)角的2/3即可。
由于L3～4椎间盘一般接近水平面，没有必要预测穿刺之俯仰角，L4～5间盘，尤其是终末节椎间盘则必须预测。
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4.6 穿刺深度
以椎间盘中心点垂直深度和穿刺点旁开距离为直角边的等腰直角三角形，其斜边即是穿刺途径和穿刺深度，根据勾股定理易于测算，求得穿刺深度，一般在8.5～11.3cm之间。当穿刺4～6cm深时可能遇到下位横突或关节突的骨性阻抗，必须根据穿刺方向、手感和解剖学知识加以调整。刺入深达6～8cm时应触及椎体或椎间盘的后外侧面。脊柱与椎前大血管的深度差最大，使“中间位后外侧途径”穿刺时安全度大于通常法及外侧法。若超过此深度仍未遇椎体或椎间盘的手感，切勿盲目深刺，应慎重判断穿刺方向的偏差，进行调整。刺入椎间盘内2.5～3.0cm即可。
4.7 判断与校正
穿刺完成后利用电视X线机透视或普通X线机照片，根据正、侧位图像核实针尖方位。如正确，即可进行造影或进行髓核摘除、化学溶核等步骤。由于器械互相间的配套设计，可使全部手术过程不在X线曝光下控制操作。若核实针尖方位有偏差时，须立即根据正、侧位图像作出三维方位的判断，根据判断结果作调整。
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5 参考文献
[1] 刘家麟，张玉生，张志平.经皮髓核摘除术.北京：北京科技术出版社，1996.59，11，14，140.
[2] 土方贞久，山岸正明，中山乔司，ほか.经皮的髓核摘除法について.东京电力病院医报，1975，5：39.
[3] Kambin P,Gellman H.Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine:A preliminary report.Clin Orthop,1983,174:127.
[4] Kambin P Brager MD.Percutaneous posterolateral discectomy:Anatomy and mechanism.Clin Orthop,1987,223:145.
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[5] Schreiber A,Suezawa Y,Hansjoerg L.Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replase conventional disctomy?Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc.Clin Orthop,1989,238:35.
[6] Hijikata SH.Percutaneous nucleotlmy:A new concept technique and 12 years experience.Clin Orthop,1989,238:9.
[7] 杨安礼，朱福根.经皮椎间盘镜腰椎间盘突出髓核摘除术108例报告.骨与关节损伤杂志，1995，10(2)：88.
[8] 刘宝仁，党耕町，陈仲强，等.经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志，1993，13(1)：8.
收稿日期：1998-11-16 修回日期：1999-01-10, http://www.100md.com
单位：刘家麟 长沙市一医院 410005 湖南省长沙市；瞿建国 湖南医学高等专科学校附三医院
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990114 1 前言
腰椎间盘后外侧穿刺途径虽早在施行髓核造影时已被提出〔1〕，但因技术难度大，很少被采用。1975年土方贞久〔2〕施行经皮髓核摘除法治疗腰椎间盘突出症取得成功，80年代末数个国家相继报道这种穿刺法，使腰椎间盘后外侧穿刺日益成为骨科、神经外科及作为介入治疗的放射科医师必须熟练掌握的一项技术。
腰椎间盘后外侧穿刺通常是在距后正中线8～10cm，与额状面成30°角进行〔3～5〕。这种穿刺定点没有根据具体病人确定旁开距离，对角度的判断也无具体方法，穿刺难度较大。穿刺定点位于髂嵴较高部位上方时，对终末节椎间盘常不能施行，被多数学者列入不适应或仅部分适应的范畴〔2～7〕。X线曝光下控制操作为必要的施行条件，电视X线机成为必不可少的设备，极大地限制了经皮髓核摘除术及化学溶核疗法在我国基层医院中施行。X线曝光下控制操作的另一大弊端是放射线对医师身体的损害。为此改为间断施行X线曝光下控制关键性操作；或先在X线曝光下控制操作，至摘除髓核步骤改用B超控制操作，以减少X线照射剂量〔8〕，但以上改进都未能彻底解除放射线损害的威胁。我们采用“中间位后外侧途径”行经皮髓核摘除术与化学溶核疗法，使终末节椎间盘难于施行的问题基本解决，也彻底解除了放射线曝光下控制操作的一切弊端。
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2 穿刺方法
2.1 定位
2.1.1 认定脊椎序列 根据X线照片认定Jacobys线在脊椎上的高度、第12肋骨长度、髂后上棘与L5棘突的位置关系及L5棘突的形态，临床触诊L1棘突等骨性体表标志，认定脊椎序列。对体胖触诊困难者术前行定位X线照片或透视定位。
2.1.2 定位点 在X线侧位片上通过椎间隙后缘中点作与上位椎体下缘的平行线，向后延长与棘突骨皮质相交，认定交点在棘突上下的位置，即手术时的定位点(图1)。
2.1.3 基础点 在定位点水平线上，以侧位X线片上椎间隙中心点至棘突顶点的深度为准，旁开6.0～8.0cm标定基础点(图1、2)。基础点与定位点等高则不适合在后外侧方位上穿刺椎间盘，必须加以调整。
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2.1.4 穿刺定点 从基础定点向骶尾侧(L3～4椎间盘有时须向头侧)适当调整确认穿刺点，以适应45°角方位上椎间盘倾斜的俯(或仰)角。调整的幅度是基础点(或定位点)与椎间盘中心点水平的垂直距离的3/10(图1、2)。
图1 在腰椎侧位X线片上通过椎间隙后缘中点作上位椎体下缘平行线与棘突骨皮质相交，交点为定位点(a)
图2 在定位点水平线上旁开6～8cm处设定基础点(b)，向骶尾侧调整至与椎间盘中心水平面垂直距离的3/10，为穿刺定位点(c)
2.2 穿刺方向
与额状面及矢状面均成45°角。与水平面夹角，根据X线侧位片上椎间盘矢状轴与水平面的夹角测定椎间盘俯(仰)角，临床上取此俯(仰)角的2/3即可(图3)。
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图3 “中间位后外侧途径”椎间盘穿刺定点的调整幅度和穿刺俯(仰)角计算模式图
穿刺定点调整幅度：△OCE为等腰三角形，△OCD∽△OAB；cos45°=0.7071，OC/OE=OC/OA=CD/AB=EF/AB≈0.7。
根据椎间盘的俯(仰)角测算穿刺的俯(仰)角：X°→Y°。
AB/OA=sinX°,AB=OA。sinX°,OC/OA=CD/AB=cos45°,CD=AB。cos45°,CD=OA*sinX°。
cos45°,CE∥DF,EF=CD=OA。sinX°。cos45°,sinY°=EF/OE=(OA。sinX°。cos45°)/OE,sinY°=sinX°×0.7071，Y°≈2X°/3(临床实践中常见的腰骶俯角在15°～50°之间，此约略计算方法在1°～75°之间均适用)
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2.3 穿刺深度
以穿刺定点旁开距离为一边长，在穿刺方向上构成的等腰直角三角形，其斜边即穿刺途径。根据勾股定理，测算穿刺深度，一般在8.5～11.3cm之间。
3 结果
1986年4月以来，对137例腰椎间盘突出症患者施行“中间位后外侧途径”穿刺436个椎间盘，成功率100%。手术完成率95.7%(137例中2例做了二次手术，共手术139次，6例次因各种原因未完成手术)。完成的手术中经皮髓核摘除术224个椎间盘；髓核造影146例次；化学溶核治疗10例次。
4 讨论
4.1 定位及定位点
土方贞久认为，由于Jacobys线的高度个体差异较大，不宜据此定位，强调必须在X线曝光控制下定位。笔者认为就任一个体而言，X线照片上Jacobys线的高度与临床触诊是一致的，且是恒定的，不因体位而改变，故与其它骨性体表标志结合判断脊椎序列是可靠的。除少数体胖者须术前设置标记行X线照片或透视定位，一般可不必行X线曝光下定位操作。我们初期利用X线侧位片上椎间隙中心矢状轴线在棘突骨皮质上的交点设定位点，后考虑体位改变的影响，改为椎间隙后缘中点与上位椎体下缘的平行线在棘突骨皮质上的交点为定位点，此点不因体位而变动，更为准确。
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4.2 椎间盘中心点深度
自棘突顶点至椎间隙中心点之距离认定为椎间盘中心的深度。有两个数据被弃置，一是棘突浅层软组织厚度，正数；二是X线照片放大率，负数。除非投照时设置标记与标尺，这两个数值无法测知，故弃置不计。以此深度为准作为穿刺基础点与穿刺定点旁开后正中线的距离，即在椎间盘平面内构成一个等腰直角三角形。此距离为6.0～8.0cm。
4.3 与额状面及矢状面成45°角
操作时针体与意念中额状面/矢状面夹角相等，或针体上任一点与额状面和矢状面的垂直距离相等，则穿刺针可确保与两截面为45°角。
4.4 穿刺定点从基础点向骶尾侧(L3～4有时须向首侧)调整
椎间盘对水平面的俯(仰)角是从X线照片上测定的，只适用于从后正中线穿刺椎间盘。穿刺点距后正中线愈远，与水平面的夹角愈小，直至与额状面平行，即与椎间盘横轴一致时，俯(仰)角消失。故穿刺定点必须根据45°角这个方位进行调整才能与椎间隙适应。调整的幅度和方向，是基础点或定位点与椎间隙中心点水平面垂直距离的3/10(图1，2)。这是根据45°角的正弦函数值0.7071认定的(图3)。
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4.5 穿刺的俯(仰)角
由于脊柱在矢状面上的生理弯曲，每一个椎间盘都存在与水平面的俯仰角关系。在下腰段，以终末节椎间盘的前下倾斜者为著，在解剖学上亦称腰骶角，此与L5、S1椎体中轴线交角皆称腰骶角，观念上混淆。我们认为将终末节椎间盘矢状轴线与水平面的夹角称为“腰骶俯角”为妥，以便与真正的腰骶角相区别。椎间盘矢状轴线与水平面的夹角，在作后外侧途径穿刺时必须根据与额状面的角度加以修正，才能适应椎间隙的方向，否则穿刺的俯(仰)角过大，进入椎间隙后必然刺向下(或上)位椎间软骨板与椎体，不能刺向椎间盘中心。“中间位后外侧途径”穿刺方向与水平面的角度测定方法是：椎间盘俯(仰)角的正弦函数值×0.7071，得数作为正弦函数值的相应角度即是“中间位后外侧途径”穿刺所应采取的与水平面的角度(图3)。临床工作中取椎间盘的俯(仰)角的2/3即可。
由于L3～4椎间盘一般接近水平面，没有必要预测穿刺之俯仰角，L4～5间盘，尤其是终末节椎间盘则必须预测。
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4.6 穿刺深度
以椎间盘中心点垂直深度和穿刺点旁开距离为直角边的等腰直角三角形，其斜边即是穿刺途径和穿刺深度，根据勾股定理易于测算，求得穿刺深度，一般在8.5～11.3cm之间。当穿刺4～6cm深时可能遇到下位横突或关节突的骨性阻抗，必须根据穿刺方向、手感和解剖学知识加以调整。刺入深达6～8cm时应触及椎体或椎间盘的后外侧面。脊柱与椎前大血管的深度差最大，使“中间位后外侧途径”穿刺时安全度大于通常法及外侧法。若超过此深度仍未遇椎体或椎间盘的手感，切勿盲目深刺，应慎重判断穿刺方向的偏差，进行调整。刺入椎间盘内2.5～3.0cm即可。
4.7 判断与校正
穿刺完成后利用电视X线机透视或普通X线机照片，根据正、侧位图像核实针尖方位。如正确，即可进行造影或进行髓核摘除、化学溶核等步骤。由于器械互相间的配套设计，可使全部手术过程不在X线曝光下控制操作。若核实针尖方位有偏差时，须立即根据正、侧位图像作出三维方位的判断，根据判断结果作调整。
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5 参考文献
[1] 刘家麟，张玉生，张志平.经皮髓核摘除术.北京：北京科技术出版社，1996.59，11，14，140.
[2] 土方贞久，山岸正明，中山乔司，ほか.经皮的髓核摘除法について.东京电力病院医报，1975，5：39.
[3] Kambin P,Gellman H.Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine:A preliminary report.Clin Orthop,1983,174:127.
[4] Kambin P Brager MD.Percutaneous posterolateral discectomy:Anatomy and mechanism.Clin Orthop,1987,223:145.
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[5] Schreiber A,Suezawa Y,Hansjoerg L.Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replase conventional disctomy?Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc.Clin Orthop,1989,238:35.
[6] Hijikata SH.Percutaneous nucleotlmy:A new concept technique and 12 years experience.Clin Orthop,1989,238:9.
[7] 杨安礼，朱福根.经皮椎间盘镜腰椎间盘突出髓核摘除术108例报告.骨与关节损伤杂志，1995，10(2)：88.
[8] 刘宝仁，党耕町，陈仲强，等.经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的初步报告.中华骨科杂志，1993，13(1)：8.
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