风湿性心脏病继发三尖瓣闭锁不全的外科治疗
作者：黄瑞健 林乌拉 吴 强
单位：黄瑞健 林乌拉 吴 强 福建医科大学附属第一医院胸心外科(福州 350005)
关键词：风湿性心脏病；三尖瓣闭锁不全；外科手术
福建医科大学学报990124 风湿性心脏病二尖瓣病变有22%～30%的患者合并三尖瓣闭锁不全(TI)，约5%伴有主动脉与三尖瓣病变[1]。1997年9月～1998年6月我科为15例风湿性心脏病合并TI患者施行外科治疗，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男性8例，女性7例，年龄40.5±11.8岁(15～60岁)。病程7.7±4.9年(1～17年)。其中二尖瓣狭窄(MS)2例，MS+二尖瓣闭锁不全(MI)8例，MS+MI+主动脉瓣闭锁不全(AI)5例。患者均有活动后心悸、气促、反复心功能不全或心衰史。心功能(NYHA)Ⅲ级11例，Ⅳ级4例，心胸比率0.58～0.89(平均0.64±0.12)。心房纤颤(或房扑)11例，窦性心律4例。左房血栓形成5例，左房明显增大3例(直径6.39～9.23 cm，平均7.62±0.55 cm)。合并轻、中、重度肺动脉高压分别为4，9，2例，中偏重度、重度TI分别为13，2例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备常规强心、利尿、扩血管、补钾。营养不良者支持疗法。
1.2.2 术中处理中、低温体外循环(CPB)，血液中度稀释，心肌保护采用持续经主动脉根部和/或冠状静脉窦灌注氧合血心停搏液，CPB 89 ±59 min(58～275 min)，升主动脉阻断65±39 min(23～122 min)。二尖瓣置换(MVR)采用经右房、房间隔径路，瓣环连续缝合6例，间断缝合9例，主动脉置换均行褥式间断缝合。左房折叠成形术3例。三尖瓣成形在心脏复跳下进行，13例三尖瓣呈功能性扩张至3.5～5.0横指，2例呈器质性狭窄和闭锁不全先行瓣膜交界及粘连的乳头肌切开。Devega成形术13例，Kay成形术2例，环缩三尖瓣至2.5横指并观察心脏充盈状态下闭锁情况。术毕部分监测右心房压在正常范围内。
1.2.3 术后处理 维持循环稳定，术后24 h内严格控制晶体入量少于尿量，足量洋地黄、间断利尿剂以减少组织间液，常规扩血管药物，尤其要有效控制肺动脉高压(可选用前列腺素E1、硝普钠)，有助于右心功能的恢复。心功能差者予低剂量的多巴胺、多巴酚丁胺(2～5 μg.kg-1.min-1)。心功能Ⅳ级或重度肺动脉高压者还需延长机械辅助呼吸时间，适当过度通气，待循环、呼吸稳定后才可拔除气管插管并观察病情变化。
, 百拇医药
1.3 结果 本组死亡1例，死亡率6.6%，死因系低心排综合征。术后心功能恢复达Ⅰ级12例，Ⅱ级2例。心脏彩超检查仅见2例轻度返流，X线示心胸比率均较术前缩小。
2 讨 论
风湿性心脏病常引起功能性三尖瓣闭锁不全，多为二尖瓣病变引起肺动脉高压、右心衰及继发于左心病变的舒张期右心容量增加[2]。大多数患者合并房颤(本组占66.6%)，房颤可加重三尖瓣闭锁不全。资料表明，风湿性心脏病行MVR后，仍有5%～35%患者术后晚期出现中或重度三尖瓣闭锁不全，其中多数术前就存在一定程度的三尖瓣闭锁不全，部分患者尽管改善了二尖瓣功能，但三尖瓣病变仍继续发展，故对中度以上三尖瓣闭锁不全应手术矫治[3]。
三尖瓣闭锁不全的外科治疗方案较多，但临床报道80%病人无论是功能性还是器质性病变均可作成形术，包括单纯成形术和人工瓣环固定术，只有瓣膜严重破坏、细菌性心内膜炎等致成形术困难者，才考虑作瓣膜置换术[4]。笔者考虑人工瓣环固定术有导致感染、出血、血栓及影响儿童心脏发育的不足，故选用单纯瓣环成形术，并在心脏复跳下进行，以利观察返流程度及随时调整环缩大小，以保证矫治效果。着重加强瓣环的稳定，尤其后瓣的牢固，缝线确实缝于瓣环上。对于合并左房明显扩张者宜行左房折叠成形术，缩小左房直径至4.5～5.5 cm，左房腔的缩小，减轻了心脏前负荷，改善了心脏功能，也利于减轻右心系统的负担。笔者认为Devega或Kay成形术疗效稳定，简单易行，应为首选。
, http://www.100md.com
本组死亡1例为三瓣膜联合病变且为再次换瓣者，该类患者一般病程长，反复心衰，全身情况差，手术危险性明显增大。为此，重症瓣膜病患者须改善心功能后再手术，术中加强心肌保护，MVR可采用保留部分或全部装置，可能有利于提高心肌收缩力，防止发生术后低心排及继发的急性肾衰。
参考文献
[1]Pasaoglu I,Demircin M, Dogan R, et al. Devega's tricuspid annuloplasty: Analysis of 195 patients. Thorac Cardiovasc Surg, 1990；38:365
[2]苏应衡，郭兰敏(主编). 实用胸部外科手术学. 济南：山东科技出版社，1996：1026
[3]耿希刚，黄庆恒，李兆志，等. 风湿性心脏病继发三尖瓣闭锁不全的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志，1997；4：231
[4]汪曾炜，刘维永，张宝仁，等(主编). 外科手术学(心血管外科卷). 北京：人民军医出版社，1995：591
(收稿：1998-09-11 修回：1999-01-18), 百拇医药
单位：黄瑞健 林乌拉 吴 强 福建医科大学附属第一医院胸心外科(福州 350005)
关键词：风湿性心脏病；三尖瓣闭锁不全；外科手术
福建医科大学学报990124 风湿性心脏病二尖瓣病变有22%～30%的患者合并三尖瓣闭锁不全(TI)，约5%伴有主动脉与三尖瓣病变[1]。1997年9月～1998年6月我科为15例风湿性心脏病合并TI患者施行外科治疗，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男性8例，女性7例，年龄40.5±11.8岁(15～60岁)。病程7.7±4.9年(1～17年)。其中二尖瓣狭窄(MS)2例，MS+二尖瓣闭锁不全(MI)8例，MS+MI+主动脉瓣闭锁不全(AI)5例。患者均有活动后心悸、气促、反复心功能不全或心衰史。心功能(NYHA)Ⅲ级11例，Ⅳ级4例，心胸比率0.58～0.89(平均0.64±0.12)。心房纤颤(或房扑)11例，窦性心律4例。左房血栓形成5例，左房明显增大3例(直径6.39～9.23 cm，平均7.62±0.55 cm)。合并轻、中、重度肺动脉高压分别为4，9，2例，中偏重度、重度TI分别为13，2例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备常规强心、利尿、扩血管、补钾。营养不良者支持疗法。
1.2.2 术中处理中、低温体外循环(CPB)，血液中度稀释，心肌保护采用持续经主动脉根部和/或冠状静脉窦灌注氧合血心停搏液，CPB 89 ±59 min(58～275 min)，升主动脉阻断65±39 min(23～122 min)。二尖瓣置换(MVR)采用经右房、房间隔径路，瓣环连续缝合6例，间断缝合9例，主动脉置换均行褥式间断缝合。左房折叠成形术3例。三尖瓣成形在心脏复跳下进行，13例三尖瓣呈功能性扩张至3.5～5.0横指，2例呈器质性狭窄和闭锁不全先行瓣膜交界及粘连的乳头肌切开。Devega成形术13例，Kay成形术2例，环缩三尖瓣至2.5横指并观察心脏充盈状态下闭锁情况。术毕部分监测右心房压在正常范围内。
1.2.3 术后处理 维持循环稳定，术后24 h内严格控制晶体入量少于尿量，足量洋地黄、间断利尿剂以减少组织间液，常规扩血管药物，尤其要有效控制肺动脉高压(可选用前列腺素E1、硝普钠)，有助于右心功能的恢复。心功能差者予低剂量的多巴胺、多巴酚丁胺(2～5 μg.kg-1.min-1)。心功能Ⅳ级或重度肺动脉高压者还需延长机械辅助呼吸时间，适当过度通气，待循环、呼吸稳定后才可拔除气管插管并观察病情变化。
, 百拇医药
1.3 结果 本组死亡1例，死亡率6.6%，死因系低心排综合征。术后心功能恢复达Ⅰ级12例，Ⅱ级2例。心脏彩超检查仅见2例轻度返流，X线示心胸比率均较术前缩小。
2 讨 论
风湿性心脏病常引起功能性三尖瓣闭锁不全，多为二尖瓣病变引起肺动脉高压、右心衰及继发于左心病变的舒张期右心容量增加[2]。大多数患者合并房颤(本组占66.6%)，房颤可加重三尖瓣闭锁不全。资料表明，风湿性心脏病行MVR后，仍有5%～35%患者术后晚期出现中或重度三尖瓣闭锁不全，其中多数术前就存在一定程度的三尖瓣闭锁不全，部分患者尽管改善了二尖瓣功能，但三尖瓣病变仍继续发展，故对中度以上三尖瓣闭锁不全应手术矫治[3]。
三尖瓣闭锁不全的外科治疗方案较多，但临床报道80%病人无论是功能性还是器质性病变均可作成形术，包括单纯成形术和人工瓣环固定术，只有瓣膜严重破坏、细菌性心内膜炎等致成形术困难者，才考虑作瓣膜置换术[4]。笔者考虑人工瓣环固定术有导致感染、出血、血栓及影响儿童心脏发育的不足，故选用单纯瓣环成形术，并在心脏复跳下进行，以利观察返流程度及随时调整环缩大小，以保证矫治效果。着重加强瓣环的稳定，尤其后瓣的牢固，缝线确实缝于瓣环上。对于合并左房明显扩张者宜行左房折叠成形术，缩小左房直径至4.5～5.5 cm，左房腔的缩小，减轻了心脏前负荷，改善了心脏功能，也利于减轻右心系统的负担。笔者认为Devega或Kay成形术疗效稳定，简单易行，应为首选。
, http://www.100md.com
本组死亡1例为三瓣膜联合病变且为再次换瓣者，该类患者一般病程长，反复心衰，全身情况差，手术危险性明显增大。为此，重症瓣膜病患者须改善心功能后再手术，术中加强心肌保护，MVR可采用保留部分或全部装置，可能有利于提高心肌收缩力，防止发生术后低心排及继发的急性肾衰。
参考文献
[1]Pasaoglu I,Demircin M, Dogan R, et al. Devega's tricuspid annuloplasty: Analysis of 195 patients. Thorac Cardiovasc Surg, 1990；38:365
[2]苏应衡，郭兰敏(主编). 实用胸部外科手术学. 济南：山东科技出版社，1996：1026
[3]耿希刚，黄庆恒，李兆志，等. 风湿性心脏病继发三尖瓣闭锁不全的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志，1997；4：231
[4]汪曾炜，刘维永，张宝仁，等(主编). 外科手术学(心血管外科卷). 北京：人民军医出版社，1995：591
(收稿：1998-09-11 修回：1999-01-18), 百拇医药