软组织肉瘤切除后的修复重建
作者：张如明 滕 胜 马育林 李代清 张允祥
单位：天津医科大学附属肿瘤医院骨和软组织肿瘤科(天津，300060)
关键词：肢体；软组织肉瘤；修复重建
中国修复重建外科杂志/990107 【摘 要】 目的 探讨修复重建在技术手术治疗软组织肉瘤中的作用和地位。方法 1990年11月～1996年11月，治疗软组织肉瘤107例，其中32例进行了一期修复重建手术。32例中，恶性纤维组织细胞瘤12例，滑膜肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，神经纤维肉瘤3例，横纹肌肉瘤3例，皮隆突纤维肉瘤2例，纤维肉瘤2例，上皮样肉瘤1例；4例为原发，28例为复发；外科分期为ⅠB 3例，ⅡA 3例和ⅡB 26例。根治性切除13例，广泛切除17例，局部切除2例。手术加化疗13例，手术加放疗7例。血管重建3例，动力功能重建16例，皮肤缺损修复22例。结果 术后随访到30例，随访时间4个月～6年6个月，肉瘤局部控制率为80%，血管重建保肢率为100%，动力功能重建优良率为87.5%，缺损组织修复成活率为96%。结论 修复重建是软组织肉瘤切除后外科治疗的延续，是减低肿瘤的复发率，提高患者生活质量的重要措施之一。
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RECONSTRUCTION AND REPAIR AFTER RESECTION OF SOFT TISSUE SARCOMA
Zhang Ruming, Teng Sheng, Ma Yulin, et al. Department of Bone and Soft Tissue Tumor, Tianjin Cancer Hospital. Tianjin, P.R.China 300060
【Abstract】 Objective To emphasize the importance of reconstruction and repair after resection of soft tissue sarcona. Methods From November 1990 to November 1996, in 107 cases of soft tissue sarcoma 32 cases had received various reconstructive or repairative operations. Among the 32 cases, 4 cases were primary sacomas and 28 cases were recur rent sacomas. In surgical grading, 3 cases were of ⅠB, 3 cases of ⅡA and 26 cases of ⅡB. Radical resection was performed in 13 cases, widen local resection in 17 cases and local excision in 2 cases. After operation, 13 cases received chemotherapy and 7 cases received radiotherapy. Reconstruction of blood vessels was performed in 3 cases, reconstruction of kinetic function in 16 cases, and repair of defect was carried out in 23 cases. Restults Thirty patients were followed up for 4 months to 6 years and 6 months. The clinical results showed that the local control rate of sarcoma was 80%, limb-salvage rate after reconstruction of blood vessels was 100%, the excellent and good rate after reconstructon of kinetic function was 87.5%, and the survival rate of the tissue flap of transplantation and transposition was 96%. Conclusion It was conculded that the reconstruction and repair after resection of soft tissue sarcoma was the extension of operative treatmeat, and was very important in lowering the recurrence rate and improving the life quality of the sufferings.
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【Key words】 Limbs Soft tissue sarcoma Reconstruction and repair
软组织肉瘤多发生于体表[1]。治疗方法主要包括手术、放疗和化疗等，其中手术切除是主要的治疗手段之一。临床多采用根治性切除或广泛切除术。由于软组织肉瘤可以侵犯皮肤、 肌肉、 神经、 血管和骨等，手术切除后，常导致组织缺损及功能障碍，需要进行修复重建手术[2，3]。我们回顾了1990年11月～1996年11月32例四肢和躯干浅表软组织肉瘤患者一期手术修复结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组经病理检查确诊的软组织肉瘤107例，其中一期修复重建术32例。男22例，女10例。年龄18～90岁，平均49.5岁。恶性纤维组织细胞瘤12例，滑膜肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，神经纤维肉瘤3例，横纹肌肉瘤3例，皮隆突纤维肉瘤2例，纤维肉瘤2例，上皮样肉瘤1例。原发4例，复发28例。小腿14例，大腿6例，躯干5例，前臂5例，上臂2例。根据Enneking法分期，ⅠB 3例，ⅡA 3例，ⅡB 26例。根治性切除13例，广泛切除17例，局部切除2例。四肢27例，占84.4%；躯干5例，占15.6%。肘、膝关节以远19例，占四肢的70%。血循环重建3例(2例人造血管移植，1例血管部分切除后直接吻合)，动力功能重建16例(肌腱移位14例，肌皮瓣移位2例)，皮肤缺损修复22例(皮片移植2例，局部皮瓣移位5例，吻合血管皮瓣移植5例，带血管蒂岛状皮瓣移位2例，带血管蒂逆行岛状皮瓣移位2例，带血管蒂肌皮瓣移位6例)。腹壁腹膜缺损带血管蒂肌瓣移位1例。
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1.2 结果
本组30例获得随访，随访时间4个月～6年6个月，平均2年8个月。30例中局部复发6例，远位转移6例(包括2例局部复发者)，其中5例已死亡。肉瘤局部控制率80%。血循环重建3例中，血管功能均恢复，保留了肢体。1例术后4个月肺转移死亡。1例失访，另1例2年后局部复发，再次手术，3年后再次复发，现带瘤生存。动力性功能重建16例中，优10例，良4例，差2例[4]，优良率为87.5%。组织缺损修复23例中，3例部分组织坏死，其余均成活，成活率为96%。
2 讨论
随着软组织肉瘤疗效的不断提高，各期综合5年存活率已达到50%～60%，保肢治疗已经成为当前治疗的主流[5]。如何为患者保留一个有用的肢体，提高生活质量，已经成为临床研究的又一重要课题。
控制软组织肉瘤的局部复发是临床治疗的首要任务，保证阴性切缘具有重要意义[6]。由此派生出来的广泛切除术、间室切除术等，大多有重要组织同时被切除，巨大创面的裸露和功能障碍[7，8]。修复重建作为后续手段，既可以获得理想切缘，又可以使因破坏性切除而造成的负面效应减到最小。本组28例复发患者，多为肿瘤巨大，浸润广泛，局部切除后也需要进行修复重建手术。本组107例软组织肉瘤中，32例进行了修复重建手术，占软组织肉瘤手术治疗的29.9%，较国外同类报道高了近一倍[9]，可能与ⅡB期、复发患者多有关。本组复发的28例中，本次治疗前的平均复发时间是4～5个月。而经修复重建术后仅复发6例，平均复发时间为3年，表明修复重建术后复发时间明显延长。
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软组织肉瘤患者血管受累或直接被侵犯主要在四肢。如果血管只是紧贴肿瘤，分离后，肿瘤可完整切除时，应保留血管，可追加放射治疗。一般认为血管壁抗肿瘤能力较强。如果血管直接受侵犯，或包埋在肿瘤中无法解剖，应与肿瘤同时切除，是否需要行修复重建术应具体分析。本组1例锁骨下静脉缩短吻合，2例股动、静脉人造血管移植，术后肢体均通血良好。Stotter等[9]报道了一组与软组织肉瘤一起切除主干血管的病例。动脉切除5例，4例未重建(桡动脉1例，股深动脉3例)，1例股浅动脉切除后采用了同侧大隐静脉移植。6例主干静脉切除(髂外静脉1例，股静脉5例)，均未重建，术后1例轻度水肿，2例中度水肿。我们认为，术前可疑血管受累者，最好作血管造影确定血供情况，必要时应作好重建准备，术中作最后判定。在血管情况判断有困难时，宁可重建血管。
在软组织肉瘤大块切除中，重要神经干的损伤往往与血管的切除同步。神经干长段切除后，重建的实际意义不大，绝大多数患者无修复可能。本组主干神经切除12例，其中腋神经2例，前臂背侧骨间神经3例，正中、尺神经同时切除1例，股神经3例，腓浅神经2例和腓深神经1例，均未作神经重建，而以肌腱移位的方法重建功能，效果良好。
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软组织肉瘤侵犯骨，需要作骨切除的并不多见。Stotter等[9]报道180例软组织肉瘤中11例伴有骨损害，而作骨瓣修复的仅4例。本组骨部分切除的9例，均未作重建。
原发或侵犯到深筋膜以下的软组织肉瘤手术切除时，几乎都有肌肉浸润，应将整个功能组肌肉切除，需要重建动力性功能。本组采用多种重建方法，功能恢复的优良率为87.5%。肉瘤切除后皮肤缺损22例，腹壁缺损1例。根据局部条件采用了多种修复方法，术后2例局部复发，原因是皮肤切除不够，若术后追加放疗，有可能减少局部复发。
3 参考文献
[1] Brennan MF, Casper ES, Harrison LB, et al. The role of multimodality therapy in soft-tissue sarcoma. Ann Surg, 1991;214:328
, http://www.100md.com
[2] 夏精武，邹云文，乐兴祥，等.四肢恶性肿瘤的保留肢体手术治疗.中国修复重建外科杂志，1995；9(3)：215
[3] 尹乐平，潘 宁，冯 超.肢体软组织肿瘤切除后的组织瓣修复10例.中国修复重建外科杂志，1998；12(1)：51
[4] 张如明，张允祥，马育林，等.肌腱转位和皮瓣或肌皮瓣重建四肢软组织肉瘤术后功能.中国医学文摘*内科学，1993；14(增)：217
[5] Pollock RE, Karnell LH, Menck HR, et al. The national cancer date base report on soft tissue sarcoma. Cancer, 1996;78:2 247
[6] Bell RS, O'Sullivan B, Liu FF, et al. The surgical margin in soft-tissue sarcoma. J Bone Joint Surg, 1989;71:370
, http://www.100md.com
[7] Stotter A, Fallowfield M, Mott A, et al. Role of compartmental resection for soft tissue sarcoma of the limb and limb girdle. Br J Surg, 1990;77:88
[8] 张如明，滕 胜，张允祥，等.间室切除术治疗四肢软组织肉瘤.肿瘤防治研究，1996；23(2)：95
[9] Stotter A, Mctean NR, Fallowfield ME. Reconstruction after excision of soft tissue sarcoma of the limb and trunk. Br J Surg, 1988;75:744, http://www.100md.com
单位：天津医科大学附属肿瘤医院骨和软组织肿瘤科(天津，300060)
关键词：肢体；软组织肉瘤；修复重建
中国修复重建外科杂志/990107 【摘 要】 目的 探讨修复重建在技术手术治疗软组织肉瘤中的作用和地位。方法 1990年11月～1996年11月，治疗软组织肉瘤107例，其中32例进行了一期修复重建手术。32例中，恶性纤维组织细胞瘤12例，滑膜肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，神经纤维肉瘤3例，横纹肌肉瘤3例，皮隆突纤维肉瘤2例，纤维肉瘤2例，上皮样肉瘤1例；4例为原发，28例为复发；外科分期为ⅠB 3例，ⅡA 3例和ⅡB 26例。根治性切除13例，广泛切除17例，局部切除2例。手术加化疗13例，手术加放疗7例。血管重建3例，动力功能重建16例，皮肤缺损修复22例。结果 术后随访到30例，随访时间4个月～6年6个月，肉瘤局部控制率为80%，血管重建保肢率为100%，动力功能重建优良率为87.5%，缺损组织修复成活率为96%。结论 修复重建是软组织肉瘤切除后外科治疗的延续，是减低肿瘤的复发率，提高患者生活质量的重要措施之一。
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RECONSTRUCTION AND REPAIR AFTER RESECTION OF SOFT TISSUE SARCOMA
Zhang Ruming, Teng Sheng, Ma Yulin, et al. Department of Bone and Soft Tissue Tumor, Tianjin Cancer Hospital. Tianjin, P.R.China 300060
【Abstract】 Objective To emphasize the importance of reconstruction and repair after resection of soft tissue sarcona. Methods From November 1990 to November 1996, in 107 cases of soft tissue sarcoma 32 cases had received various reconstructive or repairative operations. Among the 32 cases, 4 cases were primary sacomas and 28 cases were recur rent sacomas. In surgical grading, 3 cases were of ⅠB, 3 cases of ⅡA and 26 cases of ⅡB. Radical resection was performed in 13 cases, widen local resection in 17 cases and local excision in 2 cases. After operation, 13 cases received chemotherapy and 7 cases received radiotherapy. Reconstruction of blood vessels was performed in 3 cases, reconstruction of kinetic function in 16 cases, and repair of defect was carried out in 23 cases. Restults Thirty patients were followed up for 4 months to 6 years and 6 months. The clinical results showed that the local control rate of sarcoma was 80%, limb-salvage rate after reconstruction of blood vessels was 100%, the excellent and good rate after reconstructon of kinetic function was 87.5%, and the survival rate of the tissue flap of transplantation and transposition was 96%. Conclusion It was conculded that the reconstruction and repair after resection of soft tissue sarcoma was the extension of operative treatmeat, and was very important in lowering the recurrence rate and improving the life quality of the sufferings.
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【Key words】 Limbs Soft tissue sarcoma Reconstruction and repair
软组织肉瘤多发生于体表[1]。治疗方法主要包括手术、放疗和化疗等，其中手术切除是主要的治疗手段之一。临床多采用根治性切除或广泛切除术。由于软组织肉瘤可以侵犯皮肤、 肌肉、 神经、 血管和骨等，手术切除后，常导致组织缺损及功能障碍，需要进行修复重建手术[2，3]。我们回顾了1990年11月～1996年11月32例四肢和躯干浅表软组织肉瘤患者一期手术修复结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组经病理检查确诊的软组织肉瘤107例，其中一期修复重建术32例。男22例，女10例。年龄18～90岁，平均49.5岁。恶性纤维组织细胞瘤12例，滑膜肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，神经纤维肉瘤3例，横纹肌肉瘤3例，皮隆突纤维肉瘤2例，纤维肉瘤2例，上皮样肉瘤1例。原发4例，复发28例。小腿14例，大腿6例，躯干5例，前臂5例，上臂2例。根据Enneking法分期，ⅠB 3例，ⅡA 3例，ⅡB 26例。根治性切除13例，广泛切除17例，局部切除2例。四肢27例，占84.4%；躯干5例，占15.6%。肘、膝关节以远19例，占四肢的70%。血循环重建3例(2例人造血管移植，1例血管部分切除后直接吻合)，动力功能重建16例(肌腱移位14例，肌皮瓣移位2例)，皮肤缺损修复22例(皮片移植2例，局部皮瓣移位5例，吻合血管皮瓣移植5例，带血管蒂岛状皮瓣移位2例，带血管蒂逆行岛状皮瓣移位2例，带血管蒂肌皮瓣移位6例)。腹壁腹膜缺损带血管蒂肌瓣移位1例。
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1.2 结果
本组30例获得随访，随访时间4个月～6年6个月，平均2年8个月。30例中局部复发6例，远位转移6例(包括2例局部复发者)，其中5例已死亡。肉瘤局部控制率80%。血循环重建3例中，血管功能均恢复，保留了肢体。1例术后4个月肺转移死亡。1例失访，另1例2年后局部复发，再次手术，3年后再次复发，现带瘤生存。动力性功能重建16例中，优10例，良4例，差2例[4]，优良率为87.5%。组织缺损修复23例中，3例部分组织坏死，其余均成活，成活率为96%。
2 讨论
随着软组织肉瘤疗效的不断提高，各期综合5年存活率已达到50%～60%，保肢治疗已经成为当前治疗的主流[5]。如何为患者保留一个有用的肢体，提高生活质量，已经成为临床研究的又一重要课题。
控制软组织肉瘤的局部复发是临床治疗的首要任务，保证阴性切缘具有重要意义[6]。由此派生出来的广泛切除术、间室切除术等，大多有重要组织同时被切除，巨大创面的裸露和功能障碍[7，8]。修复重建作为后续手段，既可以获得理想切缘，又可以使因破坏性切除而造成的负面效应减到最小。本组28例复发患者，多为肿瘤巨大，浸润广泛，局部切除后也需要进行修复重建手术。本组107例软组织肉瘤中，32例进行了修复重建手术，占软组织肉瘤手术治疗的29.9%，较国外同类报道高了近一倍[9]，可能与ⅡB期、复发患者多有关。本组复发的28例中，本次治疗前的平均复发时间是4～5个月。而经修复重建术后仅复发6例，平均复发时间为3年，表明修复重建术后复发时间明显延长。
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软组织肉瘤患者血管受累或直接被侵犯主要在四肢。如果血管只是紧贴肿瘤，分离后，肿瘤可完整切除时，应保留血管，可追加放射治疗。一般认为血管壁抗肿瘤能力较强。如果血管直接受侵犯，或包埋在肿瘤中无法解剖，应与肿瘤同时切除，是否需要行修复重建术应具体分析。本组1例锁骨下静脉缩短吻合，2例股动、静脉人造血管移植，术后肢体均通血良好。Stotter等[9]报道了一组与软组织肉瘤一起切除主干血管的病例。动脉切除5例，4例未重建(桡动脉1例，股深动脉3例)，1例股浅动脉切除后采用了同侧大隐静脉移植。6例主干静脉切除(髂外静脉1例，股静脉5例)，均未重建，术后1例轻度水肿，2例中度水肿。我们认为，术前可疑血管受累者，最好作血管造影确定血供情况，必要时应作好重建准备，术中作最后判定。在血管情况判断有困难时，宁可重建血管。
在软组织肉瘤大块切除中，重要神经干的损伤往往与血管的切除同步。神经干长段切除后，重建的实际意义不大，绝大多数患者无修复可能。本组主干神经切除12例，其中腋神经2例，前臂背侧骨间神经3例，正中、尺神经同时切除1例，股神经3例，腓浅神经2例和腓深神经1例，均未作神经重建，而以肌腱移位的方法重建功能，效果良好。
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软组织肉瘤侵犯骨，需要作骨切除的并不多见。Stotter等[9]报道180例软组织肉瘤中11例伴有骨损害，而作骨瓣修复的仅4例。本组骨部分切除的9例，均未作重建。
原发或侵犯到深筋膜以下的软组织肉瘤手术切除时，几乎都有肌肉浸润，应将整个功能组肌肉切除，需要重建动力性功能。本组采用多种重建方法，功能恢复的优良率为87.5%。肉瘤切除后皮肤缺损22例，腹壁缺损1例。根据局部条件采用了多种修复方法，术后2例局部复发，原因是皮肤切除不够，若术后追加放疗，有可能减少局部复发。
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