CT导向肝占位性病变穿刺活检技术及临床价值探讨
作者：钱大雁 夏惠治 王寿立 骆柏清
单位：江苏江阴市人民医院(钱大雁 夏惠治 王寿立 骆柏清)
关键词：
医学文选990110
为了解决常规CT、US等影像学检查中所遇到的非典型病变的定性诊断问题，采用穿刺针吸进行组织学或细胞学活检，是一种能使病员和临床医师都能接受的简便而有效的方法。随着CT的广泛应用和对其认识的提高，为这种穿刺提供了准确的导向定位，使穿刺活检更为安全可靠，为了加深对穿刺技术及其价值的认识，现进行总结和探讨。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组22例，为经常规体检、实验室检查、超声及常规增强CT等检查不能完全确诊者，其中男17例，女5例，年龄18～67岁，平均45.2岁。病灶直径1.5～13cm。其中肝包膜下病变3例。
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1.2 仪器设备 日本产岛津4500-TE型全身CT扫描机，18或22号带针芯长针，外径1.0mm或0.7mm，内径0.7mm或0.5mm。
1.3 穿刺前准备 常规作出凝血时间、血小板计数、肝功能检查，对病人进行控制和调整呼吸训练，复习常规CT片选择最佳的进针入路层面。
1.4 穿刺方法和技术要点 进行CT扫描，找出选定的最佳进针层面，选择进针点及入路、角度，测量从皮肤到达病灶的距离，放置金属性标记。金属标记的选定要避免采用会产生较大金属伪影的金属物，我们体会以废旧的导管丝为佳。再行CT扫描确认标记物与选择进针点一致。在进针入路中避开大血管、胆管，对临近包膜下的病变在穿刺针到达病灶前至少包括1cm以上的正常肝组织。穿刺部位皮肤常规消毒并铺设洞巾，局麻，患者屏气，缓缓进针到病变中心或兴趣点。保留穿刺针再次进入扫描孔，确认针头到达病灶部位，抽出针芯，接20ml塑料注射器，保持负压抽吸，并沿针道方向提插3～5次，幅度可在0.5～2.0cm范围。大多能在针管内可看到针吸物。对较大病灶可将针头退至皮下对不同方向稍作调换，再行抽吸以提高阳性率。迅速拔出针头，皮肤压迫止血，观察或CT扫描确定有无出血等情况，将针吸物立即涂片3～8张，作细胞学或组织学检查。
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2 结 果
22例中都获得了足够的病理标本，并作了细胞学或组织学检查，诊断为肝细胞癌8例，胆管细胞癌2例，非胆管源性上皮样恶性肿瘤1，转移性腺癌4例，囊腺瘤1例，肝脓肿4例，仅发现异形细胞和炎性细胞浸润而不能确诊者2例本组病例未发生严重并发症。
3 讨 论
3.1虽然目前的影像学技术及实验室方法可以对肝脏疾病进行较为可靠的诊断，但对某些病变进一步的定性诊断常常使人感到困惑。寻找一种创伤小、安全、简便、快捷的定性方法是临床医师和影像诊断医师迫切解决的问题。
常规CT、US及MRI等大多能正确反映肝实质的病理性改变。虽然有报道表明对小肝癌的常规CT诊断的敏感性达78%左右，但仍不能充分满足临床需要，并且难以定性及作病理分类[1]。本组中9例肝细胞癌术前仅有4例与病理诊断相符。其它几类病变由于其影像学表现的特殊性未能作出正确的诊断。本组中经穿刺而明确诊断的达90%。文献报道可达90%～100%，平均高于80%，与本组准确率相似[2]。
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3.2 CT导向穿刺活检虽是一种有创性的检查学方法，但其安全性高、创伤小，容易被病员及家属接受，并且其克服了肺底和肠腔气体的干扰，而且其定位准确。据我们的经验，CT导向下可以对1.0×1.0cm之兴趣点准确地穿刺。MRI定位穿刺由于设备和器械的原因，其价值有很大的限制性。
除了能解决定性诊断问题，此方法也为治疗性介入奠定了良好的基础，在CT导引下进行肝癌的治疗已得到了肯定。并且对一些诊断较为明确的病变的介入治疗，如肝脓疡、肝囊肿等，可以说是一种替代手术或术前辅助治疗的有效方法[3]。
3.3 注意事项：(1)对穿刺过程中应尽量避开肺底、大血管、胆管。对包膜下病变的穿刺，穿刺针在到达病灶前应包含1～2cm左右正常肝组织，以减少并发症。(2)穿刺操作者应充分了解CT图像的解剖情况，并需有较好的穿刺技术。(3)不应以坏死区、液化区为取样点，在对囊性病变穿刺时注意了解液体性质，取得对病变性质的第一手材料，如疑为肿瘤应对其囊壁进行穿刺。(4)对有些穿刺结果阴性病例可重复穿刺1～2次。(5)应注意掌握对抽吸物的涂片和染色方法，必要时请病理及细胞学检查人员指导。
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CT导向下的肝占位性病变的穿刺，有利于对病变的尽早确诊和治疗，免除了部分不必要的手术。当然，由于其取材少，取材范围局限，尚有部分假阴性或假阳性发生，但仍不失为一种简便和有效的定性方法，解决了一些日常工作中的诊断问题。
参考文献
1 王 滨，周康荣.小肝癌的CT诊断.实用放射学杂志，1994，5(12)：258
2 陈星荣，沈天真，施增儒，等.全身CT和MRI.第1版.上海：上海医科大学出版社，1991：857
3 Bean WJ, rodan BA.Hepatic cysts:Treatment with alcohol. AJR, 1985，144:237, http://www.100md.com
单位：江苏江阴市人民医院(钱大雁 夏惠治 王寿立 骆柏清)
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医学文选990110
为了解决常规CT、US等影像学检查中所遇到的非典型病变的定性诊断问题，采用穿刺针吸进行组织学或细胞学活检，是一种能使病员和临床医师都能接受的简便而有效的方法。随着CT的广泛应用和对其认识的提高，为这种穿刺提供了准确的导向定位，使穿刺活检更为安全可靠，为了加深对穿刺技术及其价值的认识，现进行总结和探讨。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组22例，为经常规体检、实验室检查、超声及常规增强CT等检查不能完全确诊者，其中男17例，女5例，年龄18～67岁，平均45.2岁。病灶直径1.5～13cm。其中肝包膜下病变3例。
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1.2 仪器设备 日本产岛津4500-TE型全身CT扫描机，18或22号带针芯长针，外径1.0mm或0.7mm，内径0.7mm或0.5mm。
1.3 穿刺前准备 常规作出凝血时间、血小板计数、肝功能检查，对病人进行控制和调整呼吸训练，复习常规CT片选择最佳的进针入路层面。
1.4 穿刺方法和技术要点 进行CT扫描，找出选定的最佳进针层面，选择进针点及入路、角度，测量从皮肤到达病灶的距离，放置金属性标记。金属标记的选定要避免采用会产生较大金属伪影的金属物，我们体会以废旧的导管丝为佳。再行CT扫描确认标记物与选择进针点一致。在进针入路中避开大血管、胆管，对临近包膜下的病变在穿刺针到达病灶前至少包括1cm以上的正常肝组织。穿刺部位皮肤常规消毒并铺设洞巾，局麻，患者屏气，缓缓进针到病变中心或兴趣点。保留穿刺针再次进入扫描孔，确认针头到达病灶部位，抽出针芯，接20ml塑料注射器，保持负压抽吸，并沿针道方向提插3～5次，幅度可在0.5～2.0cm范围。大多能在针管内可看到针吸物。对较大病灶可将针头退至皮下对不同方向稍作调换，再行抽吸以提高阳性率。迅速拔出针头，皮肤压迫止血，观察或CT扫描确定有无出血等情况，将针吸物立即涂片3～8张，作细胞学或组织学检查。
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2 结 果
22例中都获得了足够的病理标本，并作了细胞学或组织学检查，诊断为肝细胞癌8例，胆管细胞癌2例，非胆管源性上皮样恶性肿瘤1，转移性腺癌4例，囊腺瘤1例，肝脓肿4例，仅发现异形细胞和炎性细胞浸润而不能确诊者2例本组病例未发生严重并发症。
3 讨 论
3.1虽然目前的影像学技术及实验室方法可以对肝脏疾病进行较为可靠的诊断，但对某些病变进一步的定性诊断常常使人感到困惑。寻找一种创伤小、安全、简便、快捷的定性方法是临床医师和影像诊断医师迫切解决的问题。
常规CT、US及MRI等大多能正确反映肝实质的病理性改变。虽然有报道表明对小肝癌的常规CT诊断的敏感性达78%左右，但仍不能充分满足临床需要，并且难以定性及作病理分类[1]。本组中9例肝细胞癌术前仅有4例与病理诊断相符。其它几类病变由于其影像学表现的特殊性未能作出正确的诊断。本组中经穿刺而明确诊断的达90%。文献报道可达90%～100%，平均高于80%，与本组准确率相似[2]。
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3.2 CT导向穿刺活检虽是一种有创性的检查学方法，但其安全性高、创伤小，容易被病员及家属接受，并且其克服了肺底和肠腔气体的干扰，而且其定位准确。据我们的经验，CT导向下可以对1.0×1.0cm之兴趣点准确地穿刺。MRI定位穿刺由于设备和器械的原因，其价值有很大的限制性。
除了能解决定性诊断问题，此方法也为治疗性介入奠定了良好的基础，在CT导引下进行肝癌的治疗已得到了肯定。并且对一些诊断较为明确的病变的介入治疗，如肝脓疡、肝囊肿等，可以说是一种替代手术或术前辅助治疗的有效方法[3]。
3.3 注意事项：(1)对穿刺过程中应尽量避开肺底、大血管、胆管。对包膜下病变的穿刺，穿刺针在到达病灶前应包含1～2cm左右正常肝组织，以减少并发症。(2)穿刺操作者应充分了解CT图像的解剖情况，并需有较好的穿刺技术。(3)不应以坏死区、液化区为取样点，在对囊性病变穿刺时注意了解液体性质，取得对病变性质的第一手材料，如疑为肿瘤应对其囊壁进行穿刺。(4)对有些穿刺结果阴性病例可重复穿刺1～2次。(5)应注意掌握对抽吸物的涂片和染色方法，必要时请病理及细胞学检查人员指导。
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CT导向下的肝占位性病变的穿刺，有利于对病变的尽早确诊和治疗，免除了部分不必要的手术。当然，由于其取材少，取材范围局限，尚有部分假阴性或假阳性发生，但仍不失为一种简便和有效的定性方法，解决了一些日常工作中的诊断问题。
参考文献
1 王 滨，周康荣.小肝癌的CT诊断.实用放射学杂志，1994，5(12)：258
2 陈星荣，沈天真，施增儒，等.全身CT和MRI.第1版.上海：上海医科大学出版社，1991：857
3 Bean WJ, rodan BA.Hepatic cysts:Treatment with alcohol. AJR, 1985，144:237, http://www.100md.com