急性弥漫性颅脑损伤与局灶性颅脑损伤的比较研究
作者：徐育林 杨新宇 杨树源 王明璐
单位：广西桂林市第二人民医院(徐育林)；天津医科大学总医院(杨新宇 杨树源 王明璐)
关键词：弥漫性颅脑损伤；局灶性颅脑损伤；髓鞘碱蛋白；血糖；血氧分压
医学文选990103
【摘要】 目的 比较急性弥漫性颅脑损伤与局灶性颅脑损伤在脑组织破坏以及其它脏器反应上的差别。方法 对非火器性急性闭合性颅脑损伤病人进行CSF中髓鞘碱蛋白(MBP)检测，肝、肾功能检查，血糖、电解质测定，血气分析，并行临床GCS评分和伤后6个月GOS评定。结果 弥漫性颅脑损伤组CSF MBP、血糖明显高于局灶性组，而GOS评分、血氧分压明显低于局灶性组。不同预后患者入院时CSF MBP水平显著不同，预后越差，CSF MBP水平越高。CSF MBP与血糖、血氧分压均有相关性。结论 综合分析CSF MBP、血糖、血氧分压及GCS评分能正确评价弥漫性颅脑损伤的伤情和预后。
, 百拇医药
The comparison between acute diffuse craniocerebral
injury and local craniocerebral injury
Xu Yulin, Department of neurosurgery, second people's Hospital of Guangxi Gueilin 541001
Department of neurosurgery, General Hospital of Tianjin Medical University 300052 Yang Xinyu, Yang Shuyuan, Wang Minglu.
【Abstract】 Objective To recognire the difference of brain damage and the reation of other organs between the actue diffuse craniocerebral injury(DCI) and local craniocerebral injury(LCT). Methods The CSF myelin basic protein(MBP), the function of liver and kidney. the blood glucose K+、Na+、Cl-、,and blood gas were measured in acute craniocerebral injury patient, and the GCS was graded after admission. After 6 moths, the GOS was assessed. Results The CSF-MBP blood glucose were significantly higher in the DCI group than in the LCT group. But the GOS, PO2 were significantly lower in the DCI group than in the LCT one. The higher CSF-MBP, the worse the prognosis is. The CSF-MBP level was correlated to the blood glucose and PO2. Conclusions The prognosis of the DCI was correctly assessed by measuring CSF-MBP, blood glucose, PO2 and the GCS grade.
, 百拇医药
【Key words】 diffuse brain injury local brain injury myelin basic protein blood glucose Po2
近年来，急性弥漫性颅脑损伤因其病重、预后差而越来越引起人们的重视。由于CT对局灶性颅脑损伤诊断较为容易，而在诊断弥漫性颅脑损伤时有些病例尚难明确[1]，我们结合临床和实验室检查，对局灶性和弥漫性颅脑损伤病例作一对比研究。
1 材料和方法
1.1 临床资料 收集1995年3月至1995年10月在进修医院(天津医科大学总医院)神经外科救治的颅脑损伤病例34例，男性30例，女性4例，年龄在18～71岁，平均37.6岁。全部病例为伤后6h内就诊，无其他脏器复合伤，无神经科及其他疾病史。入院后进行Glasgow昏迷计分(GCS)评定，在6个月或出院时进行Glasgow预后分级(GOS)评定。
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1.2 病况分型 Ⅰ型：局灶性颅脑损伤，CT表现为局灶性脑损伤，可伴有中线移位或侧脑室受压，共17例。Ⅱ型：弥漫性颅脑损伤，CT表现为：①可伴有局灶性脑损伤的弥漫性脑肿胀；②在大脑半球白质内、胼胝体、脑干有非占位性出血灶，脑室或三脑室旁出血，脑池或蛛网膜下腔出血，或CT完全正常而患者临床状况笃重者，共17例。
1.3 实验室检查 ①患者入院后采取周围静脉血，送我院生化室检测肝、肾功能、血糖及电解质等；②由股动脉取动脉血检血PH、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)；③经腰穿收集脑脊液(CSF)3ml，血性CSF经离心2000r/min，15min，分离上清液，-40℃保存。正常对照组CSF采自非神经科手术行腰椎麻醉，共22例。参考Palfreyman[2]等建立的CSF髓鞘碱蛋白(Myelin Basic Protein, MBP)放免检测方法，以牛脑MBP (SIGMA公司)作为标准抗原，免疫制备免抗血清，以125Ⅰ标记MBP，建立了灵敏度达2.2ug/L的放免检测方法，测定所有标本。
, 百拇医药
2 结 果
2.1两组病例相比较，弥漫性颅脑损伤组在GCS评分、GOS预后分级上明显差于局灶性者。弥漫性颅脑损伤组CSF MBP水平明显高于局灶性组。血液生化检测中，弥漫性组血糖明显高于局灶性组，血K+、CL-水平虽与局灶性组有差别，但多数仍在正常值范围内，其他如肝、肾功能、血Na+两组相比无差别。血气分析，弥漫性组(PO2)明显低于局灶性组，PH、PCO2两组无差别。见表1
表1 两型颅脑损伤实验室检测结果对比
弥漫性
局灶性
正常值
检验值
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P
临床评价
GCS
5.41±1.51
9.24±3.19
t=73.41
<0.005
GOS
1.47±0.72
2.76±0.44
t=6.35
<0.0005
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脑脊液
99.23±38.93
28.38±21.28
1.16±1.31
t=6.58
<0.0005
血液生化
总蛋白(g/L)
67.92±6.02
68.31±4.87
63～80
t=0.19
, 百拇医药
>0.25
糖(mmol/L)
9.05±2.82
6.55±1.66
3.6～5.8
t=2.81
<0.005
BUN(mmol/L)
6.25±1.13
5.75±1.38
2.0～7.14
t=0.58
, 百拇医药
>0.25
K+(mmol/L)
4.63±0.62
4.03±0.45
4.1～5.6
t=2.92
<0.005
Na+(mmol/L)
147.49±5.99
143.92±6.09
135～145
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t=1.58
>0.25
CL+(mmol/L)
107.31±4.58
103.16±6.97
98～106
t=1.93
<0.05
血气分析
PH
7.42±0.05
7.42±0.04
, 百拇医药
7.35～7.45
t=0
>0.25
PO
70.94±11.8
84.69±6.29
95～100
t=2.70
<0.01
PCO(mmHg)
31.54±5.96
33.59±6.29
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35～45
t=0.75
>0.01
GOS：死亡=1，植物状态+重残=2，中残+良好=3
2.2 所有病例不同预后，CSF MBP水平不同，死亡者MBP水平最高，预后良好者MBP水平最低。见表2。表2 不同预后组入院 时CSF MBP 预后
例数
CSF MBP(ug/L)
1、良好+中残
14
28.57±21.22
, 百拇医药
2、重残+植物状态
9
56.21±40.82
3、死亡
11
114.88±28.97
F检验：F=26.19 P<0.01 Q检验：1-2P<0.05，1-3P<0.01，2-3P<0.01
2.3 CSF中MBP改变与血糖呈正相关，而与GCS和PO2呈负相关。
3 讨 论
弥漫性颅脑损伤由于临床病情严重，死亡率高，被认为是重要的脑外伤类型之一，一般包括弥漫性轴索损伤和弥漫性脑肿胀。前者是当头部发生旋转加速或减速时，大脑半球和脑干白质受到剪应力，使神经纤维断裂所致[1]。而弥漫性脑肿胀是由于严重而广泛的颅脑外伤，使颅内压升高，脑血管扩张，使脑组织广泛膨胀[3]。在CT检查已经普及的情况下，局灶性颅脑损伤一般容易诊断，但弥漫性颅脑损伤有时还很难在CT扫描时确诊，一些患者临床症状严重，而CT检查却不能足以解释其严重临床状况的相应表现，这成为弥漫性颅脑损伤，尤其是弥漫性轴索损伤重要的临床特征。
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在这种情况下，对患者进行体液特殊脑组织成份检测，就有可能从另一个角度上来认识脑组织的破坏程度，从而反映颅脑损伤的严重程度。MBP是由中枢神经系统少突胶质细胞合成而分布在中枢白质髓鞘上的一种蛋白质，在其他组织、器官中没有表达。MBP在出生后开始大量合成，参与髓鞘形成，发育成熟后，MBP约占髓鞘蛋白的30%。正常情况下，MBP位于少突胶质细胞内，很少进入CSF中。当颅脑损伤，少突胶质细胞膜断裂，MBP会脱落到CSF中[4，5]。Palfreyman最早检测到颅脑外伤患者CSF MBP的变化，发现不同损伤类型间CSF MBP有显著性差异[2]。本组资料显示，弥漫性颅脑损伤患者CSF MBP明显高于局灶性者，而且不同预后组间CSF MBP也有显著差别，预后越差，CSF MBP水平越高。可以认为CSF MBP的变化，客观地反映了弥漫性颅脑损伤的严重程度，是辅助临床诊断弥漫性颅脑损伤的有利手段。
本组资料还同时显示，与CSF MBP升高相关，弥漫性颅脑损伤患者血糖升高、血氧分压下降，这些变化与局灶性相比有显著差异。Yang[6]等报告在颅脑损伤后，交感神经兴奋，儿茶酚胺类递质如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺分泌增加，不仅使心血管系统反应增强，而且使血糖升高。另外血糖升高与预后也有关系。高血糖状态下无氧代谢增加，乳酸堆积，神经细胞容易发生再次损伤。同时，严重脑损伤后肺内动静脉分流增加，肺泡弥散功能下降，使血氧分压下降，进一步加重了脑组织缺氧[7]。因此，弥漫性颅脑损伤不仅中枢神经系统受到严重损伤，也引起全身其他脏器生理功能改变，甚至出现损伤，进而加重脑损伤，使患者临床症状笃重，预后差。而局灶性颅脑损伤则较少引起全身性变化，或变化较轻。我们认为，急性颅脑损伤综合分析CSF MBP、血糖、血氧分压以及临床GCS评分，能够正确评价弥漫性颅脑损伤患者的伤情和预后。
, 百拇医药
参考文献
1 王明璐，姚 鑫，杨树源.严重闭合性脑外伤中的弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志，1992，8(4)：303
2 Palfreyman JW, Thomas DGT, Ratcliffe. T, et al. Radioimmunoassy of human myelin basic protein in tissue extract, CSF and serum and its clinical application to patients with head injury. clin chim Acta, 1978,82:259
3 Fessler R. The management of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure after severe head injury. Ann Emerg med, 1993,59:67
, http://www.100md.com
4 Williams KA, Deber CM. The structure and function of certral nervous system myelin. Crti rev Clin lab sci, 1993,30:29
5 Webster HD. Myelin injury and repair. Adv Neurol, 1993,59:67
6 Yang SH, Xhang S, Wang ML. Clinical significance of admission. Hyperglycemia and factors veated to in patients with acute severe head injury. Surg Neurol,1995,44:373
7 张 赛，杨树源，王明璐，等.重型脑外伤急性期低氧血症及其相关因素探讨.中华神经外科杂志，1997，13(1)：53, http://www.100md.com
单位：广西桂林市第二人民医院(徐育林)；天津医科大学总医院(杨新宇 杨树源 王明璐)
关键词：弥漫性颅脑损伤；局灶性颅脑损伤；髓鞘碱蛋白；血糖；血氧分压
医学文选990103
【摘要】 目的 比较急性弥漫性颅脑损伤与局灶性颅脑损伤在脑组织破坏以及其它脏器反应上的差别。方法 对非火器性急性闭合性颅脑损伤病人进行CSF中髓鞘碱蛋白(MBP)检测，肝、肾功能检查，血糖、电解质测定，血气分析，并行临床GCS评分和伤后6个月GOS评定。结果 弥漫性颅脑损伤组CSF MBP、血糖明显高于局灶性组，而GOS评分、血氧分压明显低于局灶性组。不同预后患者入院时CSF MBP水平显著不同，预后越差，CSF MBP水平越高。CSF MBP与血糖、血氧分压均有相关性。结论 综合分析CSF MBP、血糖、血氧分压及GCS评分能正确评价弥漫性颅脑损伤的伤情和预后。
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The comparison between acute diffuse craniocerebral
injury and local craniocerebral injury
Xu Yulin, Department of neurosurgery, second people's Hospital of Guangxi Gueilin 541001
Department of neurosurgery, General Hospital of Tianjin Medical University 300052 Yang Xinyu, Yang Shuyuan, Wang Minglu.
【Abstract】 Objective To recognire the difference of brain damage and the reation of other organs between the actue diffuse craniocerebral injury(DCI) and local craniocerebral injury(LCT). Methods The CSF myelin basic protein(MBP), the function of liver and kidney. the blood glucose K+、Na+、Cl-、,and blood gas were measured in acute craniocerebral injury patient, and the GCS was graded after admission. After 6 moths, the GOS was assessed. Results The CSF-MBP blood glucose were significantly higher in the DCI group than in the LCT group. But the GOS, PO2 were significantly lower in the DCI group than in the LCT one. The higher CSF-MBP, the worse the prognosis is. The CSF-MBP level was correlated to the blood glucose and PO2. Conclusions The prognosis of the DCI was correctly assessed by measuring CSF-MBP, blood glucose, PO2 and the GCS grade.
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【Key words】 diffuse brain injury local brain injury myelin basic protein blood glucose Po2
近年来，急性弥漫性颅脑损伤因其病重、预后差而越来越引起人们的重视。由于CT对局灶性颅脑损伤诊断较为容易，而在诊断弥漫性颅脑损伤时有些病例尚难明确[1]，我们结合临床和实验室检查，对局灶性和弥漫性颅脑损伤病例作一对比研究。
1 材料和方法
1.1 临床资料 收集1995年3月至1995年10月在进修医院(天津医科大学总医院)神经外科救治的颅脑损伤病例34例，男性30例，女性4例，年龄在18～71岁，平均37.6岁。全部病例为伤后6h内就诊，无其他脏器复合伤，无神经科及其他疾病史。入院后进行Glasgow昏迷计分(GCS)评定，在6个月或出院时进行Glasgow预后分级(GOS)评定。
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1.2 病况分型 Ⅰ型：局灶性颅脑损伤，CT表现为局灶性脑损伤，可伴有中线移位或侧脑室受压，共17例。Ⅱ型：弥漫性颅脑损伤，CT表现为：①可伴有局灶性脑损伤的弥漫性脑肿胀；②在大脑半球白质内、胼胝体、脑干有非占位性出血灶，脑室或三脑室旁出血，脑池或蛛网膜下腔出血，或CT完全正常而患者临床状况笃重者，共17例。
1.3 实验室检查 ①患者入院后采取周围静脉血，送我院生化室检测肝、肾功能、血糖及电解质等；②由股动脉取动脉血检血PH、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)；③经腰穿收集脑脊液(CSF)3ml，血性CSF经离心2000r/min，15min，分离上清液，-40℃保存。正常对照组CSF采自非神经科手术行腰椎麻醉，共22例。参考Palfreyman[2]等建立的CSF髓鞘碱蛋白(Myelin Basic Protein, MBP)放免检测方法，以牛脑MBP (SIGMA公司)作为标准抗原，免疫制备免抗血清，以125Ⅰ标记MBP，建立了灵敏度达2.2ug/L的放免检测方法，测定所有标本。
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2 结 果
2.1两组病例相比较，弥漫性颅脑损伤组在GCS评分、GOS预后分级上明显差于局灶性者。弥漫性颅脑损伤组CSF MBP水平明显高于局灶性组。血液生化检测中，弥漫性组血糖明显高于局灶性组，血K+、CL-水平虽与局灶性组有差别，但多数仍在正常值范围内，其他如肝、肾功能、血Na+两组相比无差别。血气分析，弥漫性组(PO2)明显低于局灶性组，PH、PCO2两组无差别。见表1
表1 两型颅脑损伤实验室检测结果对比
弥漫性
局灶性
正常值
检验值
, http://www.100md.com
P
临床评价
GCS
5.41±1.51
9.24±3.19
t=73.41
<0.005
GOS
1.47±0.72
2.76±0.44
t=6.35
<0.0005
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脑脊液
99.23±38.93
28.38±21.28
1.16±1.31
t=6.58
<0.0005
血液生化
总蛋白(g/L)
67.92±6.02
68.31±4.87
63～80
t=0.19
, 百拇医药
>0.25
糖(mmol/L)
9.05±2.82
6.55±1.66
3.6～5.8
t=2.81
<0.005
BUN(mmol/L)
6.25±1.13
5.75±1.38
2.0～7.14
t=0.58
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>0.25
K+(mmol/L)
4.63±0.62
4.03±0.45
4.1～5.6
t=2.92
<0.005
Na+(mmol/L)
147.49±5.99
143.92±6.09
135～145
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t=1.58
>0.25
CL+(mmol/L)
107.31±4.58
103.16±6.97
98～106
t=1.93
<0.05
血气分析
PH
7.42±0.05
7.42±0.04
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7.35～7.45
t=0
>0.25
PO
70.94±11.8
84.69±6.29
95～100
t=2.70
<0.01
PCO(mmHg)
31.54±5.96
33.59±6.29
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35～45
t=0.75
>0.01
GOS：死亡=1，植物状态+重残=2，中残+良好=3
2.2 所有病例不同预后，CSF MBP水平不同，死亡者MBP水平最高，预后良好者MBP水平最低。见表2。表2 不同预后组入院 时CSF MBP 预后
例数
CSF MBP(ug/L)
1、良好+中残
14
28.57±21.22
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2、重残+植物状态
9
56.21±40.82
3、死亡
11
114.88±28.97
F检验：F=26.19 P<0.01 Q检验：1-2P<0.05，1-3P<0.01，2-3P<0.01
2.3 CSF中MBP改变与血糖呈正相关，而与GCS和PO2呈负相关。
3 讨 论
弥漫性颅脑损伤由于临床病情严重，死亡率高，被认为是重要的脑外伤类型之一，一般包括弥漫性轴索损伤和弥漫性脑肿胀。前者是当头部发生旋转加速或减速时，大脑半球和脑干白质受到剪应力，使神经纤维断裂所致[1]。而弥漫性脑肿胀是由于严重而广泛的颅脑外伤，使颅内压升高，脑血管扩张，使脑组织广泛膨胀[3]。在CT检查已经普及的情况下，局灶性颅脑损伤一般容易诊断，但弥漫性颅脑损伤有时还很难在CT扫描时确诊，一些患者临床症状严重，而CT检查却不能足以解释其严重临床状况的相应表现，这成为弥漫性颅脑损伤，尤其是弥漫性轴索损伤重要的临床特征。
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在这种情况下，对患者进行体液特殊脑组织成份检测，就有可能从另一个角度上来认识脑组织的破坏程度，从而反映颅脑损伤的严重程度。MBP是由中枢神经系统少突胶质细胞合成而分布在中枢白质髓鞘上的一种蛋白质，在其他组织、器官中没有表达。MBP在出生后开始大量合成，参与髓鞘形成，发育成熟后，MBP约占髓鞘蛋白的30%。正常情况下，MBP位于少突胶质细胞内，很少进入CSF中。当颅脑损伤，少突胶质细胞膜断裂，MBP会脱落到CSF中[4，5]。Palfreyman最早检测到颅脑外伤患者CSF MBP的变化，发现不同损伤类型间CSF MBP有显著性差异[2]。本组资料显示，弥漫性颅脑损伤患者CSF MBP明显高于局灶性者，而且不同预后组间CSF MBP也有显著差别，预后越差，CSF MBP水平越高。可以认为CSF MBP的变化，客观地反映了弥漫性颅脑损伤的严重程度，是辅助临床诊断弥漫性颅脑损伤的有利手段。
本组资料还同时显示，与CSF MBP升高相关，弥漫性颅脑损伤患者血糖升高、血氧分压下降，这些变化与局灶性相比有显著差异。Yang[6]等报告在颅脑损伤后，交感神经兴奋，儿茶酚胺类递质如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺分泌增加，不仅使心血管系统反应增强，而且使血糖升高。另外血糖升高与预后也有关系。高血糖状态下无氧代谢增加，乳酸堆积，神经细胞容易发生再次损伤。同时，严重脑损伤后肺内动静脉分流增加，肺泡弥散功能下降，使血氧分压下降，进一步加重了脑组织缺氧[7]。因此，弥漫性颅脑损伤不仅中枢神经系统受到严重损伤，也引起全身其他脏器生理功能改变，甚至出现损伤，进而加重脑损伤，使患者临床症状笃重，预后差。而局灶性颅脑损伤则较少引起全身性变化，或变化较轻。我们认为，急性颅脑损伤综合分析CSF MBP、血糖、血氧分压以及临床GCS评分，能够正确评价弥漫性颅脑损伤患者的伤情和预后。
, 百拇医药
参考文献
1 王明璐，姚 鑫，杨树源.严重闭合性脑外伤中的弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志，1992，8(4)：303
2 Palfreyman JW, Thomas DGT, Ratcliffe. T, et al. Radioimmunoassy of human myelin basic protein in tissue extract, CSF and serum and its clinical application to patients with head injury. clin chim Acta, 1978,82:259
3 Fessler R. The management of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure after severe head injury. Ann Emerg med, 1993,59:67
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4 Williams KA, Deber CM. The structure and function of certral nervous system myelin. Crti rev Clin lab sci, 1993,30:29
5 Webster HD. Myelin injury and repair. Adv Neurol, 1993,59:67
6 Yang SH, Xhang S, Wang ML. Clinical significance of admission. Hyperglycemia and factors veated to in patients with acute severe head injury. Surg Neurol,1995,44:373
7 张 赛，杨树源，王明璐，等.重型脑外伤急性期低氧血症及其相关因素探讨.中华神经外科杂志，1997，13(1)：53, http://www.100md.com