有机磷农药中毒45例治疗体会
作者：杨龙邦
单位：广西上林县人民医院(杨龙邦)
关键词：
医学文选990158
近年来，有机磷农药中毒发病率增多，死亡率较高，已成为内科急症抢救主要病种之一。因此，对有机磷农药中毒的防治应高度重视，必须认真总结经验，不断提高抢救水平。现将我院1995年2月至1998年8月抢救有机磷农药中毒45例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 45例中，男15例，女30例，年龄15～50岁。中毒种类：甲胺磷25例，敌敌畏9例，乐果11例，均系口服中毒。服毒量5～200ml。服毒距抢救时间：1小时内10例，1～2小时16例，3～10小时19例。中毒程度：轻度9例，中度13例，重度23例。住院最短2天，最长15天，平均5天。
, 百拇医药
1.2 实验室检查 全血胆碱酯酶(ChE)：60%～70%5例，50%～60%4例，40%～50%7例，30%～40%6例，20%～30%19例，20%以下4例。心电图异常30例：窦性心动过缓5例，窦性心动过速3例，室性早搏5例，Q-T间期延长4例，ST段下移7例，T波改变6例。
1.3 治疗经过
1.3.1 迅速有效地清除毒物 立即脱去污染衣物，用清水彻底清洗皮肤、头发等，防止毒物继续吸收。给予催吐，用洗胃机反复多次洗胃，洗出液没有农药味后，给予25%的硫酸镁60ml经胃管灌入导泻。
1.3.2 迅速开辟静脉通道 入院后即予静滴5%葡萄糖盐水或10%葡萄糖。液体输入以促进毒物排出，并保证尽快从静脉用解毒剂。
1.3.3 解毒药物的应用 入院后一旦确诊，立即使用胆碱受体阻滞剂及胆碱酯酶复能剂。根据病情轻、中、重决定阿托品用量及间隔时间，阿托品化后给予维持量。及早正确使用磷定、氯磷定或解磷注射液。其用量及用法依病情而定，全血ChE活力维持在60%以上，症状持续消失才停用复能剂。
, 百拇医药
1.3.4 及时合理综合治疗 对患者及时纠正水电解质紊乱，应用抗生素预防感染，用粘膜保护剂或H\-2-受体拮抗剂预防消化道出血，给予糖皮质激素、能量合剂、维生素C等增强抗毒能力，对重症患者给予输血。
1.3.5 防治并发症及对症治疗 对患者严密观察，出现肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、消化道出血、休克、心衰、心律失常、阿托品中毒、反跳等并发症及时给予利尿剂、脱水剂、呼吸兴奋剂、止血剂、强心剂以及给氧等相应的治疗。对其它症状给予对症治疗。
1.4 治疗结果 治愈41例，死亡4例(死因：心跳骤停1例，反跳1例，洗胃失败1例，呼吸、循环衰竭1例)。死亡率8.8%。
2 讨 论
洗胃是抢救有机磷农药中毒成功重要的一环。洗胃要及早进行，每次洗胃液以300～500ml为宜，超过500ml易致毒物进入肠道，促进毒物吸收。敌百虫中毒不能用碱性液洗胃，因敌百虫在碱性液作用下变成敌敌畏而使毒性增加。硫代磷酸酯类(如乐果)中毒时，不能用高锰酸钾洗胃，因硫代磷酸酶被氧化后增加毒性，如农药品种不明时宜用生理盐水洗胃[1]。洗胃务求彻底，反复冲洗，直至洗出液无农药味为止。本组病例凡是洗胃越早、越彻底的预后都较好。本组有一例因插管不成功，口服洗胃不彻底而导致抢救失败，值得吸取教训。
, 百拇医药
阿托品在解除有机磷农药中毒毒蕈碱样症状和有机磷农药中毒引起的肺水肿有独到之处，且为其他药物所不及。普遍公认的原则为早期、足量、反复、持续和快速阿托品化[2]。阿托品化的指标为：瞳孔较前散大、口干及皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿罗音消失及心率加快[3]。必须根据病人的瞳孔、脉搏、皮肤色泽变化、两肺罗音、血压和全血胆碱酯酶活性等来把握用药。在判断阿托品化指标时要注意以下几种情况：如眼部受染，注射足量阿托品后瞳孔可仍然缩小；晚期中毒病人由于缺氧瞳孔反而散大；并发肺炎时，肺部罗音可不消失；晚期昏迷病人颜面可不出现潮红；有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后心率反而减慢。要正确认识阿托品化剂量与中毒量相近，当患者出现高热、瞳孔散大、意识模糊、狂燥不安、幻觉、谵妄、抽搐、心动过速和尿潴留等时，应及时停药，进行心电监测，积极采取降温措施及补液，以免贻误抢救时机。本组有3例因阿托品中毒出现行为和语言异常，狂躁不安，经停药和补液方能缓解。用药要个体化，本组有2例中毒患者，1例用阿托品15mg即出现阿托品化，另1例用阿托品70mg才出现阿托品化。因此，阿托品用量应因人而异。在用药过程中要注意观察病情变化，在观察中用药，在用药中观察，防止用药不足或过量。
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对中毒患者除应用治“标”的阿托品外，更重要的是要应用治“本”的胆碱酯酶复能剂，它能使磷酰化的胆碱酯酶恢复活性，胆碱酯酶一旦恢复活性，体内集聚的乙酰胆碱就会被迅速水解，其所产生的烟碱样症状就能从根本上消除。复能剂要及早应用，中毒超过2～5天，当磷酰化的胆碱酯酶已老化时，就很难使其复能。目前，临床常用的解磷定、氯磷定等此类复能剂排出快，作用时间仅能维持1～2小时，而中毒者农药在体内作用时间长，胃肠道残毒持续吸收，不断抑制新的胆碱酯酶，故应根据病情定时重复用药。如患者全血胆碱酶活力维持在60%以上，症状持续消失，可考虑停用复能剂。但需用阿托品适当维持一段轻度阿托品化。如全血胆碱酯酶有下降趋势则应立即重复应用足量复能剂。用复能剂应注意副作用，解磷定因含碘可致过敏反应，漏至皮下可引起剧痛。本组有1例应用解磷定引起眩晕，视力模糊及肌无力，有1例引起抽搐及呼吸困难，值得注意。复能剂的应用，目前以解磷注射液效果较好，它的主要成分是抗胆碱能药苯那辛和复能剂氯磷定，其作用全面，起效快，供肌注。该药注重复能剂的使用辅以抗胆碱能药，起到“标”、“本”兼治的效果[4]。抢救时应优先选用。
, 百拇医药
输血及换血疗法对抢救有机磷农药中毒有较好的效果，其优点是可有效补充有活性的胆碱酯酶，为挽救生命提供物质基础，减轻中毒症状，并能减少阿托品用量，缩短应用阿托品时间[5]，对预防和抢救反跳也有一定作用。本组重度中毒23例，有14例未输血，其中因反跳，心跳骤停，呼吸、循环衰竭死亡3例；有9例在治疗中并用输血，未出现反跳，无1例死亡，证实了其优越性。
治疗过程中应密切注意反跳。反跳多发生在中毒2～8天，其死亡率高。出现反跳主要与毒物清除不彻底继续吸收，阿托品及胆碱酯酶复能剂停药过早或减量过快，农药种类，输液不当和体内严重损害有关[6]。预防反跳早期应做好综合治疗，彻底清除毒物，早期、足量、反复、持续应用阿托品，严防不足与过量。用足胆碱酯酶复能剂，防止输液速度过快与量过多，对重症患者酌情使用糖皮质激素及输血，积极防治肺水肿，脑水肿，呼吸、循环衰竭等并发症。一旦出现反跳，阿托品用量仍是关键。据报道阿托品用量首次加倍，逐步递加首次用量的1/4～1/2，间隔5～10分钟静推一次，至毒蕈碱样症状消失或减轻，再以此量每15～30分钟静推一次至重新阿托品化，同时严密观察，随时加以调整[7]。本组出现反跳2例，有1例按此法用药前综合治疗获得成功。
, 百拇医药
有机磷农药中毒可引起心肌损害，使心肌收缩力减弱及冠状动脉供血不足，严重者至中毒性心肌炎，并可出现心律失常及急性心力衰竭。本组有30例出现心电图异常，其中有一例发生心跳骤停抢救无效死亡。因此对中毒病人应作常规心电图检查及心电监测，给予改善心肌代谢药物，发生心律失常或心衰等及时予以处理。
参考文献
1 黄荣华，田玉琴，何启智.进食含有机磷农药的蔬菜引起急性中毒17例抢救成功的体会.新医学，1994，25(1)：40
2 叶传勇，何锡辉，陈佳山，等.极重型有机磷农药中毒506例预后与阿托品化用量的关系.中华内科杂志，1990，29(2)：77
3 戴自英主编.实用内科学 上册.第8版.北京：人民卫生出版社，1990：1291
4 赵德禄.复能剂在救治急性有机磷农药中毒的重要作用.中华内科杂志，1994，33(6)：418
5 王信诚，曹书华.在抢救重度有机磷农药中毒中并用换血疗法的临床体会.中国危重病急救医学，1993，5(2)：113
6 金笑平.急性有机磷农药中毒反跳的研究近况.医师进修杂志，1994，17(8)：37
7 叶传勇，陈佳山，沈瑞容，等.急性有机磷农药中毒反跳76例临床分析.中华内科杂志，1992，31(9)：535, 百拇医药
单位：广西上林县人民医院(杨龙邦)
关键词：
医学文选990158
近年来，有机磷农药中毒发病率增多，死亡率较高，已成为内科急症抢救主要病种之一。因此，对有机磷农药中毒的防治应高度重视，必须认真总结经验，不断提高抢救水平。现将我院1995年2月至1998年8月抢救有机磷农药中毒45例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 45例中，男15例，女30例，年龄15～50岁。中毒种类：甲胺磷25例，敌敌畏9例，乐果11例，均系口服中毒。服毒量5～200ml。服毒距抢救时间：1小时内10例，1～2小时16例，3～10小时19例。中毒程度：轻度9例，中度13例，重度23例。住院最短2天，最长15天，平均5天。
, 百拇医药
1.2 实验室检查 全血胆碱酯酶(ChE)：60%～70%5例，50%～60%4例，40%～50%7例，30%～40%6例，20%～30%19例，20%以下4例。心电图异常30例：窦性心动过缓5例，窦性心动过速3例，室性早搏5例，Q-T间期延长4例，ST段下移7例，T波改变6例。
1.3 治疗经过
1.3.1 迅速有效地清除毒物 立即脱去污染衣物，用清水彻底清洗皮肤、头发等，防止毒物继续吸收。给予催吐，用洗胃机反复多次洗胃，洗出液没有农药味后，给予25%的硫酸镁60ml经胃管灌入导泻。
1.3.2 迅速开辟静脉通道 入院后即予静滴5%葡萄糖盐水或10%葡萄糖。液体输入以促进毒物排出，并保证尽快从静脉用解毒剂。
1.3.3 解毒药物的应用 入院后一旦确诊，立即使用胆碱受体阻滞剂及胆碱酯酶复能剂。根据病情轻、中、重决定阿托品用量及间隔时间，阿托品化后给予维持量。及早正确使用磷定、氯磷定或解磷注射液。其用量及用法依病情而定，全血ChE活力维持在60%以上，症状持续消失才停用复能剂。
, 百拇医药
1.3.4 及时合理综合治疗 对患者及时纠正水电解质紊乱，应用抗生素预防感染，用粘膜保护剂或H\-2-受体拮抗剂预防消化道出血，给予糖皮质激素、能量合剂、维生素C等增强抗毒能力，对重症患者给予输血。
1.3.5 防治并发症及对症治疗 对患者严密观察，出现肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、消化道出血、休克、心衰、心律失常、阿托品中毒、反跳等并发症及时给予利尿剂、脱水剂、呼吸兴奋剂、止血剂、强心剂以及给氧等相应的治疗。对其它症状给予对症治疗。
1.4 治疗结果 治愈41例，死亡4例(死因：心跳骤停1例，反跳1例，洗胃失败1例，呼吸、循环衰竭1例)。死亡率8.8%。
2 讨 论
洗胃是抢救有机磷农药中毒成功重要的一环。洗胃要及早进行，每次洗胃液以300～500ml为宜，超过500ml易致毒物进入肠道，促进毒物吸收。敌百虫中毒不能用碱性液洗胃，因敌百虫在碱性液作用下变成敌敌畏而使毒性增加。硫代磷酸酯类(如乐果)中毒时，不能用高锰酸钾洗胃，因硫代磷酸酶被氧化后增加毒性，如农药品种不明时宜用生理盐水洗胃[1]。洗胃务求彻底，反复冲洗，直至洗出液无农药味为止。本组病例凡是洗胃越早、越彻底的预后都较好。本组有一例因插管不成功，口服洗胃不彻底而导致抢救失败，值得吸取教训。
, 百拇医药
阿托品在解除有机磷农药中毒毒蕈碱样症状和有机磷农药中毒引起的肺水肿有独到之处，且为其他药物所不及。普遍公认的原则为早期、足量、反复、持续和快速阿托品化[2]。阿托品化的指标为：瞳孔较前散大、口干及皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿罗音消失及心率加快[3]。必须根据病人的瞳孔、脉搏、皮肤色泽变化、两肺罗音、血压和全血胆碱酯酶活性等来把握用药。在判断阿托品化指标时要注意以下几种情况：如眼部受染，注射足量阿托品后瞳孔可仍然缩小；晚期中毒病人由于缺氧瞳孔反而散大；并发肺炎时，肺部罗音可不消失；晚期昏迷病人颜面可不出现潮红；有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后心率反而减慢。要正确认识阿托品化剂量与中毒量相近，当患者出现高热、瞳孔散大、意识模糊、狂燥不安、幻觉、谵妄、抽搐、心动过速和尿潴留等时，应及时停药，进行心电监测，积极采取降温措施及补液，以免贻误抢救时机。本组有3例因阿托品中毒出现行为和语言异常，狂躁不安，经停药和补液方能缓解。用药要个体化，本组有2例中毒患者，1例用阿托品15mg即出现阿托品化，另1例用阿托品70mg才出现阿托品化。因此，阿托品用量应因人而异。在用药过程中要注意观察病情变化，在观察中用药，在用药中观察，防止用药不足或过量。
, 百拇医药
对中毒患者除应用治“标”的阿托品外，更重要的是要应用治“本”的胆碱酯酶复能剂，它能使磷酰化的胆碱酯酶恢复活性，胆碱酯酶一旦恢复活性，体内集聚的乙酰胆碱就会被迅速水解，其所产生的烟碱样症状就能从根本上消除。复能剂要及早应用，中毒超过2～5天，当磷酰化的胆碱酯酶已老化时，就很难使其复能。目前，临床常用的解磷定、氯磷定等此类复能剂排出快，作用时间仅能维持1～2小时，而中毒者农药在体内作用时间长，胃肠道残毒持续吸收，不断抑制新的胆碱酯酶，故应根据病情定时重复用药。如患者全血胆碱酶活力维持在60%以上，症状持续消失，可考虑停用复能剂。但需用阿托品适当维持一段轻度阿托品化。如全血胆碱酯酶有下降趋势则应立即重复应用足量复能剂。用复能剂应注意副作用，解磷定因含碘可致过敏反应，漏至皮下可引起剧痛。本组有1例应用解磷定引起眩晕，视力模糊及肌无力，有1例引起抽搐及呼吸困难，值得注意。复能剂的应用，目前以解磷注射液效果较好，它的主要成分是抗胆碱能药苯那辛和复能剂氯磷定，其作用全面，起效快，供肌注。该药注重复能剂的使用辅以抗胆碱能药，起到“标”、“本”兼治的效果[4]。抢救时应优先选用。
, 百拇医药
输血及换血疗法对抢救有机磷农药中毒有较好的效果，其优点是可有效补充有活性的胆碱酯酶，为挽救生命提供物质基础，减轻中毒症状，并能减少阿托品用量，缩短应用阿托品时间[5]，对预防和抢救反跳也有一定作用。本组重度中毒23例，有14例未输血，其中因反跳，心跳骤停，呼吸、循环衰竭死亡3例；有9例在治疗中并用输血，未出现反跳，无1例死亡，证实了其优越性。
治疗过程中应密切注意反跳。反跳多发生在中毒2～8天，其死亡率高。出现反跳主要与毒物清除不彻底继续吸收，阿托品及胆碱酯酶复能剂停药过早或减量过快，农药种类，输液不当和体内严重损害有关[6]。预防反跳早期应做好综合治疗，彻底清除毒物，早期、足量、反复、持续应用阿托品，严防不足与过量。用足胆碱酯酶复能剂，防止输液速度过快与量过多，对重症患者酌情使用糖皮质激素及输血，积极防治肺水肿，脑水肿，呼吸、循环衰竭等并发症。一旦出现反跳，阿托品用量仍是关键。据报道阿托品用量首次加倍，逐步递加首次用量的1/4～1/2，间隔5～10分钟静推一次，至毒蕈碱样症状消失或减轻，再以此量每15～30分钟静推一次至重新阿托品化，同时严密观察，随时加以调整[7]。本组出现反跳2例，有1例按此法用药前综合治疗获得成功。
, 百拇医药
有机磷农药中毒可引起心肌损害，使心肌收缩力减弱及冠状动脉供血不足，严重者至中毒性心肌炎，并可出现心律失常及急性心力衰竭。本组有30例出现心电图异常，其中有一例发生心跳骤停抢救无效死亡。因此对中毒病人应作常规心电图检查及心电监测，给予改善心肌代谢药物，发生心律失常或心衰等及时予以处理。
参考文献
1 黄荣华，田玉琴，何启智.进食含有机磷农药的蔬菜引起急性中毒17例抢救成功的体会.新医学，1994，25(1)：40
2 叶传勇，何锡辉，陈佳山，等.极重型有机磷农药中毒506例预后与阿托品化用量的关系.中华内科杂志，1990，29(2)：77
3 戴自英主编.实用内科学 上册.第8版.北京：人民卫生出版社，1990：1291
4 赵德禄.复能剂在救治急性有机磷农药中毒的重要作用.中华内科杂志，1994，33(6)：418
5 王信诚，曹书华.在抢救重度有机磷农药中毒中并用换血疗法的临床体会.中国危重病急救医学，1993，5(2)：113
6 金笑平.急性有机磷农药中毒反跳的研究近况.医师进修杂志，1994，17(8)：37
7 叶传勇，陈佳山，沈瑞容，等.急性有机磷农药中毒反跳76例临床分析.中华内科杂志，1992，31(9)：535, 百拇医药