右前胸小切口体外循环心不停跳心内直视手术(附8例报告)
作者：甘耐炎 陈 军
单位：广西玉林市第一人民医院(甘耐炎 陈 军)
关键词：
医学文选YI 990145
微创心外科是90年代逐渐兴起的一门全新学科，小切口心内直视手术是微创心外科的重要组成部分。1998年9月至1999年1月我们应用右前胸小切口及体外循环心不停跳技术进行8例心内直视手术，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男3例，女5例。年龄3岁10个月至46岁，平均32.1岁，体重14～55kg，平均43.9kg。先天性心脏病、继发孔型房间隔缺损5例，风湿性心脏病、二尖瓣双病变3例。全部病例均有不同程度的活动后心悸气促。查体均有相应的心脏杂音。房间隔缺损病例，心功能均为Ⅱ级；风心病患者心功能均为Ⅲ级。术前经行心脏B超、X线胸片、心电图检查，结合症状、体征均已明确诊断，心胸比例0.55～0.65，平均0.59。
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1.2 手术方法 全组均采用气管内插管，静脉复合麻醉。垫高右侧胸背部45度卧位。右上肢悬吊固定于麻醉架上。儿童及男性患者作右前胸斜切口，女性作右乳房下弧形切口，切口前端起自右乳头左下方4～5cm，后端止于腋前线第5肋间，切口长约8～12cm。切开皮肤及皮下组织层，切断部分胸大肌，在肋骨表面向上作皮瓣分离，直至第3肋或第4肋间径路进胸，用两把牵开器交叉牵开切口，塌陷右肺，于膈神经前2cm纵行切开心包，缝线悬吊心包，过上腔静脉阻断带。肝素化后，用直管行升主动脉插管，用带气囊的导管行下腔静脉插管，用普通管经右心耳行上腔静脉插管，开始体外循环，不阻断主动脉，不降温，注水入下腔导管气囊内阻断下腕静脉，收紧上腔静脉过带，阻断上腔静脉。在心脏空跳下切开右心房，用自体心包作补片连续缝合修补房缺4例，直接缝合修补1例，经右心房-房间隔径路行二尖瓣置换3例。换瓣方法为：于右上肺静脉切口置入左心引流管，在心脏空跳下切开右心房及房间隔，剪除二尖瓣前瓣，保留后瓣，用2～0 Prolikene线连续缝合固定人工机械瓣，缝合至半周时通过机械瓣口置入左心引流管1条到左心室，使人工瓣膜暂不能关闭。这样，左心室压力就小于主动脉压力，主动脉瓣始终关闭，左心气体不能进入体循环。固定人工瓣膜后连续缝合关闭房间隔切口，最后一针排气，此时将左心引流管退至左心房，最后关闭右心房切口，停机。通过左心引流管测左心房压力不高，证明无瓣周漏，分别拔除各插管，中和肝素，放置右胸腔引流管，分层关胸。
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2 结 果
全组平均手术时间180～252min，体外循环时间平均30～82min，平均52min。胸液引流量120～350ml，平均220ml。无死亡，无低心排综合征及严重心律失常、气体栓塞等并发症，切口甲级愈合，术后10～14d出院。
3 讨 论
3.1传统胸骨正中切口虽然暴露好，但创伤大，破坏胸廓连续性，术后终身遗留胸骨部位钢丝异物，并有形成鸡胸畸形的可能。且切口上端达胸廓上部，明显影响美观。随着体外循环心脏手术安全性日益提高，在保证手术质量的前提下，既可减少手术创伤和并发症，又可避免术后影响美观，已成为医患双方关注的热点。基于上述观点，以小切口心脏手术为代表的微创心外科应运而生，并迅速发展，不断完善，故90年代被外科界喻为“追求微创伤外科”年代。目前国内关于此报道[1～3]不断增多。我们采用右前胸小切口行房缺修补术及二尖瓣置换术，手术效果满意，达到创伤小、恢复快、切口疤痕隐蔽的目的，深受患者欢迎。同时我们采用了不阻断主动脉的体外循环技术，心肌始终得到正常血液灌注，避免了低温、缺血缺氧、再灌注损伤及电击除颤等一系列损害，是较理想的心肌保护。从这一点来说，对患者是一种生理生化上的微创，更进一步丰富了微创心外科内涵。
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3.2 我们在实践中发现，右前胸第4肋间入路对下腔静脉显露尚好，对主动脉显露稍差，而第3肋间入路则相反。为保证主动脉插管顺利，我们多选择经第3肋间入胸，同时采用一种带气囊的插管代替传统的下腔静脉插管，进行下腔静脉腔内阻断，较好地解决了下腔静脉暴露欠佳这一问题。
3.3 我们认为，对于诊断明确的左右心房心内直视手术，采用右前胸小切口可安全可靠的代替胸骨正中切口进行手术。甚至有作者[3]认为，对于传统上经左右房、房间隔、右心室和主动脉入路的手术，均可采用右前胸小切口施术。同时也认为，此切口显露心脏左侧面欠佳，对术前诊断不明确，不能除外或同时合并动脉导管未闭及复杂心血管畸形者，仍宜采用胸骨正中切口手术。
参考文献
1 刘迎龙，孙寒松，尚玉峰，等.右外侧剖胸法体外循环下心脏畸形直视手术37例报告.中国循环杂志，1996，11(5)：286
2 王永清，陈如坤，陈自立，等.右前侧胸小切口心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1998，14(6)：327
3 贾清仁，姚建民，成杞润，等.右腋前外胸部小切口体外循环手术.中华胸心血管科杂志，1998，14(1)：42, 百拇医药
单位：广西玉林市第一人民医院(甘耐炎 陈 军)
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医学文选YI 990145
微创心外科是90年代逐渐兴起的一门全新学科，小切口心内直视手术是微创心外科的重要组成部分。1998年9月至1999年1月我们应用右前胸小切口及体外循环心不停跳技术进行8例心内直视手术，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男3例，女5例。年龄3岁10个月至46岁，平均32.1岁，体重14～55kg，平均43.9kg。先天性心脏病、继发孔型房间隔缺损5例，风湿性心脏病、二尖瓣双病变3例。全部病例均有不同程度的活动后心悸气促。查体均有相应的心脏杂音。房间隔缺损病例，心功能均为Ⅱ级；风心病患者心功能均为Ⅲ级。术前经行心脏B超、X线胸片、心电图检查，结合症状、体征均已明确诊断，心胸比例0.55～0.65，平均0.59。
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1.2 手术方法 全组均采用气管内插管，静脉复合麻醉。垫高右侧胸背部45度卧位。右上肢悬吊固定于麻醉架上。儿童及男性患者作右前胸斜切口，女性作右乳房下弧形切口，切口前端起自右乳头左下方4～5cm，后端止于腋前线第5肋间，切口长约8～12cm。切开皮肤及皮下组织层，切断部分胸大肌，在肋骨表面向上作皮瓣分离，直至第3肋或第4肋间径路进胸，用两把牵开器交叉牵开切口，塌陷右肺，于膈神经前2cm纵行切开心包，缝线悬吊心包，过上腔静脉阻断带。肝素化后，用直管行升主动脉插管，用带气囊的导管行下腔静脉插管，用普通管经右心耳行上腔静脉插管，开始体外循环，不阻断主动脉，不降温，注水入下腔导管气囊内阻断下腕静脉，收紧上腔静脉过带，阻断上腔静脉。在心脏空跳下切开右心房，用自体心包作补片连续缝合修补房缺4例，直接缝合修补1例，经右心房-房间隔径路行二尖瓣置换3例。换瓣方法为：于右上肺静脉切口置入左心引流管，在心脏空跳下切开右心房及房间隔，剪除二尖瓣前瓣，保留后瓣，用2～0 Prolikene线连续缝合固定人工机械瓣，缝合至半周时通过机械瓣口置入左心引流管1条到左心室，使人工瓣膜暂不能关闭。这样，左心室压力就小于主动脉压力，主动脉瓣始终关闭，左心气体不能进入体循环。固定人工瓣膜后连续缝合关闭房间隔切口，最后一针排气，此时将左心引流管退至左心房，最后关闭右心房切口，停机。通过左心引流管测左心房压力不高，证明无瓣周漏，分别拔除各插管，中和肝素，放置右胸腔引流管，分层关胸。
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2 结 果
全组平均手术时间180～252min，体外循环时间平均30～82min，平均52min。胸液引流量120～350ml，平均220ml。无死亡，无低心排综合征及严重心律失常、气体栓塞等并发症，切口甲级愈合，术后10～14d出院。
3 讨 论
3.1传统胸骨正中切口虽然暴露好，但创伤大，破坏胸廓连续性，术后终身遗留胸骨部位钢丝异物，并有形成鸡胸畸形的可能。且切口上端达胸廓上部，明显影响美观。随着体外循环心脏手术安全性日益提高，在保证手术质量的前提下，既可减少手术创伤和并发症，又可避免术后影响美观，已成为医患双方关注的热点。基于上述观点，以小切口心脏手术为代表的微创心外科应运而生，并迅速发展，不断完善，故90年代被外科界喻为“追求微创伤外科”年代。目前国内关于此报道[1～3]不断增多。我们采用右前胸小切口行房缺修补术及二尖瓣置换术，手术效果满意，达到创伤小、恢复快、切口疤痕隐蔽的目的，深受患者欢迎。同时我们采用了不阻断主动脉的体外循环技术，心肌始终得到正常血液灌注，避免了低温、缺血缺氧、再灌注损伤及电击除颤等一系列损害，是较理想的心肌保护。从这一点来说，对患者是一种生理生化上的微创，更进一步丰富了微创心外科内涵。
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3.2 我们在实践中发现，右前胸第4肋间入路对下腔静脉显露尚好，对主动脉显露稍差，而第3肋间入路则相反。为保证主动脉插管顺利，我们多选择经第3肋间入胸，同时采用一种带气囊的插管代替传统的下腔静脉插管，进行下腔静脉腔内阻断，较好地解决了下腔静脉暴露欠佳这一问题。
3.3 我们认为，对于诊断明确的左右心房心内直视手术，采用右前胸小切口可安全可靠的代替胸骨正中切口进行手术。甚至有作者[3]认为，对于传统上经左右房、房间隔、右心室和主动脉入路的手术，均可采用右前胸小切口施术。同时也认为，此切口显露心脏左侧面欠佳，对术前诊断不明确，不能除外或同时合并动脉导管未闭及复杂心血管畸形者，仍宜采用胸骨正中切口手术。
参考文献
1 刘迎龙，孙寒松，尚玉峰，等.右外侧剖胸法体外循环下心脏畸形直视手术37例报告.中国循环杂志，1996，11(5)：286
2 王永清，陈如坤，陈自立，等.右前侧胸小切口心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1998，14(6)：327
3 贾清仁，姚建民，成杞润，等.右腋前外胸部小切口体外循环手术.中华胸心血管科杂志，1998，14(1)：42, 百拇医药