心得安伍用硝酸甘油预防食管静脉曲张破裂出血
作者：谈卫华 夏惠治
单位：江苏省江阴市人民医院(谈卫华 夏惠治)
关键词：
医学文选990126
门脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的死亡原因之一。在基层医院探讨一种经济、简便、有效的方法，对当前大多数患者有重要的临床意义。我院使用心得安与硝酸甘油合用预防食管静脉曲张破裂出血，取得了良好的临床效果，现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 我院自1995年1月至1997年1月收治有呕血或黑便的急性上消化道出血征象、经胃镜检查证实为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血患者68例。随机分为心得安与硝酸甘油合用服药组和五环套扎组。服药组38例，男30例，女8例，年龄42～72岁，平均年龄50.57岁，其中肝炎后肝硬化30例，酒精性肝硬化6例，胆汁瘀积性肝硬化2例；套扎组酒精性肝硬化4例，胆汁瘀积性肝硬化1例。食管静脉曲张程度根据Palmer分类法：服药组中度22例，重度16例；套扎组中度18例，重度12例。Child分级：服药组A级10例，B级22例，C级6例；套扎组A级10例，B级17例，C级3例。两组患者在年龄、性别、肝功能分级及食管静脉曲张程度方面比较，差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 设备 本研究心得安与硝酸甘油均为国产。五环套扎使用日本Olympus GIF-XQ30型胃镜，配合天津大学产NT300E显像仪，五环套扎器为美国Microvasive公司推出的Speedband五环套扎器。
1.3 方法 服药组：心得安40～100mg/d，每日二次，以心率下降25%或不低于60次/分为宜；硝酸甘油0.5mg，每日三次。套扎组：将带五环套扎器的胃镜插入食管，选准欲套扎的曲张静脉位，然后行负压吸引，负压在53.3～66.6kPa(400～500mmHg)旋转手动控制件180度即完成一次套扎。分别对曲张的静脉套扎。五环者16例，四环者10例，三环者4例。一年内套扎三次者3例，套扎两次者2例。
1.4 统计方法 两组比较应用χ2检验，P<0.05，有显著性差异。
2 结 果
, 百拇医药 2.1 疗效 所有患者随访观察一年，两组结果见表1、表2。结果显示服药组与套扎组预防食管静脉曲张破裂出血的再出血率无显著性差异(P>0.05)，服药组略低于五环套扎组。
表1 食道静脉曲张程度与再出血率 组别
例数
食道静脉曲张
再出血
程度
例数
例数
再出血率(%)
服药组
38
, 百拇医药
中
22
2
10.35
重
16
2
套扎组
30
中
18
2
20.00
重
, 百拇医药
12
4
表2 肝功能分级与再出血率 组别
例数
Child分级
再出血
分级
例数
例数
再出血率(%)
服药组
38
A
, http://www.100md.com
10
10.53
B
22
2
C
6
2
套扎组
30
A
10
20.00
B
, 百拇医药
17
3
C
3
3
2.2 副反应 服药组2例有乏力感，未中断治疗，继续服药后好转。套扎组所有病例均出现胸骨后不适，疼痛感，1～3天后消失，5例有浅表性溃疡，服用洛赛克一周后好转。
3 讨 论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的首要并发症，一旦发生，常危及生命。首次止血后出血常可再次发生，第一年再出血率不低于40%～80%[1]。门脉高压是引起食管静脉曲张破裂出血的主要原因。因此，降低门脉压力是预防出血的关键措施，应用药物治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的目的在于改变肝门脉系统血液动力学压力至不出血水平而对全身血液动力学无明显的影响[2]。心得安有降低门脉压作用，为非选择性β受体阻滞剂，它阻滞心脏的β1受体而减慢心率，减低心排出量，又阻滞内脏的β2受体，使内脏血管α受体发挥血管收缩作用，从而减低肝静脉压力梯度(10%～30%)，降低门脉压(23%)，减少门脉血流量(30%)及奇静脉血流量(31%～35%)，增加内脏动脉阻力(39%)，但不影响动脉后及脑、肾血流量[3]。
, 百拇医药
硝酸甘油使门脉系统及门体侧枝血管扩张，阻力减低，因而可降低门脉压力。同时，静脉扩张，静脉血瘀滞，回心血量减少，减轻了心脏前负荷，心搏出量减少，也可成为门脉血流减少的部分原因。陈周谋等[4]报道舌下含化0.5mg硝酸甘油后2min平均肝动脉血流量减少21%，门静脉血流量减少38%，平均动脉压下降11%。β受体拮抗剂硝酸盐联合应用能更明显减低门脉压力而不使肝侧阻力增加，并且能明显降低平均动脉压，减少奇静脉血流量[5]。
本文研究显示，服药组预防食管静脉曲张破裂出血的再出血率与套扎组比较差异无显著性(P>0.05)，并略低于套扎组。因此，我们认为五环套扎降低再出血率是通过套扎曲张的静脉，门脉压力没有得到改善，作为短期止血有效，远期疗效有待临床进一步观察，并且五环套扎费用高，需要一定的仪器及熟练的胃镜操作技术，有一定的禁忌症。而服用心得安及硝酸甘油预防食管静脉曲张破裂出血，既简便，又有效，价格便宜，易被大多数患者所接受。故可作为基层医务工作者预防食管静脉曲张的首选方法之一，值得推广使用。
, 百拇医药
参考文献
1 杨大国，李绍白，过晋源.哌唑嗪预防和治疗鼠肝硬化门脉高压的实验研究.中华消化杂志，1991，11(1)：7
2 Garcia-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher JC. Portal pressure pressence of gastroesophageal varcice and variceal bleeding. Hepatology，1985，5:419
3 巫协宁.食管静脉曲张破裂大出血的普萘洛尔应用问题.中华消化杂志，1997，17(1)：43
4 陈周谋，段仲壁.硝酸甘油对肝硬化患者肝血流动力学的影响及其临床意义.中华消化杂志，1993，13(2)：75
5 刘厚钰，石 虹.门脉高压的药物治疗.中华消化杂志，1997，17(1)：41, http://www.100md.com
单位：江苏省江阴市人民医院(谈卫华 夏惠治)
关键词：
医学文选990126
门脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的死亡原因之一。在基层医院探讨一种经济、简便、有效的方法，对当前大多数患者有重要的临床意义。我院使用心得安与硝酸甘油合用预防食管静脉曲张破裂出血，取得了良好的临床效果，现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择 我院自1995年1月至1997年1月收治有呕血或黑便的急性上消化道出血征象、经胃镜检查证实为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血患者68例。随机分为心得安与硝酸甘油合用服药组和五环套扎组。服药组38例，男30例，女8例，年龄42～72岁，平均年龄50.57岁，其中肝炎后肝硬化30例，酒精性肝硬化6例，胆汁瘀积性肝硬化2例；套扎组酒精性肝硬化4例，胆汁瘀积性肝硬化1例。食管静脉曲张程度根据Palmer分类法：服药组中度22例，重度16例；套扎组中度18例，重度12例。Child分级：服药组A级10例，B级22例，C级6例；套扎组A级10例，B级17例，C级3例。两组患者在年龄、性别、肝功能分级及食管静脉曲张程度方面比较，差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 设备 本研究心得安与硝酸甘油均为国产。五环套扎使用日本Olympus GIF-XQ30型胃镜，配合天津大学产NT300E显像仪，五环套扎器为美国Microvasive公司推出的Speedband五环套扎器。
1.3 方法 服药组：心得安40～100mg/d，每日二次，以心率下降25%或不低于60次/分为宜；硝酸甘油0.5mg，每日三次。套扎组：将带五环套扎器的胃镜插入食管，选准欲套扎的曲张静脉位，然后行负压吸引，负压在53.3～66.6kPa(400～500mmHg)旋转手动控制件180度即完成一次套扎。分别对曲张的静脉套扎。五环者16例，四环者10例，三环者4例。一年内套扎三次者3例，套扎两次者2例。
1.4 统计方法 两组比较应用χ2检验，P<0.05，有显著性差异。
2 结 果
, 百拇医药 2.1 疗效 所有患者随访观察一年，两组结果见表1、表2。结果显示服药组与套扎组预防食管静脉曲张破裂出血的再出血率无显著性差异(P>0.05)，服药组略低于五环套扎组。
表1 食道静脉曲张程度与再出血率 组别
例数
食道静脉曲张
再出血
程度
例数
例数
再出血率(%)
服药组
38
, 百拇医药
中
22
2
10.35
重
16
2
套扎组
30
中
18
2
20.00
重
, 百拇医药
12
4
表2 肝功能分级与再出血率 组别
例数
Child分级
再出血
分级
例数
例数
再出血率(%)
服药组
38
A
, http://www.100md.com
10
10.53
B
22
2
C
6
2
套扎组
30
A
10
20.00
B
, 百拇医药
17
3
C
3
3
2.2 副反应 服药组2例有乏力感，未中断治疗，继续服药后好转。套扎组所有病例均出现胸骨后不适，疼痛感，1～3天后消失，5例有浅表性溃疡，服用洛赛克一周后好转。
3 讨 论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的首要并发症，一旦发生，常危及生命。首次止血后出血常可再次发生，第一年再出血率不低于40%～80%[1]。门脉高压是引起食管静脉曲张破裂出血的主要原因。因此，降低门脉压力是预防出血的关键措施，应用药物治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的目的在于改变肝门脉系统血液动力学压力至不出血水平而对全身血液动力学无明显的影响[2]。心得安有降低门脉压作用，为非选择性β受体阻滞剂，它阻滞心脏的β1受体而减慢心率，减低心排出量，又阻滞内脏的β2受体，使内脏血管α受体发挥血管收缩作用，从而减低肝静脉压力梯度(10%～30%)，降低门脉压(23%)，减少门脉血流量(30%)及奇静脉血流量(31%～35%)，增加内脏动脉阻力(39%)，但不影响动脉后及脑、肾血流量[3]。
, 百拇医药
硝酸甘油使门脉系统及门体侧枝血管扩张，阻力减低，因而可降低门脉压力。同时，静脉扩张，静脉血瘀滞，回心血量减少，减轻了心脏前负荷，心搏出量减少，也可成为门脉血流减少的部分原因。陈周谋等[4]报道舌下含化0.5mg硝酸甘油后2min平均肝动脉血流量减少21%，门静脉血流量减少38%，平均动脉压下降11%。β受体拮抗剂硝酸盐联合应用能更明显减低门脉压力而不使肝侧阻力增加，并且能明显降低平均动脉压，减少奇静脉血流量[5]。
本文研究显示，服药组预防食管静脉曲张破裂出血的再出血率与套扎组比较差异无显著性(P>0.05)，并略低于套扎组。因此，我们认为五环套扎降低再出血率是通过套扎曲张的静脉，门脉压力没有得到改善，作为短期止血有效，远期疗效有待临床进一步观察，并且五环套扎费用高，需要一定的仪器及熟练的胃镜操作技术，有一定的禁忌症。而服用心得安及硝酸甘油预防食管静脉曲张破裂出血，既简便，又有效，价格便宜，易被大多数患者所接受。故可作为基层医务工作者预防食管静脉曲张的首选方法之一，值得推广使用。
, 百拇医药
参考文献
1 杨大国，李绍白，过晋源.哌唑嗪预防和治疗鼠肝硬化门脉高压的实验研究.中华消化杂志，1991，11(1)：7
2 Garcia-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher JC. Portal pressure pressence of gastroesophageal varcice and variceal bleeding. Hepatology，1985，5:419
3 巫协宁.食管静脉曲张破裂大出血的普萘洛尔应用问题.中华消化杂志，1997，17(1)：43
4 陈周谋，段仲壁.硝酸甘油对肝硬化患者肝血流动力学的影响及其临床意义.中华消化杂志，1993，13(2)：75
5 刘厚钰，石 虹.门脉高压的药物治疗.中华消化杂志，1997，17(1)：41, http://www.100md.com