经腹肝动脉栓塞门静脉化疗治疗原发性肝癌的护理
作者：黄俏荣
单位：广西南宁市第一人民医院外五科(黄俏荣)
关键词：
医学文选9901111
临床就诊的原发性肝癌(PHC)病人多为中晚期，自然病程短，自诊断成立起仅1～4个月[1]，由于肝癌的双重供血，主瘤周边及卫星灶以门静脉供血为主，致使单纯TAE(经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗)有局限性[2]。为提高疗效，近年出现了在肝动脉栓塞同时进行门静脉化疗，为不能切除的肝癌患者开辟了一条新的途径。我院自1994年1月～1998年12月开展经腹肝动脉栓塞门静脉化疗治疗不能切除肝癌21例，取得较满意效果，现就护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人21例，男性17例，女性4例，年龄34～68岁，平均55.3岁，AFP阳性18例，肿瘤直径8.7～18.7cm，平均12.4cm，弥漫型肝癌6例，均经手术中证实为不能切除的肝癌，活检病理报告为肝细胞癌，同时合并肝硬化。
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1.2 方法 经腹探查确认为肿瘤不能切除后取活检，解剖胃网膜右动脉或肝固有动脉插入导管至肝动脉分支，注入美兰液肝脏染色证实导管位于肝动脉内，顺导管注入化疗药混悬液(阿霉素、顺铂、丝裂霉素、超化碘油)，解剖胃网膜右静脉等门静脉属支插入导管，两管均用1‰稀肝素液封管，引出腹外固定包扎待手术后化疗用。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 协助医生做好各项检查，测量记录体温、脉搏、呼吸，了解生命体征情况。检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血型、凝血酶原时间。检查肝肾功能，拍胸片了解有无肺转移灶。
2.1.2 心理护理 肝癌早期无特有的症状，短期内或体检时发现患肝癌，病人心理负担重。术前多与病人交流，了解其心理活动，有针对性地进行心理疏导，并向家属及病人解释此手术方法的意义和预后，请医生向病人解释各种临床症状及目前国内外治疗现状，以消除其恐惧心理，增强战胜疾病的信心，同时注意对病人实行保护性医疗制度，通过心理疏导及术前健康教育，本组病人对手术消除了恐惧心理，能接受与配合医生手术及治疗。
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2.1.3 术前准备 进行术区皮肤准备及做好碘过敏试验，青霉素皮试，普鲁卡因皮试，并指导病人进行体位和呼吸训练，术日晨插好胃管尿管留置并更衣。
2.1.4 支持疗法 术前应给予病人易消化、高蛋白、高维生素饮食，予护肝、输注葡萄糖液及大量维生素，纠正低蛋白，尽可能改善肝功能。
2.2 术中护理 选择适当体位，尽量使病人感觉舒适，暴露术区，协助医生进行局部皮肤消毒。术中应严密观察病情，注意尿量、血压、脉搏、面色的改变，发现异常及时报告医生并予处理。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 术后平卧6～12小时，严密观察生命体征的变化，测量血压、脉搏、呼吸，每小时1次。予吸氧，4L/分，同时监测血氧饱和度。生命体征平稳后予半卧位，并注意观察有无腹腔内出血及腹部切口敷料有无渗血、渗液，如发现异常及时报告医生，并采取有效处理措施。
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2.3.2 化疗导管护理 化疗导管护理的成败关系到不能切除肝癌病人能否进行有效治疗，术后每日均消毒更换化疗管的敷料，防止细菌逆行经导管进入血液，并固定好导管防止脱落。每周用1‰稀肝素液冲洗导管2次，防止血块堵塞导管致化疗失败。术后一周病人恢复后经门静脉导管化疗，配合医生观察病人对化疗药物的反应，并及时处理。化疗药中5-氟尿嘧啶为时间依赖性化疗药物，故滴数应维持在20～30滴/分左右，才能发挥5-氟尿嘧啶最大抗癌效应。
2.3.3 肾功能监测 肝动脉大剂量栓塞化疗后肿瘤坏死，大量有毒物质吸收入血，同时化疗药物顺铂为肾毒性抗癌药，需大量利尿才能从肾排出，减少肾功能损害，预防肾功能衰竭。术后应监测每小时尿量，复查肌酐、尿素氮，若尿量每小时少于17ml，应及时报告医生并采取有效处理措施。
2.3.4 术后并发症护理
2.3.4.1 发热的护理 术后病人均有不同程度发热，多在38℃～39℃之间。发热为栓塞化疗后瘤体坏死、组织重吸收所致，予一般对症处理，包括物理降温、药物降温。术后必须密切监测体温的变化，每日4次，若体温持续高热不退伴畏寒，应考虑并发感染，即检查血象，报告医生，给予有效抗生素治疗。
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2.3.4.2 肺部感染的护理 术后卧床，切口疼痛，致使病人不敢用力呼吸及咳嗽、咳痰，痰液积集肺中，易引起肺部感染，护理中应予定时翻身拍背，鼓励及指导病人咳嗽、咳痰，必要时可予雾化吸入，以稀释痰液利于咳出。病情稳定后鼓励及帮助病人在床边轻微活动。
2.3.4.3 肝功能衰竭的护理 肝动脉栓塞化疗肿瘤细胞坏死同时损害正常肝细胞，导致肝功能进一步恶化，尤其是术前肝功能差合并肝硬化者。急性表现为术后1～2天出现非血容量不足的脉搏快，A/G倒置，总胆红素急剧上升，巩膜黄染，最初为过度兴奋，继而烦躁、谵妄、昏迷。故应密切观察病人的脉搏、呼吸及神志的变化，同时观察病人皮肤巩膜改变，给予病人高流量吸氧，静脉加大葡萄糖用量(补充肝糖原)，定期检测肝功能，并加强保肝、护肝治疗，注意有无肝功能衰竭体征。
2.3.4.4 消化道出血的护理 由于肝动脉灌注化疗药物有可能返流至胃十二指肠动脉，使胃粘膜缺血，化疗药致反复呕吐，加重胃粘膜损害，导致粘膜坏死出血，出现呕血及解黑便，应注意监测血压及脉搏变化，应用保护胃粘膜药物。本组21例原发性肝癌患者经治疗后未出现严重并发症。
随访：本组21例均获随防。术后共经肝动脉导管栓塞化疗26次，经门静脉导管化疗68次，导管堵塞及脱落5例，AFP下降及转阴10例，经B超及CT复查15例肿瘤缩小，达到二步切除2例，切除后病理检查未找到癌残留。半年生存率85.6%，一年生存率63.6%，最长一例生存2年8个月，二步切除的二例目前仍生存，复查无肿瘤复发。
参考文献
1 陈 汉，吴孟超，林 川，等.肝去动脉疗法治疗肝脏恶性肿瘤.中国实用外科杂志，1997，17(1)：49
2 汤钊猷.原发性肝癌临床研究的几个重点.中华肿瘤杂志，1993，15(1)：6, 百拇医药
单位：广西南宁市第一人民医院外五科(黄俏荣)
关键词：
医学文选9901111
临床就诊的原发性肝癌(PHC)病人多为中晚期，自然病程短，自诊断成立起仅1～4个月[1]，由于肝癌的双重供血，主瘤周边及卫星灶以门静脉供血为主，致使单纯TAE(经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗)有局限性[2]。为提高疗效，近年出现了在肝动脉栓塞同时进行门静脉化疗，为不能切除的肝癌患者开辟了一条新的途径。我院自1994年1月～1998年12月开展经腹肝动脉栓塞门静脉化疗治疗不能切除肝癌21例，取得较满意效果，现就护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人21例，男性17例，女性4例，年龄34～68岁，平均55.3岁，AFP阳性18例，肿瘤直径8.7～18.7cm，平均12.4cm，弥漫型肝癌6例，均经手术中证实为不能切除的肝癌，活检病理报告为肝细胞癌，同时合并肝硬化。
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1.2 方法 经腹探查确认为肿瘤不能切除后取活检，解剖胃网膜右动脉或肝固有动脉插入导管至肝动脉分支，注入美兰液肝脏染色证实导管位于肝动脉内，顺导管注入化疗药混悬液(阿霉素、顺铂、丝裂霉素、超化碘油)，解剖胃网膜右静脉等门静脉属支插入导管，两管均用1‰稀肝素液封管，引出腹外固定包扎待手术后化疗用。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 协助医生做好各项检查，测量记录体温、脉搏、呼吸，了解生命体征情况。检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血型、凝血酶原时间。检查肝肾功能，拍胸片了解有无肺转移灶。
2.1.2 心理护理 肝癌早期无特有的症状，短期内或体检时发现患肝癌，病人心理负担重。术前多与病人交流，了解其心理活动，有针对性地进行心理疏导，并向家属及病人解释此手术方法的意义和预后，请医生向病人解释各种临床症状及目前国内外治疗现状，以消除其恐惧心理，增强战胜疾病的信心，同时注意对病人实行保护性医疗制度，通过心理疏导及术前健康教育，本组病人对手术消除了恐惧心理，能接受与配合医生手术及治疗。
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2.1.3 术前准备 进行术区皮肤准备及做好碘过敏试验，青霉素皮试，普鲁卡因皮试，并指导病人进行体位和呼吸训练，术日晨插好胃管尿管留置并更衣。
2.1.4 支持疗法 术前应给予病人易消化、高蛋白、高维生素饮食，予护肝、输注葡萄糖液及大量维生素，纠正低蛋白，尽可能改善肝功能。
2.2 术中护理 选择适当体位，尽量使病人感觉舒适，暴露术区，协助医生进行局部皮肤消毒。术中应严密观察病情，注意尿量、血压、脉搏、面色的改变，发现异常及时报告医生并予处理。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 术后平卧6～12小时，严密观察生命体征的变化，测量血压、脉搏、呼吸，每小时1次。予吸氧，4L/分，同时监测血氧饱和度。生命体征平稳后予半卧位，并注意观察有无腹腔内出血及腹部切口敷料有无渗血、渗液，如发现异常及时报告医生，并采取有效处理措施。
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2.3.2 化疗导管护理 化疗导管护理的成败关系到不能切除肝癌病人能否进行有效治疗，术后每日均消毒更换化疗管的敷料，防止细菌逆行经导管进入血液，并固定好导管防止脱落。每周用1‰稀肝素液冲洗导管2次，防止血块堵塞导管致化疗失败。术后一周病人恢复后经门静脉导管化疗，配合医生观察病人对化疗药物的反应，并及时处理。化疗药中5-氟尿嘧啶为时间依赖性化疗药物，故滴数应维持在20～30滴/分左右，才能发挥5-氟尿嘧啶最大抗癌效应。
2.3.3 肾功能监测 肝动脉大剂量栓塞化疗后肿瘤坏死，大量有毒物质吸收入血，同时化疗药物顺铂为肾毒性抗癌药，需大量利尿才能从肾排出，减少肾功能损害，预防肾功能衰竭。术后应监测每小时尿量，复查肌酐、尿素氮，若尿量每小时少于17ml，应及时报告医生并采取有效处理措施。
2.3.4 术后并发症护理
2.3.4.1 发热的护理 术后病人均有不同程度发热，多在38℃～39℃之间。发热为栓塞化疗后瘤体坏死、组织重吸收所致，予一般对症处理，包括物理降温、药物降温。术后必须密切监测体温的变化，每日4次，若体温持续高热不退伴畏寒，应考虑并发感染，即检查血象，报告医生，给予有效抗生素治疗。
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2.3.4.2 肺部感染的护理 术后卧床，切口疼痛，致使病人不敢用力呼吸及咳嗽、咳痰，痰液积集肺中，易引起肺部感染，护理中应予定时翻身拍背，鼓励及指导病人咳嗽、咳痰，必要时可予雾化吸入，以稀释痰液利于咳出。病情稳定后鼓励及帮助病人在床边轻微活动。
2.3.4.3 肝功能衰竭的护理 肝动脉栓塞化疗肿瘤细胞坏死同时损害正常肝细胞，导致肝功能进一步恶化，尤其是术前肝功能差合并肝硬化者。急性表现为术后1～2天出现非血容量不足的脉搏快，A/G倒置，总胆红素急剧上升，巩膜黄染，最初为过度兴奋，继而烦躁、谵妄、昏迷。故应密切观察病人的脉搏、呼吸及神志的变化，同时观察病人皮肤巩膜改变，给予病人高流量吸氧，静脉加大葡萄糖用量(补充肝糖原)，定期检测肝功能，并加强保肝、护肝治疗，注意有无肝功能衰竭体征。
2.3.4.4 消化道出血的护理 由于肝动脉灌注化疗药物有可能返流至胃十二指肠动脉，使胃粘膜缺血，化疗药致反复呕吐，加重胃粘膜损害，导致粘膜坏死出血，出现呕血及解黑便，应注意监测血压及脉搏变化，应用保护胃粘膜药物。本组21例原发性肝癌患者经治疗后未出现严重并发症。
随访：本组21例均获随防。术后共经肝动脉导管栓塞化疗26次，经门静脉导管化疗68次，导管堵塞及脱落5例，AFP下降及转阴10例，经B超及CT复查15例肿瘤缩小，达到二步切除2例，切除后病理检查未找到癌残留。半年生存率85.6%，一年生存率63.6%，最长一例生存2年8个月，二步切除的二例目前仍生存，复查无肿瘤复发。
参考文献
1 陈 汉，吴孟超，林 川，等.肝去动脉疗法治疗肝脏恶性肿瘤.中国实用外科杂志，1997，17(1)：49
2 汤钊猷.原发性肝癌临床研究的几个重点.中华肿瘤杂志，1993，15(1)：6, 百拇医药