接触式Nd∶YAG激光在颅内肿瘤手术中的应用
作者：李志强 李汉杰 李长元 徐佩佩
单位：李志强 李汉杰 李长元(安徽医科大学第一附属医院神经外科，合肥市，230022)；徐佩佩(安徽医科大学第一附属医院手术室，合肥市，230022)
关键词：激光手术；脑肿瘤
中国激光医学杂志990110摘要
目的 总结采用新型接触式Nd∶YAG激光进行颅内肿瘤切除的临床效果。
方法 28例患者中脑膜瘤14例、星形细胞瘤5例、听神经瘤4例、颅咽管瘤和髓母细胞瘤各2例、室管膜瘤1例。Storz内镜下激光手术3例，显微镜下激光手术4例，直视下激光手术21例。接触式Nd∶YAG激光波长1.064 μm，输出功率0～100 W。瘤周分离用尖探头，激光功率5～15 W；瘤内汽化用圆探头，激光功率一般30～60 W，脑室内20～40 W。
, 百拇医药
结果 除1例中颅凹底脑膜瘤、1例蝶骨嵴脑膜瘤和1例丘脑星形细胞瘤作次全切除外，其余均行肿瘤全切除，肿瘤手术全切率为89%。术中输血200～1 200 ml(中位数为600 ml)。无手术死亡病例。术后2例出现轻偏瘫，1例出现轻面瘫，1例低热，占14%。
结论 接触式Nd∶YAG激光用于颅内肿瘤，尤其是脑深部和重要功能区肿瘤的切除，可提高切除率，减少手术死亡率和后遗症，值得临床推广。
Application of Contact Nd∶YAG Laser in Resection of Brain Tumors
LI Zhiqiang1, LI Hanjie1, LI Changyuan1, XU Peipei2
1.Department of Neurosurgery, 2.Operating Room, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022
, 百拇医药
ABSTRACT
Objective To summarize the therapeutic effects of contact Nd∶YAG laser in resection of brain tumors.
Methods Among 28 cases of different brain tumors operated, there were 14 meningiomas, 5 astrocytomas, 4 acoustic neuromas, 2 meduloblastomas, 2 craniopharyngiomas and 1 ependymoma. 21 patients underwent common craniotomy. 3, laser endoscopy and 4, laser microsurgery. The contact Nd∶YAG laser light beam was 1.064 μm of wavelength and output of 0-100 W. The scalpel (GRP) was used to cut and seperate the gliomas from the surounding brain tissue at power of 5-15 W. The ventricular tumors were removed at power of 20-40 W. Round probe (MTRL) was used to vaporize parenchyma(at a power of 30-60 W) to a honeycomb like appearance and sucked away.
, http://www.100md.com
Results All the tumors in this group were totally removed except one on sphenoid ridge, one in middle skull base and one in thalamus. The rate of total resection of tumors reached 89%. No patient died. 4 patients had mild complications: 1 fever, 2 hemiparalysis and 1 slight facial palsy. The average amount of blood loss for each patient was 600 ml or so (between 200-1 200 ml).
Conclusions As an aspect of minimal invasive neurosurgery, contact Nd∶YAG laser has much more merits to traditional non-contact Nd∶YAG laser or CO2 laser. Operation by this modality may make bleeding reduced markedly, tumor resection become more thorough, and postoperative response, complications and mortality decreased obviously. This technique is especially suitable for resection of deeply seated brain tumors and deserves recommandation if possible.
, 百拇医药
Key words Laser surgery; Brain neoplasms
1995年10月以来，我们采用接触式Nd∶YAG激光手术治疗颅内肿瘤28例，在减少术后并发症、减少术中出血及提高肿瘤切除程度等方面收到明显效果现总结报告如下。
对象与方法
1.对象 28例中男15例，女13例，年龄28～65岁，平均41岁。其中脑膜瘤14例(最大直径在4.0 cm以内者7例，大于4.0 cm者7例)，星形细胞瘤5例(最大直径3.0～6.0 cm)，听神经瘤4例(最大直径3.0～5.0 cm)，颅咽管瘤2例(最大直径分别为2.5 cm和4.0 cm，且均部分囊变)，髓母细胞瘤2例(最大直径均为3.5 cm)， 室管膜瘤1例(直径4.0 cm)。部位：额叶6例，蝶骨嵴和桥小脑角各5例，中颅凹底4例，小脑3例，鞍区2例，天幕处、丘脑和脊髓各1例。肿瘤均为单发。
, 百拇医药
2.仪器 进口接触式激光系统，光源为Nd∶YAG激光，波长1.064 μm，输出功率为0～100 W，光纤末端配加各种型号、作用不同的蓝宝石探头。(1)尖探头：主要用于切割、分离组织以及侧凝(有长短和有无侧凝功能之分)。(2) 圆探头：主要用于组织汽化切除，依需要选择输出功率和探头直径大小。(3) 平探头：主要用于凝固组织及止血。(4)毛化探头：主要用于血管丰富组织的切割和止血。
3.手术方法 Storz内镜下激光手术3例，小骨窗立体定向支架固定，内镜外径为6 mm，长24 cm，套管内有4个相互独立的通道，光纤照明道直径
2.8 mm，手术器械道2.2 mm，与激光光纤专用探头相配，吸引道和冲洗道直径均为1.6 mm，每个孔道都设有锁定开关，可有效应用相应微型器械；显微镜下手术4例；直视下手术21例。根据肿瘤部位不同选择直式或弯式硬光纤手柄。常规开颅暴露肿瘤后，用尖探头分离瘤体与脑组织之间的粘连，遇有供血血管用激光凝固后再行汽化离断，如此环行移动，随着分离的进行逐步暴露肿瘤或颅底。对于基底附着于大脑镰、矢状窦或颅底的脑膜瘤，特别是较大而质硬的脑膜瘤，先用大圆探头以功率30～60 W的激光汽化使瘤体成蜂窝状，边操作，边吸除；再用尖探头分离切割瘤周，如此反复，直至肿瘤全部切除；残腔用平探头凝固止血。对于脑胶质瘤，先用尖探头以功率10～15 W激光分离肉眼下所见界限，后用圆探头以功率30 W激光汽化、吸除肿瘤实质。操作在水冷下进行。
, http://www.100md.com
结果
本组28例中除1例蝶骨嵴脑膜瘤、1例中颅凹底脑膜瘤和1例丘脑星形细胞瘤行次全切除外，其余肿瘤均获全切除。术中输血200～1 200 ml，中位数为600 ml。无手术死亡病例。术后脑水肿反应较传统手术方法或双极电凝分离为轻，未发生明显意识障碍、应激性溃疡、高热和肢体瘫痪等严重并发症，尤其是鞍区手术和后颅凹手术均未见严重并发症。2例额叶星形细胞瘤患者术后出现对侧轻偏瘫，2～3周后出院时恢复正常。1例额叶脑膜瘤患者因术中拉断嗅神经致嗅觉丧失。3例累及蝶骨嵴的中颅凹底脑膜瘤患者术前患侧视力障碍，术后明显好转。1例桥小脑角听神经瘤患者术后出现轻度面瘫，3周左右恢复。1例行次全切除的丘脑星形细胞瘤患者术后出现轻度发热，5天后恢复正常。术后轻度并发症发生率为14%(4/28)。术后随访6～24个月，5例星形细胞瘤中2例复发再手术，3例失访，余良好。
讨论
一、 接触式Nd∶YAG激光治疗系统的特点
, 百拇医药
接触式激光的激光源仍采用较为成熟的Nd∶YAG激光，传输系统由同轴冷却光纤和蓝宝石探头组成，改变了传统的非接触式CO2激光和Nd∶YAG激光的作用方式，突破了传统激光的波长与组织效应的互相制约关系。经过红外表面吸收处理的宝石探头可传递大于90%的能量而不产生组织粘连现象，而且手感良好。一般用15～30 W的功率即可完成切割、汽化、止血和凝固等过程，切割面细窄，分离精确；没有烟雾产生，无边缘炭化；止血确切，直径小于3 mm的动脉、小于5 mm的静脉均可凝闭(非接触式激光限于0.1～0.2 mm 的血管)；周围组织热效应范围小，最大坏死区直径为0.5 mm(非接触式激光在1.0～4.4 mm)。可在液体环境中正常工作为其独特优点，也可通过低能量传递进行间质照射(大多在25 W内即可)。灵活的光纤和多种探头适合各种直视下手术、显微镜下手术或内镜下手术，操作方便。
二、接触式Nd∶YAG激光的临床疗效
激光治疗颅内肿瘤是利用其瞬间产生的高温热效应，汽化或切割分离肿瘤组织。传统的CO2激光和非接触式激光以汽化作用为主，因而方法是低能量、长时间、自肿瘤深部向浅部照射；而接触式Nd∶YAG激光则以后者为主，加了接触式尖端后产生锋利的切割作用[1]。本组病人肿瘤手术全切率达89%(25/28)，无手术死亡者，术后轻度并发症发生率为14%(4/28)，未发生意识障碍、应激性溃疡、高热等严重并发症，显示出令人满意的临床疗效。
, http://www.100md.com
三、激光功率和探头的选择
1.脑膜瘤 脑膜瘤发现时瘤体常较大，对周围组织已产生压迫性损伤，保护脑组织显得特别重要。另外，多数肿瘤血供丰富，给手术带来一定难度和危险。Nd∶YAG激光易被血红蛋白吸收，热效应小，已公认适用于治疗脑膜瘤等血管丰富的肿瘤。 国内于春江等[2]曾报告一组35例中脑膜瘤13例收效良好，但所用激光为非接触式Nd∶YAG激光，使用要点在于恰当地运用聚焦与非聚焦光，能凝闭直径1 mm以下动脉。我们使用的激光为接触式，可凝闭直径2～3 mm的动脉。切除肿瘤时应于肿瘤与脑组织交界处用尖探头分离及侧凝固，功率为12～15 W。对瘤体大、质地硬者，于瘤实质内用大圆探头汽化，功率为30～60 W。我们体会，应用接触式Nd∶YAG激光切除蝶骨嵴等颅底肿瘤，患者术后脑水肿反应较采用普通双极电凝器分离切除肿瘤者明显减轻，本组5例病人即如此。另外，由于光纤手柄细长，适合手术野狭小、位置深在的肿瘤切除。对某些质硬脑膜瘤，所用汽化功率可达80 W。汽化过程原则上由浅入深，切不可突然深插甚至插至对侧底部或对侧边界盲目汽化，以防止损伤大的血管而导致大出血。累及矢状窦的脑膜瘤难以切尽时，可采用间质照射处理与矢状窦、重要神经血管等粘连的残存肿瘤，以减少复发机会。
, 百拇医药
2.胶质瘤 对星形细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等胶质瘤也是用尖探头切割和圆探头汽化相配合。尖探头功率为5～15 W，于脑组织与肿瘤间隐约可见的交界处进行分离。也可开始时用圆探头在瘤内汽化、吸除，后分离瘤周，甚至进行间质照射，以减少肿瘤复发。
3.鞍区、三脑室肿瘤 主要用尖探头分离、侧凝，分块切除瘤体(囊性者放出液体)，功率为12～15 W，辅以汽化吸除瘤组织，功率20～30 W，既可解决梗阻性脑积水，又可减少复发机会(此类大都为颅咽管瘤)。
4.中央区、颅神经和脊髓等肿瘤 有人认为除非很有经验，不应使用Nd∶YAG激光[3]。但从我们的经验和本组手术效果看，此接触式激光因探头尖细，易于控制，故可以用于上述情况，而且正体现了它的优点。
四、临床使用注意事项
1.术前了解冷却剂和光纤允许的激光功率。光纤不可折曲，用一段时期后应校准，了解其传导率。
, 百拇医药
2.原则上使用水冷，因气冷有导致气体栓塞的可能性。
3.使用中须有防护意识，工作人员要戴专用目镜。探头插于组织后开通激光，关闭后取出。
参考文献
[1]amorano L, Chavantes C, Dujovny M, et al. Stereotactic endoscopic interventions in cystic and intraventricular brain lesions. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1992, 54:69-76.
[2]于春江，王忠诚，李京生，等. Nd∶YAG激光在神经外科手术中应用的临床研究. 中华神经外科杂志，1993, 9：261-262.
[3]朱树干，秦勇，主编. 激光神经外科学. 济南：济南出版社， 1992. 92-93.
(收稿日期：1998-03-09), http://www.100md.com
单位：李志强 李汉杰 李长元(安徽医科大学第一附属医院神经外科，合肥市，230022)；徐佩佩(安徽医科大学第一附属医院手术室，合肥市，230022)
关键词：激光手术；脑肿瘤
中国激光医学杂志990110摘要
目的 总结采用新型接触式Nd∶YAG激光进行颅内肿瘤切除的临床效果。
方法 28例患者中脑膜瘤14例、星形细胞瘤5例、听神经瘤4例、颅咽管瘤和髓母细胞瘤各2例、室管膜瘤1例。Storz内镜下激光手术3例，显微镜下激光手术4例，直视下激光手术21例。接触式Nd∶YAG激光波长1.064 μm，输出功率0～100 W。瘤周分离用尖探头，激光功率5～15 W；瘤内汽化用圆探头，激光功率一般30～60 W，脑室内20～40 W。
, 百拇医药
结果 除1例中颅凹底脑膜瘤、1例蝶骨嵴脑膜瘤和1例丘脑星形细胞瘤作次全切除外，其余均行肿瘤全切除，肿瘤手术全切率为89%。术中输血200～1 200 ml(中位数为600 ml)。无手术死亡病例。术后2例出现轻偏瘫，1例出现轻面瘫，1例低热，占14%。
结论 接触式Nd∶YAG激光用于颅内肿瘤，尤其是脑深部和重要功能区肿瘤的切除，可提高切除率，减少手术死亡率和后遗症，值得临床推广。
Application of Contact Nd∶YAG Laser in Resection of Brain Tumors
LI Zhiqiang1, LI Hanjie1, LI Changyuan1, XU Peipei2
1.Department of Neurosurgery, 2.Operating Room, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022
, 百拇医药
ABSTRACT
Objective To summarize the therapeutic effects of contact Nd∶YAG laser in resection of brain tumors.
Methods Among 28 cases of different brain tumors operated, there were 14 meningiomas, 5 astrocytomas, 4 acoustic neuromas, 2 meduloblastomas, 2 craniopharyngiomas and 1 ependymoma. 21 patients underwent common craniotomy. 3, laser endoscopy and 4, laser microsurgery. The contact Nd∶YAG laser light beam was 1.064 μm of wavelength and output of 0-100 W. The scalpel (GRP) was used to cut and seperate the gliomas from the surounding brain tissue at power of 5-15 W. The ventricular tumors were removed at power of 20-40 W. Round probe (MTRL) was used to vaporize parenchyma(at a power of 30-60 W) to a honeycomb like appearance and sucked away.
, http://www.100md.com
Results All the tumors in this group were totally removed except one on sphenoid ridge, one in middle skull base and one in thalamus. The rate of total resection of tumors reached 89%. No patient died. 4 patients had mild complications: 1 fever, 2 hemiparalysis and 1 slight facial palsy. The average amount of blood loss for each patient was 600 ml or so (between 200-1 200 ml).
Conclusions As an aspect of minimal invasive neurosurgery, contact Nd∶YAG laser has much more merits to traditional non-contact Nd∶YAG laser or CO2 laser. Operation by this modality may make bleeding reduced markedly, tumor resection become more thorough, and postoperative response, complications and mortality decreased obviously. This technique is especially suitable for resection of deeply seated brain tumors and deserves recommandation if possible.
, 百拇医药
Key words Laser surgery; Brain neoplasms
1995年10月以来，我们采用接触式Nd∶YAG激光手术治疗颅内肿瘤28例，在减少术后并发症、减少术中出血及提高肿瘤切除程度等方面收到明显效果现总结报告如下。
对象与方法
1.对象 28例中男15例，女13例，年龄28～65岁，平均41岁。其中脑膜瘤14例(最大直径在4.0 cm以内者7例，大于4.0 cm者7例)，星形细胞瘤5例(最大直径3.0～6.0 cm)，听神经瘤4例(最大直径3.0～5.0 cm)，颅咽管瘤2例(最大直径分别为2.5 cm和4.0 cm，且均部分囊变)，髓母细胞瘤2例(最大直径均为3.5 cm)， 室管膜瘤1例(直径4.0 cm)。部位：额叶6例，蝶骨嵴和桥小脑角各5例，中颅凹底4例，小脑3例，鞍区2例，天幕处、丘脑和脊髓各1例。肿瘤均为单发。
, 百拇医药
2.仪器 进口接触式激光系统，光源为Nd∶YAG激光，波长1.064 μm，输出功率为0～100 W，光纤末端配加各种型号、作用不同的蓝宝石探头。(1)尖探头：主要用于切割、分离组织以及侧凝(有长短和有无侧凝功能之分)。(2) 圆探头：主要用于组织汽化切除，依需要选择输出功率和探头直径大小。(3) 平探头：主要用于凝固组织及止血。(4)毛化探头：主要用于血管丰富组织的切割和止血。
3.手术方法 Storz内镜下激光手术3例，小骨窗立体定向支架固定，内镜外径为6 mm，长24 cm，套管内有4个相互独立的通道，光纤照明道直径
2.8 mm，手术器械道2.2 mm，与激光光纤专用探头相配，吸引道和冲洗道直径均为1.6 mm，每个孔道都设有锁定开关，可有效应用相应微型器械；显微镜下手术4例；直视下手术21例。根据肿瘤部位不同选择直式或弯式硬光纤手柄。常规开颅暴露肿瘤后，用尖探头分离瘤体与脑组织之间的粘连，遇有供血血管用激光凝固后再行汽化离断，如此环行移动，随着分离的进行逐步暴露肿瘤或颅底。对于基底附着于大脑镰、矢状窦或颅底的脑膜瘤，特别是较大而质硬的脑膜瘤，先用大圆探头以功率30～60 W的激光汽化使瘤体成蜂窝状，边操作，边吸除；再用尖探头分离切割瘤周，如此反复，直至肿瘤全部切除；残腔用平探头凝固止血。对于脑胶质瘤，先用尖探头以功率10～15 W激光分离肉眼下所见界限，后用圆探头以功率30 W激光汽化、吸除肿瘤实质。操作在水冷下进行。
, http://www.100md.com
结果
本组28例中除1例蝶骨嵴脑膜瘤、1例中颅凹底脑膜瘤和1例丘脑星形细胞瘤行次全切除外，其余肿瘤均获全切除。术中输血200～1 200 ml，中位数为600 ml。无手术死亡病例。术后脑水肿反应较传统手术方法或双极电凝分离为轻，未发生明显意识障碍、应激性溃疡、高热和肢体瘫痪等严重并发症，尤其是鞍区手术和后颅凹手术均未见严重并发症。2例额叶星形细胞瘤患者术后出现对侧轻偏瘫，2～3周后出院时恢复正常。1例额叶脑膜瘤患者因术中拉断嗅神经致嗅觉丧失。3例累及蝶骨嵴的中颅凹底脑膜瘤患者术前患侧视力障碍，术后明显好转。1例桥小脑角听神经瘤患者术后出现轻度面瘫，3周左右恢复。1例行次全切除的丘脑星形细胞瘤患者术后出现轻度发热，5天后恢复正常。术后轻度并发症发生率为14%(4/28)。术后随访6～24个月，5例星形细胞瘤中2例复发再手术，3例失访，余良好。
讨论
一、 接触式Nd∶YAG激光治疗系统的特点
, 百拇医药
接触式激光的激光源仍采用较为成熟的Nd∶YAG激光，传输系统由同轴冷却光纤和蓝宝石探头组成，改变了传统的非接触式CO2激光和Nd∶YAG激光的作用方式，突破了传统激光的波长与组织效应的互相制约关系。经过红外表面吸收处理的宝石探头可传递大于90%的能量而不产生组织粘连现象，而且手感良好。一般用15～30 W的功率即可完成切割、汽化、止血和凝固等过程，切割面细窄，分离精确；没有烟雾产生，无边缘炭化；止血确切，直径小于3 mm的动脉、小于5 mm的静脉均可凝闭(非接触式激光限于0.1～0.2 mm 的血管)；周围组织热效应范围小，最大坏死区直径为0.5 mm(非接触式激光在1.0～4.4 mm)。可在液体环境中正常工作为其独特优点，也可通过低能量传递进行间质照射(大多在25 W内即可)。灵活的光纤和多种探头适合各种直视下手术、显微镜下手术或内镜下手术，操作方便。
二、接触式Nd∶YAG激光的临床疗效
激光治疗颅内肿瘤是利用其瞬间产生的高温热效应，汽化或切割分离肿瘤组织。传统的CO2激光和非接触式激光以汽化作用为主，因而方法是低能量、长时间、自肿瘤深部向浅部照射；而接触式Nd∶YAG激光则以后者为主，加了接触式尖端后产生锋利的切割作用[1]。本组病人肿瘤手术全切率达89%(25/28)，无手术死亡者，术后轻度并发症发生率为14%(4/28)，未发生意识障碍、应激性溃疡、高热等严重并发症，显示出令人满意的临床疗效。
, http://www.100md.com
三、激光功率和探头的选择
1.脑膜瘤 脑膜瘤发现时瘤体常较大，对周围组织已产生压迫性损伤，保护脑组织显得特别重要。另外，多数肿瘤血供丰富，给手术带来一定难度和危险。Nd∶YAG激光易被血红蛋白吸收，热效应小，已公认适用于治疗脑膜瘤等血管丰富的肿瘤。 国内于春江等[2]曾报告一组35例中脑膜瘤13例收效良好，但所用激光为非接触式Nd∶YAG激光，使用要点在于恰当地运用聚焦与非聚焦光，能凝闭直径1 mm以下动脉。我们使用的激光为接触式，可凝闭直径2～3 mm的动脉。切除肿瘤时应于肿瘤与脑组织交界处用尖探头分离及侧凝固，功率为12～15 W。对瘤体大、质地硬者，于瘤实质内用大圆探头汽化，功率为30～60 W。我们体会，应用接触式Nd∶YAG激光切除蝶骨嵴等颅底肿瘤，患者术后脑水肿反应较采用普通双极电凝器分离切除肿瘤者明显减轻，本组5例病人即如此。另外，由于光纤手柄细长，适合手术野狭小、位置深在的肿瘤切除。对某些质硬脑膜瘤，所用汽化功率可达80 W。汽化过程原则上由浅入深，切不可突然深插甚至插至对侧底部或对侧边界盲目汽化，以防止损伤大的血管而导致大出血。累及矢状窦的脑膜瘤难以切尽时，可采用间质照射处理与矢状窦、重要神经血管等粘连的残存肿瘤，以减少复发机会。
, 百拇医药
2.胶质瘤 对星形细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等胶质瘤也是用尖探头切割和圆探头汽化相配合。尖探头功率为5～15 W，于脑组织与肿瘤间隐约可见的交界处进行分离。也可开始时用圆探头在瘤内汽化、吸除，后分离瘤周，甚至进行间质照射，以减少肿瘤复发。
3.鞍区、三脑室肿瘤 主要用尖探头分离、侧凝，分块切除瘤体(囊性者放出液体)，功率为12～15 W，辅以汽化吸除瘤组织，功率20～30 W，既可解决梗阻性脑积水，又可减少复发机会(此类大都为颅咽管瘤)。
4.中央区、颅神经和脊髓等肿瘤 有人认为除非很有经验，不应使用Nd∶YAG激光[3]。但从我们的经验和本组手术效果看，此接触式激光因探头尖细，易于控制，故可以用于上述情况，而且正体现了它的优点。
四、临床使用注意事项
1.术前了解冷却剂和光纤允许的激光功率。光纤不可折曲，用一段时期后应校准，了解其传导率。
, 百拇医药
2.原则上使用水冷，因气冷有导致气体栓塞的可能性。
3.使用中须有防护意识，工作人员要戴专用目镜。探头插于组织后开通激光，关闭后取出。
参考文献
[1]amorano L, Chavantes C, Dujovny M, et al. Stereotactic endoscopic interventions in cystic and intraventricular brain lesions. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1992, 54:69-76.
[2]于春江，王忠诚，李京生，等. Nd∶YAG激光在神经外科手术中应用的临床研究. 中华神经外科杂志，1993, 9：261-262.
[3]朱树干，秦勇，主编. 激光神经外科学. 济南：济南出版社， 1992. 92-93.
(收稿日期：1998-03-09), http://www.100md.com