肝部分移植术围手术期营养管理
作者：管文贤 窦科峰 李开宗 张新海 赵长海 徐菊丽
单位：管文贤 窦科峰 李开宗 张新海 第四军医大学西京医院肝胆外科(西安市，710032)；赵长海 徐菊丽 第四军医大学西京医院临床营养科
关键词：肝移植术；围手术期；营养支持
肠外与肠内营养990106 摘要 目的：探讨肝部分移植术围手术期营养管理。 方法：通过1例10岁女性肝部分移植病人，介绍围手术期能量代谢的特点及营养支持方法。 结果：术后1周内采用以葡萄糖和蛋白质为主的完全肠外营养，2～3周内采用肠内营养结合肠外营养，术后第4周始则采用肠内营养。病人顺利恢复，现已生存1年余。 结论：肝部分移植术围手术期的营养管理应根据病人肝功能恢复程度和有无并发症，采取灵活多变的营养方式，营养来源应以糖和人血白蛋白为主，可少量辅以支链氨基酸，补充速度应循序渐进，肠内营养应注意消毒灭菌。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R657.3
Perioperative nutrition management in living related liver transplantation
Guan Wenxian,Dou Kefeng,Li Kaizong et al
Department of Hepatobiliary Surgery,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University(Xian,710032)
Abstract Objectives:To explore perioperative nutrition management in living related liver transplantation. Methods:The characteristics of perioperative metabolism and nutrition support were introduced accodrding to a case of 10-year-old girl with living related liver transplantation. Results:Total perenteral nutrition of glucose and protein was adopted in 1 week after the operation,while the combination of enteral nutrition and perenteral nutrition was adopted in 2 to 3 weeks after the operation,and enteral nutrition was adopted since 4 weeks after the operation.The recovery of the patient was satisfactory,and the patient has survived for more than one year. Conclusions:The perioperative nutrition management of living related liver transplantation is variable according to the recovery of liver function and complications.The caloric requirement is mainly composed of glucose and albumin,as well as a little branched-chain amino acid.The supplementary rate should be developed gradually.Moreover,sterilization is important in enteral nutrition.
, 百拇医药
Key words Liver transplantation Perioperative Nutrition
肝是人体生物代谢的中心，肝移植病人围手术期肝功能处于非正常状况，因此其代谢及营养管理具有特殊性，对于近年来开展的部分肝移植，由于供肝创伤程度重、肝移植量少、受体又多为儿童，其术前、术后能量代谢的变化和营养支持方法又不同于全肝移植术，本文报告1例病人的经验及介绍国内外有关现状。
1 临床资料
1.1 病例介绍 病人女性10岁，体重24 kg,身高121 cm，因先天性弥漫性肝内胆管囊性扩张症、复发性胆管炎、肝硬化，于1997年6月30日行活体肝部分移植术，术中切除病肝1 480 g，原位植入来自病儿父亲的肝左外侧叶300 g，占病儿体重的1.25%。手术历时652 min，出血1 665 ml,补全血800 ml，红细胞悬液400 ml，5%白蛋白1 400 ml，无肝期80 min,肝冷缺血137 min。术后因腹腔内出血分别于术后第22和52 h 2次入腹止血。术后早期还出现急性排斥反应、多量腹水、胸水、腹壁切口裂开、口腔粘膜多发性溃疡等并发症，都经治愈。现病人已健康生存1年，并顺利回归社会恢复正常的生活。
, 百拇医药
1.2 术后能量代谢的变化及营养管理 术后6～3周内因手术创伤及急性排斥反应，使肝能量代谢处于低水平状态，表现为糖利用和蛋白质合成能力低下。本例病人在术后第11天才恢复正氮平衡(附图)。营养管理也根据肝功能的恢复程度及全身状态，采取了循序渐进的方法，从肠外营养开始并逐步过度至肠内营养(见附表)。
附图 术后氮平衡的变化
Figure Postoperative nitrogen balance
附表 术后营养摄入
Table Postoperative intake of nutrients 营养方式
肠外(1周内)
, 百拇医药
肠内及肠外(2～3周)
肠内(3周后)
总热量(kJ)
1 866±690
5 079±2 134
8 192±1 770
蛋白质(g)
35±9
67±22
99±23
氨基酸(g)
14±6
, 百拇医药
25±9
脂肪(g)
14±12
67±23
碳水化合物(g)
69±30
185±81
240±45
热氮比值(kJ/g)
36±13
62±19
100±8
, 百拇医药 氮平衡(g)
-2.6±3.1
-4.2±4.4
7.3±4.6
2 讨论
2.1 肝部分移植术后早期能量代谢的特点 肝移植术后早期由于移植肝受热缺血和冷保存及再灌注的影响，肝存在不同程度的损伤，术后早期肝代谢功能处于复苏阶段，对部分肝移植病人而言，由于供肝仅为肝的一个部分，肝断面的损伤及有限的肝细胞量，其术后能量代谢的恢复过程又具有特殊性。主要表现为肝糖原储存减少，糖利用能力下降，血糖升高，尿糖阳性；在蛋白质代谢方面，有明显的高分解代谢倾向，肌肉组织大量消耗，体重下降，血清蛋白下降，尤其是半衰期较短的前白蛋白等指标明显低于正常〔1，2〕。从本例病人看，至术后10天时仍呈负氮平衡状态；在脂肪代谢方面，表现为脂蛋白合成障碍，导致脂肪在肝细胞内堆积。除此之外，排斥反应等并发症又可进一步影响肝细胞的修复和肝功能的恢复。术后大剂量皮质类固醇激素的应用又干扰了移植肝的能量代谢。
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2.2 肝部分移植病人术前的营养管理 目前多数肝移植病人肝功能不良且历经长期消耗，因此营养不良者居多，病人的能量代谢也处于紊乱状态，常表现为低蛋白血症、贫血、凝血功能和免疫功能低下。实践表明术前良好的营养状态有助于术后管理并能提高肝移植术后疗效。这类病人术前管理的主要目标是：①补充足够的热量和各种营养素，全面纠正营养不良状态；②保护和改善肝功能；③纠正贫血和低蛋白血症，改善凝血功能；④预防和治疗肝性脑病；⑤纠正水电解质紊乱，控制腹水〔3〕。
在营养补充方式上，为保护血管尽可能采用肠内营养。当肠内营养难以达到目标时也可采用肠外营养，但在术前2～3天内禁止使用中心静脉导管，以免诱发感染。
在补充剂量上，对成年病人一般可按每天104.6～125.5 kJ/kg补充能量，务必避免过量补充，以防止肝细胞脂肪变性或诱发肝性脑病。对病儿，视其肝功能状况，每天可以按251.0～334.7 kJ/kg补充热量，一般多选择含有中链脂肪酸的牛奶。由于口服补充仅能吸收2/3，实际上需按418.4～502.0 kJ/(kg.d)补充热量，为防止高浓度食物导致的腹泻，流食浓度应从低浓度逐步向高浓度过渡，当没有中链脂肪酸类牛奶时，也可改用其他营养素，但务必达到既能增加体重，又能有效防止腹泻的目标。本例病人术前存在慢性营养不良现象，表现为生长发育明显低于同龄儿童，术前一个月始加强肠内营养支持，明显改善了病儿的体质，术前肝功能等生化指标均达到正常水平，为手术创造了有利条件。
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2.3 肝部分移植术后的营养管理
2.3.1 营养方式的选择 肝移植术后营养方式的选择原则与常规手术一致，应尽早选择肠内营养，不仅可以全面、合理地补充营养素，而且还能促进内脏功能的恢复，减少感染发生率和降低医疗费用。在肝移植术后3～4天内，即胃肠蠕动功能恢复期应采用胃肠外营养，并且尽可能采用外周静脉营养。为减少免疫抑制状态下感染的发生率，需最大限度地缩短静脉导管留置时间。留置静脉导管期间，务必加强消毒、灭菌措施。对肝部分移植病人而言，由于胆道重建多采用胆管空肠Roux-Y吻合方式，为确保空肠“Y”型吻合口的愈合，可适当延长肠外营养时间。对出现影响口服进食的并发症时，尽可能选择鼻饲、空肠造口等方式，尽早恢复肠内营养。
2.3.2 营养素的选择和配制 肝移植术后的代谢特点，决定了肝移植术后营养素的选配不同于一般肝外科病人。无论是肠内营养还是肠外营养，为减轻肝脏负担，促进肝功能恢复，原则上术后早期应采用以糖和蛋白为主，脂肪为辅的能量补充方式，但实际上每一个肝移植病人的病情及经治医师的经验各有特点，因此在营养素的配制上应根据术后肝功能的恢复状况及医师经验，采取个体化的治疗方案。一般情况下，肠外营养可遵循下列方法：①葡萄糖的补充：术后第一天按0.3 g/(kg.h)连续补充葡萄糖液，并按每1～2 g葡萄糖补充1单位胰岛素，然后再根据肝功能的恢复程度及血糖、尿糖水平，逐步增加葡萄糖用量；在术后第二天时可按0.5 g/(kg.h)速度补充葡萄糖，在使用胰岛素的前提下务必将血糖控制在5.5～8 mmol/L、尿糖在阴性或弱阳性水平。②氮的补充：氮的补充主要是通过输注氨基酸和辅以白蛋白或血浆，在肾功能正常状态下术后第二天始可按每天0.5 g/kg补充氨基酸，1～2天后逐步增加至每天1.0 g/kg，从氨基酸成分看以支链氨基酸为首选。与此同时，为维持血浆蛋白水平和必要的免疫能力，每天须补充人血白蛋白和球蛋白；当凝血功能正常时，尽量避免输注血浆，以免形成血栓。③有关脂肪乳剂的应用，对于禁食时间短，且肝移植量少的肝部分移植者而言，一般主张尽可能少用。原因主要为减轻肝的负担，避免脂肪在肝细胞内沉积，甚至诱发急性肝功能衰竭。日本京都大学在至今开展的300余例肝部分移植病例中，术后早期均未使用脂肪乳剂，他们对此也缺乏经验。对全肝移植病人，也有许多使用脂肪乳剂的成功报道。总之这一方面尚存许多疑问，有待于在实践中进一步探讨。
, 百拇医药
肠内营养可按常规肝病配制，遵循高糖-高维生素、高蛋白、低脂肪的原则。对有胆道外引流者，须特别注意减少脂肪含量，以免诱发腹泻。此外术后2～3周内所有饮食均须消毒灭菌，严格避免任何生食和乳酸类饮料。
从本例病人看，由于术后出现出血、腹壁切口裂开等并发症，术后肠外营养时间较长。还使用了大量人血白蛋白和球蛋白，从结果看这种方式对于纠正低蛋白血症，保护肝功能是积极可取的。
参考文献
1 河原崎秀雄，佐佐木睦男，幕内雅敏.生体肝移植マニユアル.东京：中外医学社，1993.12～26
2 刘敦贵，叶启发，刘慎微等.肝移植后的营养支持.肠外与肠内营养，1997,4(2)：63
3 郑 峰.肝硬化失代偿期病人术前的营养支持.中国肠内与肠外营养，1997,5(2)：50
(1998-06-25收稿), http://www.100md.com
单位：管文贤 窦科峰 李开宗 张新海 第四军医大学西京医院肝胆外科(西安市，710032)；赵长海 徐菊丽 第四军医大学西京医院临床营养科
关键词：肝移植术；围手术期；营养支持
肠外与肠内营养990106 摘要 目的：探讨肝部分移植术围手术期营养管理。 方法：通过1例10岁女性肝部分移植病人，介绍围手术期能量代谢的特点及营养支持方法。 结果：术后1周内采用以葡萄糖和蛋白质为主的完全肠外营养，2～3周内采用肠内营养结合肠外营养，术后第4周始则采用肠内营养。病人顺利恢复，现已生存1年余。 结论：肝部分移植术围手术期的营养管理应根据病人肝功能恢复程度和有无并发症，采取灵活多变的营养方式，营养来源应以糖和人血白蛋白为主，可少量辅以支链氨基酸，补充速度应循序渐进，肠内营养应注意消毒灭菌。
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中图法分类号 R657.3
Perioperative nutrition management in living related liver transplantation
Guan Wenxian,Dou Kefeng,Li Kaizong et al
Department of Hepatobiliary Surgery,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University(Xian,710032)
Abstract Objectives:To explore perioperative nutrition management in living related liver transplantation. Methods:The characteristics of perioperative metabolism and nutrition support were introduced accodrding to a case of 10-year-old girl with living related liver transplantation. Results:Total perenteral nutrition of glucose and protein was adopted in 1 week after the operation,while the combination of enteral nutrition and perenteral nutrition was adopted in 2 to 3 weeks after the operation,and enteral nutrition was adopted since 4 weeks after the operation.The recovery of the patient was satisfactory,and the patient has survived for more than one year. Conclusions:The perioperative nutrition management of living related liver transplantation is variable according to the recovery of liver function and complications.The caloric requirement is mainly composed of glucose and albumin,as well as a little branched-chain amino acid.The supplementary rate should be developed gradually.Moreover,sterilization is important in enteral nutrition.
, 百拇医药
Key words Liver transplantation Perioperative Nutrition
肝是人体生物代谢的中心，肝移植病人围手术期肝功能处于非正常状况，因此其代谢及营养管理具有特殊性，对于近年来开展的部分肝移植，由于供肝创伤程度重、肝移植量少、受体又多为儿童，其术前、术后能量代谢的变化和营养支持方法又不同于全肝移植术，本文报告1例病人的经验及介绍国内外有关现状。
1 临床资料
1.1 病例介绍 病人女性10岁，体重24 kg,身高121 cm，因先天性弥漫性肝内胆管囊性扩张症、复发性胆管炎、肝硬化，于1997年6月30日行活体肝部分移植术，术中切除病肝1 480 g，原位植入来自病儿父亲的肝左外侧叶300 g，占病儿体重的1.25%。手术历时652 min，出血1 665 ml,补全血800 ml，红细胞悬液400 ml，5%白蛋白1 400 ml，无肝期80 min,肝冷缺血137 min。术后因腹腔内出血分别于术后第22和52 h 2次入腹止血。术后早期还出现急性排斥反应、多量腹水、胸水、腹壁切口裂开、口腔粘膜多发性溃疡等并发症，都经治愈。现病人已健康生存1年，并顺利回归社会恢复正常的生活。
, 百拇医药
1.2 术后能量代谢的变化及营养管理 术后6～3周内因手术创伤及急性排斥反应，使肝能量代谢处于低水平状态，表现为糖利用和蛋白质合成能力低下。本例病人在术后第11天才恢复正氮平衡(附图)。营养管理也根据肝功能的恢复程度及全身状态，采取了循序渐进的方法，从肠外营养开始并逐步过度至肠内营养(见附表)。
附图 术后氮平衡的变化
Figure Postoperative nitrogen balance
附表 术后营养摄入
Table Postoperative intake of nutrients 营养方式
肠外(1周内)
, 百拇医药
肠内及肠外(2～3周)
肠内(3周后)
总热量(kJ)
1 866±690
5 079±2 134
8 192±1 770
蛋白质(g)
35±9
67±22
99±23
氨基酸(g)
14±6
, 百拇医药
25±9
脂肪(g)
14±12
67±23
碳水化合物(g)
69±30
185±81
240±45
热氮比值(kJ/g)
36±13
62±19
100±8
, 百拇医药 氮平衡(g)
-2.6±3.1
-4.2±4.4
7.3±4.6
2 讨论
2.1 肝部分移植术后早期能量代谢的特点 肝移植术后早期由于移植肝受热缺血和冷保存及再灌注的影响，肝存在不同程度的损伤，术后早期肝代谢功能处于复苏阶段，对部分肝移植病人而言，由于供肝仅为肝的一个部分，肝断面的损伤及有限的肝细胞量，其术后能量代谢的恢复过程又具有特殊性。主要表现为肝糖原储存减少，糖利用能力下降，血糖升高，尿糖阳性；在蛋白质代谢方面，有明显的高分解代谢倾向，肌肉组织大量消耗，体重下降，血清蛋白下降，尤其是半衰期较短的前白蛋白等指标明显低于正常〔1，2〕。从本例病人看，至术后10天时仍呈负氮平衡状态；在脂肪代谢方面，表现为脂蛋白合成障碍，导致脂肪在肝细胞内堆积。除此之外，排斥反应等并发症又可进一步影响肝细胞的修复和肝功能的恢复。术后大剂量皮质类固醇激素的应用又干扰了移植肝的能量代谢。
, http://www.100md.com
2.2 肝部分移植病人术前的营养管理 目前多数肝移植病人肝功能不良且历经长期消耗，因此营养不良者居多，病人的能量代谢也处于紊乱状态，常表现为低蛋白血症、贫血、凝血功能和免疫功能低下。实践表明术前良好的营养状态有助于术后管理并能提高肝移植术后疗效。这类病人术前管理的主要目标是：①补充足够的热量和各种营养素，全面纠正营养不良状态；②保护和改善肝功能；③纠正贫血和低蛋白血症，改善凝血功能；④预防和治疗肝性脑病；⑤纠正水电解质紊乱，控制腹水〔3〕。
在营养补充方式上，为保护血管尽可能采用肠内营养。当肠内营养难以达到目标时也可采用肠外营养，但在术前2～3天内禁止使用中心静脉导管，以免诱发感染。
在补充剂量上，对成年病人一般可按每天104.6～125.5 kJ/kg补充能量，务必避免过量补充，以防止肝细胞脂肪变性或诱发肝性脑病。对病儿，视其肝功能状况，每天可以按251.0～334.7 kJ/kg补充热量，一般多选择含有中链脂肪酸的牛奶。由于口服补充仅能吸收2/3，实际上需按418.4～502.0 kJ/(kg.d)补充热量，为防止高浓度食物导致的腹泻，流食浓度应从低浓度逐步向高浓度过渡，当没有中链脂肪酸类牛奶时，也可改用其他营养素，但务必达到既能增加体重，又能有效防止腹泻的目标。本例病人术前存在慢性营养不良现象，表现为生长发育明显低于同龄儿童，术前一个月始加强肠内营养支持，明显改善了病儿的体质，术前肝功能等生化指标均达到正常水平，为手术创造了有利条件。
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2.3 肝部分移植术后的营养管理
2.3.1 营养方式的选择 肝移植术后营养方式的选择原则与常规手术一致，应尽早选择肠内营养，不仅可以全面、合理地补充营养素，而且还能促进内脏功能的恢复，减少感染发生率和降低医疗费用。在肝移植术后3～4天内，即胃肠蠕动功能恢复期应采用胃肠外营养，并且尽可能采用外周静脉营养。为减少免疫抑制状态下感染的发生率，需最大限度地缩短静脉导管留置时间。留置静脉导管期间，务必加强消毒、灭菌措施。对肝部分移植病人而言，由于胆道重建多采用胆管空肠Roux-Y吻合方式，为确保空肠“Y”型吻合口的愈合，可适当延长肠外营养时间。对出现影响口服进食的并发症时，尽可能选择鼻饲、空肠造口等方式，尽早恢复肠内营养。
2.3.2 营养素的选择和配制 肝移植术后的代谢特点，决定了肝移植术后营养素的选配不同于一般肝外科病人。无论是肠内营养还是肠外营养，为减轻肝脏负担，促进肝功能恢复，原则上术后早期应采用以糖和蛋白为主，脂肪为辅的能量补充方式，但实际上每一个肝移植病人的病情及经治医师的经验各有特点，因此在营养素的配制上应根据术后肝功能的恢复状况及医师经验，采取个体化的治疗方案。一般情况下，肠外营养可遵循下列方法：①葡萄糖的补充：术后第一天按0.3 g/(kg.h)连续补充葡萄糖液，并按每1～2 g葡萄糖补充1单位胰岛素，然后再根据肝功能的恢复程度及血糖、尿糖水平，逐步增加葡萄糖用量；在术后第二天时可按0.5 g/(kg.h)速度补充葡萄糖，在使用胰岛素的前提下务必将血糖控制在5.5～8 mmol/L、尿糖在阴性或弱阳性水平。②氮的补充：氮的补充主要是通过输注氨基酸和辅以白蛋白或血浆，在肾功能正常状态下术后第二天始可按每天0.5 g/kg补充氨基酸，1～2天后逐步增加至每天1.0 g/kg，从氨基酸成分看以支链氨基酸为首选。与此同时，为维持血浆蛋白水平和必要的免疫能力，每天须补充人血白蛋白和球蛋白；当凝血功能正常时，尽量避免输注血浆，以免形成血栓。③有关脂肪乳剂的应用，对于禁食时间短，且肝移植量少的肝部分移植者而言，一般主张尽可能少用。原因主要为减轻肝的负担，避免脂肪在肝细胞内沉积，甚至诱发急性肝功能衰竭。日本京都大学在至今开展的300余例肝部分移植病例中，术后早期均未使用脂肪乳剂，他们对此也缺乏经验。对全肝移植病人，也有许多使用脂肪乳剂的成功报道。总之这一方面尚存许多疑问，有待于在实践中进一步探讨。
, 百拇医药
肠内营养可按常规肝病配制，遵循高糖-高维生素、高蛋白、低脂肪的原则。对有胆道外引流者，须特别注意减少脂肪含量，以免诱发腹泻。此外术后2～3周内所有饮食均须消毒灭菌，严格避免任何生食和乳酸类饮料。
从本例病人看，由于术后出现出血、腹壁切口裂开等并发症，术后肠外营养时间较长。还使用了大量人血白蛋白和球蛋白，从结果看这种方式对于纠正低蛋白血症，保护肝功能是积极可取的。
参考文献
1 河原崎秀雄，佐佐木睦男，幕内雅敏.生体肝移植マニユアル.东京：中外医学社，1993.12～26
2 刘敦贵，叶启发，刘慎微等.肝移植后的营养支持.肠外与肠内营养，1997,4(2)：63
3 郑 峰.肝硬化失代偿期病人术前的营养支持.中国肠内与肠外营养，1997,5(2)：50
(1998-06-25收稿), http://www.100md.com