吻合血管的腓骨肌皮瓣在颌骨重建中的应用
作者：贾暮云 王斌琪 袁荣涛 李宁毅
单位：贾暮云 袁荣涛 李宁毅(青岛医学院附属医院口腔科(青岛 266003))；王斌琪(青岛医学院第二附属医院口腔科)
关键词：腓骨；下颌骨；移植
齐鲁医学杂志990157 下颌骨切除术后颌面部复合缺损的修复，一直是口腔颌面外科的重要研究课题。吻合血管的自体复合组织瓣移植，被认为是最好的方法之一。1989年，Hidalgo〔1〕最先将吻合血管的腓骨肌皮瓣应用于颌面外科和整形外科，由于其独特的优点，国外近年来已将其迅速广泛应用于修复颌面复合缺损。本文就腓骨肌皮瓣的解剖、手术方法、临床应用及优缺点综述如下。
1 解剖学基础
1.1 腓骨
, 百拇医药
腓骨为致密的长管状管，位于小腿外侧，是小腿非重要承重骨。其上端膨大为腓骨头，不参与膝关节组成，下端1/4参加踝关节组成，有加强关节稳固作用。腓骨长约(34.26±2.26)cm，四周均有肌肉附着，可提供26cm长的骨。其血供来源于滋养动脉和弓状动脉穿支，弓状动脉沿腓骨呈节段性排列，供应腓骨表面肌肉与骨膜，并通过骨膜供应腓骨部分骨皮质；滋养动脉通过滋养孔入骨髓腔，营养骨髓及部分骨皮质。腓骨滋养孔距腓骨小头约11～14cm.只保留弓状动脉的骨膜支血供来源，腓骨即可存活。
1.2 腓动、静脉
腓动脉起源于胫后动脉者占90%，在腓骨中上的1/3处发出滋养动脉入滋养孔，滋养孔到腓动脉起点平均长度为8.6cm〔2〕.腓动脉有2条伴行静脉汇入胫后静脉。腓动脉口径1.5～2.5cm，静脉为2～3mm.
1.3 小腿外侧面皮肤之血供
, 百拇医药
小腿外侧由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和胫腓骨。其外侧面皮肤的营养来源于腓动脉的肌间隔穿支，这些穿支分为如下3型〔3〕。A型：为肌穿支，穿经腓骨长肌达小腿外侧面皮肤，无肌分支，大多位于小腿近中1/3；B型：亦为肌穿支，穿经腓肠肌与腓骨长肌，达皮肤前发出肌分支，在小腿各段均可见到；C型：为间隔穿支，穿经肌间隔，直达皮肤，无肌分支，大多位于小腿中远1/3处。A型与B型位于距腓骨头约(145.0±59.5)mm范围内，平均2～3支；C型位于距腓骨头约(177.3±59.1)mm范围内，平均1～2支。小腿尸解中，6.25%未发现A或B型，20.00%未发现C型穿支。
解剖研究显示：①只需1支或2支肌间隔穿支即可确保腓骨中下1/3交界处14cm×10cm～25cm×22cm大小皮瓣血供；②肌间隔穿支多位于小腿中远1/3处；③皮瓣设计于小腿中远1/3交界处时，单纯按肌间隔方式解剖，即使未发现肌间隔穿支亦可保证皮瓣血供〔4〕。
, 百拇医药
2 手术方法
2.1 腓骨肌皮瓣的设计
皮瓣应设计于小腿中远1/3交界处，且尽量向远中设计，以腓骨后缘为轴心。皮瓣最大可达25cm×14cm，最小不能小于8cm×4cm.一侧下颌骨重建设计应使蒂部位于重建后的下颌角处，以充分利用血管蒂的长度；如利用对侧颈部血管吻合，可用缺损对侧的腓骨瓣，蒂在移植骨的远心端。
为准确估计截骨长度，术前可参考1∶1的CT和全景X线片确定下颌骨缺损的大小，同时，可采用多谱勒测定腓动脉的分布，以防腓动脉是下肢唯一主要营养血管〔5，6〕。
2.2 腓骨肌皮瓣的制备
腓骨肌皮瓣的切取有两种入路，多数医师采用前外侧入路〔3，4，7，8〕。无论下颌骨缺损有多长，切口应尽量显露大部分腓骨，这样有利于切取时，根据下颌骨缺损部位与长度，随时变更切骨线；根据预先设计的受植血管的部位，可以延长腓骨瓣之血管蒂长度。
, http://www.100md.com
手术时病人取仰卧位，根据软组织缺损的大小或范围，以腓骨后缘为轴心，中下1/3交界处为中心，形成相应皮瓣。将止血带充气至60kPa时作切口，切开皮肤、浅筋膜与深筋膜，将皮肤与深筋膜一起从肌肉浅面掀起，使皮瓣仅通过肌间隔附着于腓骨上。将皮瓣翻起至肌间隔(腓骨长肌与比目鱼肌)处，可见1～2支肌间隔穿支自肌间隔供应皮瓣血液。锐性分离腓骨外侧的肌肉，于腓骨上仅保留约1～2mm厚的肌袖，这样可避免破坏腓骨弓状血管〔9〕。沿肌间隔向前后分离。在腓骨近远端选好截面，纵行切开骨膜，向两侧分离，截断腓骨，剪开骨间膜，切开腓骨前外侧面；继之将腓骨向前旋转，切开部分跟 母长肌及胫后肌，使腓骨后侧保留含腓动、静脉的约0.5～1.0cm厚的肌袖。显露腓骨动、静脉，将其远端切断结扎。松开止血带，以便在解剖近端时，可随时触及腓动、静脉。沿血管向上游离达血管分叉处，待受植区准备就绪后予以结扎，剪断腓动、静脉近心端，使带血管的腓骨复合皮瓣完全游离。
2.3 骨瓣成形
, 百拇医药 按下颌骨缺损的部位与形态，将移植骨块切成1～3段，仅靠骨膜及肌袖连接，用钛合金微型夹板固定成形后，将其两端作必要修整，注意切勿伤及肌袖和骨膜，更要避免伤及血管蒂。
2.4 移植与微血管吻合
将复合瓣移植至缺损处，小夹板固定后，将腓动、静脉与面动脉或颈外动脉及伴随静脉吻合，如同时行根治性颈淋巴结清扫术，应与同侧(或对侧)颈外浅静脉吻合，个别可与颈前静脉吻合。一般血管蒂位于下颌角处，这样可增加血管蒂长度。术后颌间固定14d左右，以减少下颌运动时对血管蒂的影响。
3 临床应用
吻合血管的游离腓骨肌皮瓣最早被用来修复长骨缺损。1989年Hidalgo〔1〕首先将其用于下颌骨缺损的修复，1986～1992年共报道60例使用该瓣修复肿瘤切除术后的下颌骨缺损〔10〕，86%一期修复，61%一侧下颌骨修复，25%修复下颌骨前部，缺损平均长9.4cm,85%带皮瓣，96%用微夹板固定，59例存活，皮瓣90%存活。术后病人面部形态恢复理想，27%行骨内种植体修复。
, 百拇医药
Schusterman〔3〕将皮瓣设计于距腓骨头10～20cm处，按肌间隔方式解剖，带部分腓肠肌、
长屈肌，15例中仅有1例皮瓣失败，成功率93%.Wei等〔7〕以该瓣重建下颌骨27例，26例皮瓣成活，成功率为96.3%.Jones等〔4〕将皮瓣设计于中远1/3交界处，单纯按肌间隔方式解剖，不带任何肌肉，32例在术中发现1～2支肌间隔穿支，而2例在显微镜下未见肌间隔穿支，但34例皮瓣全部成活，成功率100%.因此，腓骨皮瓣单纯以肌间隔方式解剖，不带间隔周围肌肉，可以确保皮瓣血供。皮瓣成活的关键还在于切取皮瓣时的操作经验，移植骨塑形处理时不牵拉、损伤皮瓣的细小滋养血管。
另有学者在临床解剖腓骨皮瓣时发现，皮瓣血供直接来源于近中端腓动脉，将供应腓骨的动脉、静脉与供应皮瓣的动、静脉分别行血管吻合，腓骨及其上皮瓣全部成活〔11〕。
, 百拇医药
国内有用游离腓骨(单纯骨瓣，不含皮瓣)修复下颌骨缺损的报道〔12〕，但尚未见腓骨肌皮复合瓣修复下颌骨的报道。
4 该法的优缺点
4.1 优点
吻合血管腓骨肌皮瓣作为下颌骨缺损修复的供植体，与其他供植体相比较有其独特优点：①腓骨形态恒定，长度充分，可提供约25cm长的骨，是供植骨中最长的，对于下颌骨大部缺损是一个较为理想的供植体。②上下截面一样粗，且以皮质骨为主，而不像髂骨以松质骨为主。另外，可将骨块灵活分段曲折，使其更近似下颌骨形状。③腓骨血供具有双重性，腓动脉与腓骨全长伴行，骨膜血供丰富，允许截骨成多个小块。每一小块骨用微型钛板固定也不影响其活力。④腓骨肌瓣的营养不依赖骨髓内供血，截骨时不必考虑滋养孔与血管蒂的关系，可随意设计，根据受区血管使蒂终止于合适位置，该特性弥补了腓骨肌瓣固有血管蒂短的缺陷。⑤血运丰富，血供充分，吻合血管后可立即重建血液循环、愈合快。⑥供区功能不受影响，并发症少。⑦腓动、静脉口径较粗，有利于血管吻合及皮瓣存活。⑧腓侧可提供面积为22cm×14cm大小皮瓣，对伴有软组织复合缺损者可一次修复，从而缩短疗程。⑨腓骨肌瓣所带肌袖很薄，很适于受区腔较小的缺损，转移后不拥挤，形态也好。10腓骨质地坚硬，更适于早期行种植义齿。11供区、受区相距远，可两区同时进行手术，互不干扰，缩短手术时间。
, 百拇医药
4.2 缺点
①腓骨宽度较小，一般为1.2～1.5cm，修复颌骨后存在高度不足的缺陷。②由于骨质较硬，截骨塑形对器械要求高，用线锯、骨凿难以处理，最好用来复锯或摇摆锯。③腓骨下端是组成外踝的一部分，取骨太低影响功能。④移植块成形时需行几处切骨，需要可靠的骨间固定。
中国图书资料分类法分类号 R782.24
参考文献
1 Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1989,84:71
2 朱盛修.现代显微外科学.长沙：湖南技术出版社，1994.16～18
, 百拇医药
3 Schusterman MA, Reece GP, Miller MI, et al. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg, 1920,90:787
4 Jones NF, Monstrey S, Gambier BA. Reliability of the fibular osteocutaneous flap for mandibular reconstruction: anatomical and surgical confirmation. Plast Recontr Surg, 1996,97:707
5 Hidalgo DA. Fibula free flap mandibular reconstruction. Head Neck Reconstr, 1994,21:25
, 百拇医药
6 Lyberg T. The vascularied fibular flap for mandibular reconstruction. J Cranio Max Fac Surg, 1991,19:113
7 Wei FC, Seah CS, Tsai YC, et al. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstrution of composite mandibular defects. Plast Recontr Surg, 1994,93:294
8 席光庆.吻合血管的腓骨皮瓣移植五例报告.中华显微外科杂志，1989,2(1):46
9 王坤正，毛履真，刘庆安，等.吻合血管腓骨游离移植重建股骨头血供的实验研究.中华骨科杂志，1993,13(5):284
, http://www.100md.com 10 Hidalgo DA, Rekow A. A review of 60 congective fibula free flap mandible reconstructions. Plast Recontr Surg, 1995,96:585
11 Weber RA, Pederson WC. Skin paddle salvege in the fibula osteocutaneous free flap with srcondary skin paddle vascular anastomosis. J Reconstr Microsurg, 1995,11:239
12 周训银.带血管蒂游离腓骨瓣移植一期修复下颌骨缺损.实用口腔科学杂志，1995,11(1):6
(1998-09-17收稿 1998-12-09修回), http://www.100md.com
单位：贾暮云 袁荣涛 李宁毅(青岛医学院附属医院口腔科(青岛 266003))；王斌琪(青岛医学院第二附属医院口腔科)
关键词：腓骨；下颌骨；移植
齐鲁医学杂志990157 下颌骨切除术后颌面部复合缺损的修复，一直是口腔颌面外科的重要研究课题。吻合血管的自体复合组织瓣移植，被认为是最好的方法之一。1989年，Hidalgo〔1〕最先将吻合血管的腓骨肌皮瓣应用于颌面外科和整形外科，由于其独特的优点，国外近年来已将其迅速广泛应用于修复颌面复合缺损。本文就腓骨肌皮瓣的解剖、手术方法、临床应用及优缺点综述如下。
1 解剖学基础
1.1 腓骨
, 百拇医药
腓骨为致密的长管状管，位于小腿外侧，是小腿非重要承重骨。其上端膨大为腓骨头，不参与膝关节组成，下端1/4参加踝关节组成，有加强关节稳固作用。腓骨长约(34.26±2.26)cm，四周均有肌肉附着，可提供26cm长的骨。其血供来源于滋养动脉和弓状动脉穿支，弓状动脉沿腓骨呈节段性排列，供应腓骨表面肌肉与骨膜，并通过骨膜供应腓骨部分骨皮质；滋养动脉通过滋养孔入骨髓腔，营养骨髓及部分骨皮质。腓骨滋养孔距腓骨小头约11～14cm.只保留弓状动脉的骨膜支血供来源，腓骨即可存活。
1.2 腓动、静脉
腓动脉起源于胫后动脉者占90%，在腓骨中上的1/3处发出滋养动脉入滋养孔，滋养孔到腓动脉起点平均长度为8.6cm〔2〕.腓动脉有2条伴行静脉汇入胫后静脉。腓动脉口径1.5～2.5cm，静脉为2～3mm.
1.3 小腿外侧面皮肤之血供
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小腿外侧由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和胫腓骨。其外侧面皮肤的营养来源于腓动脉的肌间隔穿支，这些穿支分为如下3型〔3〕。A型：为肌穿支，穿经腓骨长肌达小腿外侧面皮肤，无肌分支，大多位于小腿近中1/3；B型：亦为肌穿支，穿经腓肠肌与腓骨长肌，达皮肤前发出肌分支，在小腿各段均可见到；C型：为间隔穿支，穿经肌间隔，直达皮肤，无肌分支，大多位于小腿中远1/3处。A型与B型位于距腓骨头约(145.0±59.5)mm范围内，平均2～3支；C型位于距腓骨头约(177.3±59.1)mm范围内，平均1～2支。小腿尸解中，6.25%未发现A或B型，20.00%未发现C型穿支。
解剖研究显示：①只需1支或2支肌间隔穿支即可确保腓骨中下1/3交界处14cm×10cm～25cm×22cm大小皮瓣血供；②肌间隔穿支多位于小腿中远1/3处；③皮瓣设计于小腿中远1/3交界处时，单纯按肌间隔方式解剖，即使未发现肌间隔穿支亦可保证皮瓣血供〔4〕。
, 百拇医药
2 手术方法
2.1 腓骨肌皮瓣的设计
皮瓣应设计于小腿中远1/3交界处，且尽量向远中设计，以腓骨后缘为轴心。皮瓣最大可达25cm×14cm，最小不能小于8cm×4cm.一侧下颌骨重建设计应使蒂部位于重建后的下颌角处，以充分利用血管蒂的长度；如利用对侧颈部血管吻合，可用缺损对侧的腓骨瓣，蒂在移植骨的远心端。
为准确估计截骨长度，术前可参考1∶1的CT和全景X线片确定下颌骨缺损的大小，同时，可采用多谱勒测定腓动脉的分布，以防腓动脉是下肢唯一主要营养血管〔5，6〕。
2.2 腓骨肌皮瓣的制备
腓骨肌皮瓣的切取有两种入路，多数医师采用前外侧入路〔3，4，7，8〕。无论下颌骨缺损有多长，切口应尽量显露大部分腓骨，这样有利于切取时，根据下颌骨缺损部位与长度，随时变更切骨线；根据预先设计的受植血管的部位，可以延长腓骨瓣之血管蒂长度。
, http://www.100md.com
手术时病人取仰卧位，根据软组织缺损的大小或范围，以腓骨后缘为轴心，中下1/3交界处为中心，形成相应皮瓣。将止血带充气至60kPa时作切口，切开皮肤、浅筋膜与深筋膜，将皮肤与深筋膜一起从肌肉浅面掀起，使皮瓣仅通过肌间隔附着于腓骨上。将皮瓣翻起至肌间隔(腓骨长肌与比目鱼肌)处，可见1～2支肌间隔穿支自肌间隔供应皮瓣血液。锐性分离腓骨外侧的肌肉，于腓骨上仅保留约1～2mm厚的肌袖，这样可避免破坏腓骨弓状血管〔9〕。沿肌间隔向前后分离。在腓骨近远端选好截面，纵行切开骨膜，向两侧分离，截断腓骨，剪开骨间膜，切开腓骨前外侧面；继之将腓骨向前旋转，切开部分跟 母长肌及胫后肌，使腓骨后侧保留含腓动、静脉的约0.5～1.0cm厚的肌袖。显露腓骨动、静脉，将其远端切断结扎。松开止血带，以便在解剖近端时，可随时触及腓动、静脉。沿血管向上游离达血管分叉处，待受植区准备就绪后予以结扎，剪断腓动、静脉近心端，使带血管的腓骨复合皮瓣完全游离。
2.3 骨瓣成形
, 百拇医药 按下颌骨缺损的部位与形态，将移植骨块切成1～3段，仅靠骨膜及肌袖连接，用钛合金微型夹板固定成形后，将其两端作必要修整，注意切勿伤及肌袖和骨膜，更要避免伤及血管蒂。
2.4 移植与微血管吻合
将复合瓣移植至缺损处，小夹板固定后，将腓动、静脉与面动脉或颈外动脉及伴随静脉吻合，如同时行根治性颈淋巴结清扫术，应与同侧(或对侧)颈外浅静脉吻合，个别可与颈前静脉吻合。一般血管蒂位于下颌角处，这样可增加血管蒂长度。术后颌间固定14d左右，以减少下颌运动时对血管蒂的影响。
3 临床应用
吻合血管的游离腓骨肌皮瓣最早被用来修复长骨缺损。1989年Hidalgo〔1〕首先将其用于下颌骨缺损的修复，1986～1992年共报道60例使用该瓣修复肿瘤切除术后的下颌骨缺损〔10〕，86%一期修复，61%一侧下颌骨修复，25%修复下颌骨前部，缺损平均长9.4cm,85%带皮瓣，96%用微夹板固定，59例存活，皮瓣90%存活。术后病人面部形态恢复理想，27%行骨内种植体修复。
, 百拇医药
Schusterman〔3〕将皮瓣设计于距腓骨头10～20cm处，按肌间隔方式解剖，带部分腓肠肌、
长屈肌，15例中仅有1例皮瓣失败，成功率93%.Wei等〔7〕以该瓣重建下颌骨27例，26例皮瓣成活，成功率为96.3%.Jones等〔4〕将皮瓣设计于中远1/3交界处，单纯按肌间隔方式解剖，不带任何肌肉，32例在术中发现1～2支肌间隔穿支，而2例在显微镜下未见肌间隔穿支，但34例皮瓣全部成活，成功率100%.因此，腓骨皮瓣单纯以肌间隔方式解剖，不带间隔周围肌肉，可以确保皮瓣血供。皮瓣成活的关键还在于切取皮瓣时的操作经验，移植骨塑形处理时不牵拉、损伤皮瓣的细小滋养血管。另有学者在临床解剖腓骨皮瓣时发现，皮瓣血供直接来源于近中端腓动脉，将供应腓骨的动脉、静脉与供应皮瓣的动、静脉分别行血管吻合，腓骨及其上皮瓣全部成活〔11〕。
, 百拇医药
国内有用游离腓骨(单纯骨瓣，不含皮瓣)修复下颌骨缺损的报道〔12〕，但尚未见腓骨肌皮复合瓣修复下颌骨的报道。
4 该法的优缺点
4.1 优点
吻合血管腓骨肌皮瓣作为下颌骨缺损修复的供植体，与其他供植体相比较有其独特优点：①腓骨形态恒定，长度充分，可提供约25cm长的骨，是供植骨中最长的，对于下颌骨大部缺损是一个较为理想的供植体。②上下截面一样粗，且以皮质骨为主，而不像髂骨以松质骨为主。另外，可将骨块灵活分段曲折，使其更近似下颌骨形状。③腓骨血供具有双重性，腓动脉与腓骨全长伴行，骨膜血供丰富，允许截骨成多个小块。每一小块骨用微型钛板固定也不影响其活力。④腓骨肌瓣的营养不依赖骨髓内供血，截骨时不必考虑滋养孔与血管蒂的关系，可随意设计，根据受区血管使蒂终止于合适位置，该特性弥补了腓骨肌瓣固有血管蒂短的缺陷。⑤血运丰富，血供充分，吻合血管后可立即重建血液循环、愈合快。⑥供区功能不受影响，并发症少。⑦腓动、静脉口径较粗，有利于血管吻合及皮瓣存活。⑧腓侧可提供面积为22cm×14cm大小皮瓣，对伴有软组织复合缺损者可一次修复，从而缩短疗程。⑨腓骨肌瓣所带肌袖很薄，很适于受区腔较小的缺损，转移后不拥挤，形态也好。10腓骨质地坚硬，更适于早期行种植义齿。11供区、受区相距远，可两区同时进行手术，互不干扰，缩短手术时间。
, 百拇医药
4.2 缺点
①腓骨宽度较小，一般为1.2～1.5cm，修复颌骨后存在高度不足的缺陷。②由于骨质较硬，截骨塑形对器械要求高，用线锯、骨凿难以处理，最好用来复锯或摇摆锯。③腓骨下端是组成外踝的一部分，取骨太低影响功能。④移植块成形时需行几处切骨，需要可靠的骨间固定。
中国图书资料分类法分类号 R782.24
参考文献
1 Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1989,84:71
2 朱盛修.现代显微外科学.长沙：湖南技术出版社，1994.16～18
, 百拇医药
3 Schusterman MA, Reece GP, Miller MI, et al. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg, 1920,90:787
4 Jones NF, Monstrey S, Gambier BA. Reliability of the fibular osteocutaneous flap for mandibular reconstruction: anatomical and surgical confirmation. Plast Recontr Surg, 1996,97:707
5 Hidalgo DA. Fibula free flap mandibular reconstruction. Head Neck Reconstr, 1994,21:25
, 百拇医药
6 Lyberg T. The vascularied fibular flap for mandibular reconstruction. J Cranio Max Fac Surg, 1991,19:113
7 Wei FC, Seah CS, Tsai YC, et al. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstrution of composite mandibular defects. Plast Recontr Surg, 1994,93:294
8 席光庆.吻合血管的腓骨皮瓣移植五例报告.中华显微外科杂志，1989,2(1):46
9 王坤正，毛履真，刘庆安，等.吻合血管腓骨游离移植重建股骨头血供的实验研究.中华骨科杂志，1993,13(5):284
, http://www.100md.com 10 Hidalgo DA, Rekow A. A review of 60 congective fibula free flap mandible reconstructions. Plast Recontr Surg, 1995,96:585
11 Weber RA, Pederson WC. Skin paddle salvege in the fibula osteocutaneous free flap with srcondary skin paddle vascular anastomosis. J Reconstr Microsurg, 1995,11:239
12 周训银.带血管蒂游离腓骨瓣移植一期修复下颌骨缺损.实用口腔科学杂志，1995,11(1):6
(1998-09-17收稿 1998-12-09修回), http://www.100md.com