结缔组织病的中医病因辨证施治概述
作者：石建平
单位：四川省宜宾市卫校(644000)
关键词：
华西医学990187 〔中图分类号〕R241.4；R593.2
〔文献标识码〕D
结缔组织病(CTD)如系统性红斑狼疮(SLE)、进行性系统硬化症(PSS)、结节性多动脉炎(PAN)、皮肌炎(DM)、白塞氏病(BD)、干燥综合征(SS)、类风湿性关节炎(RA)、重叠综合征(OLS)、混合性结缔组织病(MCTD)等，往往因多器官损害，病情复杂多变，预后较差，中西医结合治疗是重要的手段。本文拟从中医病因辨证角度，对其相关证候作初步分析，提出基本方剂，以供选择使用。
1 瘀
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血脉瘀滞称血瘀。CTD常因累及各种类型血管造成炎症、硬化、闭塞，血液粘、稠、浓、聚，理化性质改变及微循环障碍，纤维化、组织增生、病理物质沉积，故不同程度存在血瘀。主要表现如：①疼痛：血脉不通，血气不畅则痛。多为刺痛，也有钝痛，剧痛如刀割样的，固定不移，局部压痛，常反复发作。如DM、MCTD、OLS、RA、风湿性多肌痛(PMR)关节肌肉固定性痛；CTD引起胸膜炎、肺血管炎综合征表现胸痛；当冠状动脉因免疫性炎症或硬化，致心肌缺血、梗塞，心前区窒息性钝痛或剧痛。血栓性静脉炎、滑囊炎、腱鞘炎局部压痛。②肿块：瘀血积久成块。柔韧或坚硬，固定不移。可见于局灶性结缔组织变性或炎性皮下结节(如RA、PAN、MCTD、风湿热皮下结节、血栓性静脉炎条索样肿块)；淋巴结肿(如SLE、MCTD)；肝脾肿大(如狼疮样肝炎、SLE)；骨节僵硬畸形、骨赘(如RA、强直性脊柱炎)；皮肤硬结性斑块(如局限性硬斑病)；腹腔增生性炎性包块(CTD血管炎、腹膜炎或继发腹腔感染粘连包块)；合并肿瘤(如DM)。③出血：血脉瘀阻，血不循环外溢。其血色多紫黯或夹血块。CTD血管炎，血管脆性增加或血管闭塞导致梗死，随病位不同，引起吐血、衄血、尿血、便血、咯血、皮肤紫癜、瘀斑。CTD并发脑溢血、蛛网膜下腔出血，胸腹腔积血，属离经瘀血。④皮肤表现：瘀滞之血失于濡润，往往皮毛无华，表现皮肤甲错(如银屑病性关节炎)、干燥(如SS)、硬化、萎缩(如PSS)。此外，网状青斑、色素沉着、赤丝蟹纹(毛细血管扩张)，均属瘀象。CTD因心、脑血管、脑实质、末梢神经损害，肢体感觉迟钝、麻木、跛行、肌萎、偏瘫及某些意识思维障碍，也多与瘀有关。至于舌紫、瘀斑、舌下静脉瘀张，脉弦湿，与非CTD相同。
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血瘀宜活血化瘀，疏通血脉，祛瘀消滞。关节痹痛用身痛逐瘀汤、活络效灵丹；胸胁痛、皮肤甲错，用复元活血汤、复方丹参片；偏瘫用补阳还五汤；破积软坚用鳖甲煎丸；活血止血用化血丹、十灰散。
2 热毒
热毒无论外感、内生，有炎上、亢奋、耗阴伤血的特点。主要表现：①发热：体温升高，如SLE、风湿热、变应性亚败血症急性期可见高热。但不少CTD病人是自感心胸烦热或恶热。②红斑、丘疹、脓疱、目赤、溃疡：邪热淫灼肌肤、上攻头目所致。可见于SLE、DM、PAN、变应性亚败血症、风湿热、银屑病性关节炎、过敏性血管炎活跃期。CTD结膜炎、葡萄膜炎则目赤羞明；BD口腔溃疡成群、灼痛、晕轮红赤，属湿热蕴毒。SLE、DM颜面红斑、风湿热环形红斑、多形红斑、结节性红斑，多属血热或气血两燔。CTD继发感染或药物因素，也可引起热证血管性皮肤反应。③出血：热盛则逼血妄行，大多为血管炎活跃期表现，如肺血管受累咯血，胃肠血管受累吐血、便血。感染或药物能致出血，如环磷酰胺引起出血性膀胱炎。血热出血，血色鲜红浓稠。④关节红肿痛热：热毒淫灼或湿热流注骨节所致。可见于PAN、DM、Still氏病及风湿性、银屑病性、痛风性关节炎急性发作期。⑤头痛、烦躁、神昏、痉厥：起于邪热炎上，扰神动风。CTD继发高血压，头痛眩晕、烦躁不寐，与阴虚阳亢有关；巨细胞性颞动脉炎发热、头痛剧烈、颞痛拒按，常属风火上乘，狼疮性脑病高热神昏、抽风痉厥，是热极生风，闭阻神明。⑥口渴饮冷、尿黄便结、苔黄舌红(绛)、脉数，与非CTD热证相同，原因在于代谢增高，组织器官充血或失水、电解质紊乱。
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热毒宜清热泻火解毒。高热斑疹，气血两燔，用化斑汤，清瘟败毒饮；出血舌绛，用犀角地黄汤凉血止血；目赤疮疡，清热泻火用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤；神昏谵语、抽风痉厥，开窍熄风用犀羚钩藤汤冲服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹；腹满便闭，通腑泻热用增液承气汤；关节红肿痛，用桂枝白虎汤清热宣痹。
3 寒
寒邪分外寒、内寒。外寒侵袭肌表，闭阻经络；内寒因脏腑阳气虚弱，寒从内生，两者常相互影响。主要表现：①疼痛：寒性凝滞，使气血不通则痛。寒痛特点是疼痛剧烈(尤其实证)，喜暖怕冷或触摸局部发凉，遇冷加重。可见于非活动期或慢性期RA、风湿性关节炎、风湿性多肌痛、强直性脊柱炎关节肌肉疼痛，冷球蛋白血症、反射性交感营养不良综合征(又称肩—手综合征)、雷诺氏现象，都可有典型的冷痛。②畏寒肢冷：寒属阴邪，压抑损耗阳气，使肌表四肢失温煦。CTD久病后，心血管功能减退，循环不良，内分泌失调(也可因长期用激素)，代谢(全身或局部)低下，热量生成不足，抗寒冷应激功能减退，往往怕冷肢凉，缩喜温。③拘急、僵硬：寒性收敛，使肌肤绷急，筋脉拘引，气血不行。PSS、DM、OLS、淀粉样变病人可见皮肤绷急；RA、强直性脊柱炎，指(趾)节或腰骶僵硬；风湿性多肌痛症者往往颈、肩岬、腰背肌肉僵痛，受凉加重。④面色白、发青、苔白舌淡、脉迟或弦紧，与非CTD寒证相同。
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外寒宜辛温发散，温经通络，如肌骨冷痛，僵硬不适，用蠲痹汤、麻黄附子细辛汤、乌头汤；肢端绀冷，用当归四逆汤、阳和汤；内寒宜温脏壮阳，甘温(热)为主，如畏寒肢冷、腹满便溏，用理中汤、附子汤。
4 湿
湿分外湿、内湿。外湿是感受时令、环境湿邪，侵着肌肤筋脉，壅阻气血运行；内湿常因饮食不节或脏腑功能失调，使津液输布障碍停积，反过来加重脏腑功能失调。湿证在CTD的主要表现：①重着、麻木、濡肿：湿性粘滞凝着，易壅遏气血，表现头目如蒙，身重不便转侧，肢体沉，骨节濡肿屈伸不利，肌肤麻木，阴冷潮湿天气和环境往往诱发、加重病情。可见于CTD非活动期或慢性期各种关节病。湿性趋下，腰骶下肢酸胀沉重，多因(兼)湿。②分泌物、排泄物秽浊不洁：湿性浊，故分泌物排泄物多秽浊。如赖特综合征活动期病人因结膜炎、泌尿生殖道炎、脓性卡他性角皮病，有脓眵、脓尿(尿混浊)，妇女带下阴痒，皮肤疱疹、脓疱，黄水浸淫，证属湿热。③腹满、纳呆、腹泻：湿困脾胃，影响水谷受纳运化所致。主要见于CTD累及胃肠、肝脏，许多非甾体抗炎止痛药影响消化吸收功能，常见湿证。④水液积留：湿盛为水。CTD最终导致心、肝、肾功不全，水肿腹水，各种关节病关节腔积液，以及因CTD、非CTD因素(如长期使用激素)引起内分泌紊乱，全身或局部水钠潴留，以及毛细血管通透性增强造成组织水肿，均为“湿”的征候。湿证大多腻苔、滑苔、脉濡、滑。
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肌表经络湿邪，宜发散通阳，如身重骨节肿痛，用麻黄杏仁薏苡甘草汤、羌活胜湿汤，偏重躯体下部用独活寄生汤。寒湿配合祛寒药；湿热配合清热药。湿困脾胃，腹满便溏水肿，用平胃散合五苓散。下焦湿热，小便淋涩作痛，阴痒带下，用八正散。内湿在燥湿健脾药中常合渗利去湿。当水湿盛，正气未衰，水肿尿闭，或胸水腹水引起喘满胀闭，可短暂泻下逐水，如十枣汤、舟车丸。
此外，CTD中风、燥辨证也不可忽视。如风善行数变，表现关节、肌肉疼痛游走，皮肤病损瘙痒，无定处。风性主动，上扰清空，CTD颅脑病变如头痛、眩晕、震颤、抽搐、卒中，属“动风”。燥易伤津，易伤肺，肺主皮毛，SS目涩鼻干、唇裂肤燥、毛发枯槁、干咳胸痛等多种外分泌腺萎缩引起的干燥征，与燥相关。
综上所述，中医审证求因，病因辨证对CTD症征分析，确立诊治，有重要意义。多病可以一因，而各人体质不同或同一患者因病期差异，一病可以多因。SLE活跃期多热证，老年体弱也有寒证。急性关节炎红肿痛热属热痹，非活跃期冷痛属寒痹。各种病因可以相互兼夹，相互影响。如雷诺氏现象肢端冷痛发绀，属寒凝血瘀。值得提到的是，病因辨证是中医辨证的一个类型，审证求因还须与八纲、气血津液、脏腑辨证结合，才能对病性、病势、病位作出综合判断，以利指导治疗。
(1998-08-22修回), http://www.100md.com
单位：四川省宜宾市卫校(644000)
关键词：
华西医学990187 〔中图分类号〕R241.4；R593.2
〔文献标识码〕D
结缔组织病(CTD)如系统性红斑狼疮(SLE)、进行性系统硬化症(PSS)、结节性多动脉炎(PAN)、皮肌炎(DM)、白塞氏病(BD)、干燥综合征(SS)、类风湿性关节炎(RA)、重叠综合征(OLS)、混合性结缔组织病(MCTD)等，往往因多器官损害，病情复杂多变，预后较差，中西医结合治疗是重要的手段。本文拟从中医病因辨证角度，对其相关证候作初步分析，提出基本方剂，以供选择使用。
1 瘀
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血脉瘀滞称血瘀。CTD常因累及各种类型血管造成炎症、硬化、闭塞，血液粘、稠、浓、聚，理化性质改变及微循环障碍，纤维化、组织增生、病理物质沉积，故不同程度存在血瘀。主要表现如：①疼痛：血脉不通，血气不畅则痛。多为刺痛，也有钝痛，剧痛如刀割样的，固定不移，局部压痛，常反复发作。如DM、MCTD、OLS、RA、风湿性多肌痛(PMR)关节肌肉固定性痛；CTD引起胸膜炎、肺血管炎综合征表现胸痛；当冠状动脉因免疫性炎症或硬化，致心肌缺血、梗塞，心前区窒息性钝痛或剧痛。血栓性静脉炎、滑囊炎、腱鞘炎局部压痛。②肿块：瘀血积久成块。柔韧或坚硬，固定不移。可见于局灶性结缔组织变性或炎性皮下结节(如RA、PAN、MCTD、风湿热皮下结节、血栓性静脉炎条索样肿块)；淋巴结肿(如SLE、MCTD)；肝脾肿大(如狼疮样肝炎、SLE)；骨节僵硬畸形、骨赘(如RA、强直性脊柱炎)；皮肤硬结性斑块(如局限性硬斑病)；腹腔增生性炎性包块(CTD血管炎、腹膜炎或继发腹腔感染粘连包块)；合并肿瘤(如DM)。③出血：血脉瘀阻，血不循环外溢。其血色多紫黯或夹血块。CTD血管炎，血管脆性增加或血管闭塞导致梗死，随病位不同，引起吐血、衄血、尿血、便血、咯血、皮肤紫癜、瘀斑。CTD并发脑溢血、蛛网膜下腔出血，胸腹腔积血，属离经瘀血。④皮肤表现：瘀滞之血失于濡润，往往皮毛无华，表现皮肤甲错(如银屑病性关节炎)、干燥(如SS)、硬化、萎缩(如PSS)。此外，网状青斑、色素沉着、赤丝蟹纹(毛细血管扩张)，均属瘀象。CTD因心、脑血管、脑实质、末梢神经损害，肢体感觉迟钝、麻木、跛行、肌萎、偏瘫及某些意识思维障碍，也多与瘀有关。至于舌紫、瘀斑、舌下静脉瘀张，脉弦湿，与非CTD相同。
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血瘀宜活血化瘀，疏通血脉，祛瘀消滞。关节痹痛用身痛逐瘀汤、活络效灵丹；胸胁痛、皮肤甲错，用复元活血汤、复方丹参片；偏瘫用补阳还五汤；破积软坚用鳖甲煎丸；活血止血用化血丹、十灰散。
2 热毒
热毒无论外感、内生，有炎上、亢奋、耗阴伤血的特点。主要表现：①发热：体温升高，如SLE、风湿热、变应性亚败血症急性期可见高热。但不少CTD病人是自感心胸烦热或恶热。②红斑、丘疹、脓疱、目赤、溃疡：邪热淫灼肌肤、上攻头目所致。可见于SLE、DM、PAN、变应性亚败血症、风湿热、银屑病性关节炎、过敏性血管炎活跃期。CTD结膜炎、葡萄膜炎则目赤羞明；BD口腔溃疡成群、灼痛、晕轮红赤，属湿热蕴毒。SLE、DM颜面红斑、风湿热环形红斑、多形红斑、结节性红斑，多属血热或气血两燔。CTD继发感染或药物因素，也可引起热证血管性皮肤反应。③出血：热盛则逼血妄行，大多为血管炎活跃期表现，如肺血管受累咯血，胃肠血管受累吐血、便血。感染或药物能致出血，如环磷酰胺引起出血性膀胱炎。血热出血，血色鲜红浓稠。④关节红肿痛热：热毒淫灼或湿热流注骨节所致。可见于PAN、DM、Still氏病及风湿性、银屑病性、痛风性关节炎急性发作期。⑤头痛、烦躁、神昏、痉厥：起于邪热炎上，扰神动风。CTD继发高血压，头痛眩晕、烦躁不寐，与阴虚阳亢有关；巨细胞性颞动脉炎发热、头痛剧烈、颞痛拒按，常属风火上乘，狼疮性脑病高热神昏、抽风痉厥，是热极生风，闭阻神明。⑥口渴饮冷、尿黄便结、苔黄舌红(绛)、脉数，与非CTD热证相同，原因在于代谢增高，组织器官充血或失水、电解质紊乱。
, http://www.100md.com
热毒宜清热泻火解毒。高热斑疹，气血两燔，用化斑汤，清瘟败毒饮；出血舌绛，用犀角地黄汤凉血止血；目赤疮疡，清热泻火用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤；神昏谵语、抽风痉厥，开窍熄风用犀羚钩藤汤冲服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹；腹满便闭，通腑泻热用增液承气汤；关节红肿痛，用桂枝白虎汤清热宣痹。
3 寒
寒邪分外寒、内寒。外寒侵袭肌表，闭阻经络；内寒因脏腑阳气虚弱，寒从内生，两者常相互影响。主要表现：①疼痛：寒性凝滞，使气血不通则痛。寒痛特点是疼痛剧烈(尤其实证)，喜暖怕冷或触摸局部发凉，遇冷加重。可见于非活动期或慢性期RA、风湿性关节炎、风湿性多肌痛、强直性脊柱炎关节肌肉疼痛，冷球蛋白血症、反射性交感营养不良综合征(又称肩—手综合征)、雷诺氏现象，都可有典型的冷痛。②畏寒肢冷：寒属阴邪，压抑损耗阳气，使肌表四肢失温煦。CTD久病后，心血管功能减退，循环不良，内分泌失调(也可因长期用激素)，代谢(全身或局部)低下，热量生成不足，抗寒冷应激功能减退，往往怕冷肢凉，缩喜温。③拘急、僵硬：寒性收敛，使肌肤绷急，筋脉拘引，气血不行。PSS、DM、OLS、淀粉样变病人可见皮肤绷急；RA、强直性脊柱炎，指(趾)节或腰骶僵硬；风湿性多肌痛症者往往颈、肩岬、腰背肌肉僵痛，受凉加重。④面色白、发青、苔白舌淡、脉迟或弦紧，与非CTD寒证相同。
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外寒宜辛温发散，温经通络，如肌骨冷痛，僵硬不适，用蠲痹汤、麻黄附子细辛汤、乌头汤；肢端绀冷，用当归四逆汤、阳和汤；内寒宜温脏壮阳，甘温(热)为主，如畏寒肢冷、腹满便溏，用理中汤、附子汤。
4 湿
湿分外湿、内湿。外湿是感受时令、环境湿邪，侵着肌肤筋脉，壅阻气血运行；内湿常因饮食不节或脏腑功能失调，使津液输布障碍停积，反过来加重脏腑功能失调。湿证在CTD的主要表现：①重着、麻木、濡肿：湿性粘滞凝着，易壅遏气血，表现头目如蒙，身重不便转侧，肢体沉，骨节濡肿屈伸不利，肌肤麻木，阴冷潮湿天气和环境往往诱发、加重病情。可见于CTD非活动期或慢性期各种关节病。湿性趋下，腰骶下肢酸胀沉重，多因(兼)湿。②分泌物、排泄物秽浊不洁：湿性浊，故分泌物排泄物多秽浊。如赖特综合征活动期病人因结膜炎、泌尿生殖道炎、脓性卡他性角皮病，有脓眵、脓尿(尿混浊)，妇女带下阴痒，皮肤疱疹、脓疱，黄水浸淫，证属湿热。③腹满、纳呆、腹泻：湿困脾胃，影响水谷受纳运化所致。主要见于CTD累及胃肠、肝脏，许多非甾体抗炎止痛药影响消化吸收功能，常见湿证。④水液积留：湿盛为水。CTD最终导致心、肝、肾功不全，水肿腹水，各种关节病关节腔积液，以及因CTD、非CTD因素(如长期使用激素)引起内分泌紊乱，全身或局部水钠潴留，以及毛细血管通透性增强造成组织水肿，均为“湿”的征候。湿证大多腻苔、滑苔、脉濡、滑。
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肌表经络湿邪，宜发散通阳，如身重骨节肿痛，用麻黄杏仁薏苡甘草汤、羌活胜湿汤，偏重躯体下部用独活寄生汤。寒湿配合祛寒药；湿热配合清热药。湿困脾胃，腹满便溏水肿，用平胃散合五苓散。下焦湿热，小便淋涩作痛，阴痒带下，用八正散。内湿在燥湿健脾药中常合渗利去湿。当水湿盛，正气未衰，水肿尿闭，或胸水腹水引起喘满胀闭，可短暂泻下逐水，如十枣汤、舟车丸。
此外，CTD中风、燥辨证也不可忽视。如风善行数变，表现关节、肌肉疼痛游走，皮肤病损瘙痒，无定处。风性主动，上扰清空，CTD颅脑病变如头痛、眩晕、震颤、抽搐、卒中，属“动风”。燥易伤津，易伤肺，肺主皮毛，SS目涩鼻干、唇裂肤燥、毛发枯槁、干咳胸痛等多种外分泌腺萎缩引起的干燥征，与燥相关。
综上所述，中医审证求因，病因辨证对CTD症征分析，确立诊治，有重要意义。多病可以一因，而各人体质不同或同一患者因病期差异，一病可以多因。SLE活跃期多热证，老年体弱也有寒证。急性关节炎红肿痛热属热痹，非活跃期冷痛属寒痹。各种病因可以相互兼夹，相互影响。如雷诺氏现象肢端冷痛发绀，属寒凝血瘀。值得提到的是，病因辨证是中医辨证的一个类型，审证求因还须与八纲、气血津液、脏腑辨证结合，才能对病性、病势、病位作出综合判断，以利指导治疗。
(1998-08-22修回), http://www.100md.com