循证医学(Evidence Based Medicine)——新世纪的临床医学
作者：刘鸣
单位：华西医科大学附属第一医院神经内科，中国循证医学中心(成都610041)
关键词：
华西医学990102 [循证医学]
循证医学(Evidence Based Medicine)是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新趋势。其核心思想是医疗决策(即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。而在传统的临床医学实践中，医生多根据个人及高年资医师的经验，或基础理论或动物试验结果处理病人(经验医学)。然而八十年代以来，许多人体的大样本随机对照试验(RCT)结果发现，一些理论上应该有效的治疗方法实际上无效或害大于利。而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该推广。因此，只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验。目前，在治疗方面国际公认大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价(systematic review SR, 或Meta-分析)结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。但在没有这些金标准的情况下，其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据，但可靠性降低。
, 百拇医药
[大样本随机对照试验和系统评价]
许多疾病如癌症和心脑血管疾病是多因素疾病。因此针对某一或某些发病因素的治疗措施，不可能取得象青霉素那样神奇的疗效。但只要某种措施有一定程度(moderate)的疗效并利大于害具有临床意义则值得推广，例如中医和针灸就有这种可能。但要证实这种疗效，需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验。因此，出现了跨国的多中心临床试验。但由于能组织这种大规模RCT的机构不多，多数单个RCT的样本较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，其结果还往往互相冲突，令人难以应用。SR(或Meta-分析)的出现对解决这一问题提供了很大帮助 (如stroke unit的疗效就是通过SR得以证实的)。SR是全面收集所有相关的RCT并进行科学的定量合成从而得出综合可靠结论的过程。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。
[Cochrane协作网]Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration) 是以英国已故著名流行病学家，内科医生Archie Cochrane命名，1993年成立的一个国际协作组织。其目的是产出、保存、传播和更新医学各领域的SR， 为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。其主要产品是Cochrane图书馆(The Cochrane Library，为光盘形式)，使循证医学成为现实。目前全世界已有15个Cochrane中心。中国Cochrane中心(或称中国循证医学中心)已于1998年12月被国际Cochrane协作网正式批准为注册的Cochrane中心之一。 目前Cochrane协作网已包括约50个专业协作组，几乎覆盖整个临床医学领域，主要产出系统评价。例如脑卒中协作组(The Cochrane Stroke Group)就是其中之一，位于英国爱丁堡大学神经内科。已有90个协作者分布在20个国家(其中中国一位)。已发表约28个有关脑卒中预防和治疗的SR，为脑卒中的防治提供临床研究依据。使循证卒中学成为可能。目前，欧洲脑卒中治疗指南就是尽可能根据SR和大样本RCT所制定。Cochrane协作网还包括了替代医学/补充医学领域(即中医药和针灸等)以及癌症等多个领域。
, 百拇医药
[Cochrane图书馆(The Cochrane Library)]
Cochrane图书馆是以光盘(CDROM)和软盘形式发表的一种电子出版物，每年四期，是临床医学各专业防治方法的系统评价(Systematic review或Meta-分析)和临床对照试验的资料库。是国际Cochrane 协作网的产品，由英国牛津Update Software公司出版。适用对象：临床医师、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门或其他有关单位的决策者、药物研究人员、病人。
Cochrane图书馆是目前最全面的系统评价和临床对照试验资料库。主要包括下列内容：
一、Cochrane系统评价资料库(The Cochrane Detabase of Systematic Reviews，CDSR)。收集了各Cochrane专业组在统一工作手册指导下完成的对各种疗法的系统评价(分全文及研究方案)。目前主要是对随机对照试验进行的系统评价，并将随着新临床试验的出现而补充，更新。以电子杂志形式发表的突出优点是易于更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性，这是一般Meta-分析所不具有的优点。
, 百拇医药
二、疗效评价文摘库(The Database of Abstracts of Review of Effectiveness，DARE)。这个资料库由英国约克大学的国家卫生服务部(NHS)评价和传播中心提供。主要收集了Cochrane系统评价以外的其他Meta分析。与前者不同之处是只收集了评论性摘要，题目及出处，没有全文。
三、Cochrane临床对照试验资料库(The Cochrane Controlled Trials Register，CCTR)。包括了由全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志，会议论文集和其他来源中收集到的单个随机对照试验，其中很大部分是不能从MEDLINE中检索出来的。
四、 其他：如Cochrane系统评价方法学论文集，Cochrane系统评价工作手册，术语词典，Cochrane各实体组织(如专业组)的情况介绍及联络信息。
[中国循证医学中心的发展]
1996年在华西医科大学附属第一医院开始进行前期工作。1997年卫生部正式批准由华西医科大学筹建中国循证医学中心，也称中国Cochrane中心。1998年得到美国和澳大利亚的资助已举办三期培训班，培养中国循证医学的骨干人才及启动中国临床研究资料库的建立。已于1998年12月被国际Cochrane协作网正式批准为注册的Cochrane中心之一。 今后的任务主要是建立中国临床研究资料库，进行系统评价和卫生技术评价，为中国临床实践和医疗卫生决策提供科学研究依据，以及继续培养中国循证医学骨干人才，促进循证医学在中国的普及。
(1999-03-05收稿), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院神经内科，中国循证医学中心(成都610041)
关键词：
华西医学990102 [循证医学]
循证医学(Evidence Based Medicine)是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新趋势。其核心思想是医疗决策(即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。而在传统的临床医学实践中，医生多根据个人及高年资医师的经验，或基础理论或动物试验结果处理病人(经验医学)。然而八十年代以来，许多人体的大样本随机对照试验(RCT)结果发现，一些理论上应该有效的治疗方法实际上无效或害大于利。而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于害，应该推广。因此，只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验。目前，在治疗方面国际公认大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价(systematic review SR, 或Meta-分析)结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。但在没有这些金标准的情况下，其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据，但可靠性降低。
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[大样本随机对照试验和系统评价]
许多疾病如癌症和心脑血管疾病是多因素疾病。因此针对某一或某些发病因素的治疗措施，不可能取得象青霉素那样神奇的疗效。但只要某种措施有一定程度(moderate)的疗效并利大于害具有临床意义则值得推广，例如中医和针灸就有这种可能。但要证实这种疗效，需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验。因此，出现了跨国的多中心临床试验。但由于能组织这种大规模RCT的机构不多，多数单个RCT的样本较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，其结果还往往互相冲突，令人难以应用。SR(或Meta-分析)的出现对解决这一问题提供了很大帮助 (如stroke unit的疗效就是通过SR得以证实的)。SR是全面收集所有相关的RCT并进行科学的定量合成从而得出综合可靠结论的过程。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。
[Cochrane协作网]Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration) 是以英国已故著名流行病学家，内科医生Archie Cochrane命名，1993年成立的一个国际协作组织。其目的是产出、保存、传播和更新医学各领域的SR， 为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。其主要产品是Cochrane图书馆(The Cochrane Library，为光盘形式)，使循证医学成为现实。目前全世界已有15个Cochrane中心。中国Cochrane中心(或称中国循证医学中心)已于1998年12月被国际Cochrane协作网正式批准为注册的Cochrane中心之一。 目前Cochrane协作网已包括约50个专业协作组，几乎覆盖整个临床医学领域，主要产出系统评价。例如脑卒中协作组(The Cochrane Stroke Group)就是其中之一，位于英国爱丁堡大学神经内科。已有90个协作者分布在20个国家(其中中国一位)。已发表约28个有关脑卒中预防和治疗的SR，为脑卒中的防治提供临床研究依据。使循证卒中学成为可能。目前，欧洲脑卒中治疗指南就是尽可能根据SR和大样本RCT所制定。Cochrane协作网还包括了替代医学/补充医学领域(即中医药和针灸等)以及癌症等多个领域。
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[Cochrane图书馆(The Cochrane Library)]
Cochrane图书馆是以光盘(CDROM)和软盘形式发表的一种电子出版物，每年四期，是临床医学各专业防治方法的系统评价(Systematic review或Meta-分析)和临床对照试验的资料库。是国际Cochrane 协作网的产品，由英国牛津Update Software公司出版。适用对象：临床医师、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门或其他有关单位的决策者、药物研究人员、病人。
Cochrane图书馆是目前最全面的系统评价和临床对照试验资料库。主要包括下列内容：
一、Cochrane系统评价资料库(The Cochrane Detabase of Systematic Reviews，CDSR)。收集了各Cochrane专业组在统一工作手册指导下完成的对各种疗法的系统评价(分全文及研究方案)。目前主要是对随机对照试验进行的系统评价，并将随着新临床试验的出现而补充，更新。以电子杂志形式发表的突出优点是易于更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性，这是一般Meta-分析所不具有的优点。
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二、疗效评价文摘库(The Database of Abstracts of Review of Effectiveness，DARE)。这个资料库由英国约克大学的国家卫生服务部(NHS)评价和传播中心提供。主要收集了Cochrane系统评价以外的其他Meta分析。与前者不同之处是只收集了评论性摘要，题目及出处，没有全文。
三、Cochrane临床对照试验资料库(The Cochrane Controlled Trials Register，CCTR)。包括了由全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志，会议论文集和其他来源中收集到的单个随机对照试验，其中很大部分是不能从MEDLINE中检索出来的。
四、 其他：如Cochrane系统评价方法学论文集，Cochrane系统评价工作手册，术语词典，Cochrane各实体组织(如专业组)的情况介绍及联络信息。
[中国循证医学中心的发展]
1996年在华西医科大学附属第一医院开始进行前期工作。1997年卫生部正式批准由华西医科大学筹建中国循证医学中心，也称中国Cochrane中心。1998年得到美国和澳大利亚的资助已举办三期培训班，培养中国循证医学的骨干人才及启动中国临床研究资料库的建立。已于1998年12月被国际Cochrane协作网正式批准为注册的Cochrane中心之一。 今后的任务主要是建立中国临床研究资料库，进行系统评价和卫生技术评价，为中国临床实践和医疗卫生决策提供科学研究依据，以及继续培养中国循证医学骨干人才，促进循证医学在中国的普及。
(1999-03-05收稿), 百拇医药