心脏手术建立体外循环过程中意外出血的处理
作者：程述森 石应康 张尔永 黄旭中 田子朴
单位：华西医科大学附属第一医院胸心外科
关键词：心脏直视手术；体外循环；出血
华西医学990167 摘要：为了促进心脏手术更广泛的开展，提高体外循环的技术水平，我们总结了我院近十年2000例心脏直视手术体外循环建立过程中意外出血处理的经验教训。结果发现心脏直视手术中意外出血可以发生在手术的各个环节，对于不同部位的出血其处理方法往往不同。关键在于良好的显露和充分利用出血部位血管外膜或心外膜的缝合达到止血目的。
〔中图分类号〕R654.1
〔文献标识码〕B
Management of Accidental Hemorrhage during Establishment of
, http://www.100md.com
Extracorporeal Circulation in Cardiac Surgery
CHENG Shu-sen，SHI Ying-kang，ZHANG Er-yong，et al
心脏直视手术在许多医院广泛开展，熟练地预防与处理建立体外循环过程中意外出血是心脏外科医生的手术基本功之一，处理不当轻则延长手术时间、增加病人费用，重则甚至可导致病人死亡。建立体外循环过程包括开胸、显露心脏、完成动静脉插管及连接体外循环机等步骤。在此过程中的意外出血按部位可分为心外部分出血与心脏大血管出血两种情况，其处理的原则与技术也各有特点。
1 心脏外的意外出血：常发生在胸骨上窝与胸腺后方。游离胸骨上窝纵劈胸骨时易损伤胸骨上窝横行走向的静脉，切开心包上份、尤其是靠近升主动脉心包返折处时可能伤及胸腺后方的无名静脉。心外部分意外出血的处理原则是在良好的显露下缝扎或缝合修补损伤的静脉血管。游离胸骨上窝时发生出血多为小血管出血，出血量不大，可先用纱布压迫，待纵行劈开胸骨良好显露胸骨上窝后缝扎止血；对于无名静脉损伤出血，可先用左手拇指食指捏住出血部位，分离胸腺充分显露无名静脉裂口，用4—0无损伤缝线修补破裂口即可止血。
, 百拇医药
2 心脏大血管的意外出血：常发生在动静脉插管和主动脉套线以及放置上下腔静脉阻断带时，也可发生于主动脉根部灌注针插入过深穿透主动脉后壁，出血往往较严重，处理不当甚至可导致病人死亡。原则上应缝合破裂口的血管外膜，通过血管外膜压迫达到止血目的。心脏大血管的意外出血按其部位大致分为以下几种，处理上各有其特点。
2.1 主动脉肺动脉间隔出血：常常发生于游离升主动脉安置阻断钳的过程中，常见的出血部位为肺动脉侧壁破裂出血，动脉外膜滋养血管破裂出血，主动脉侧壁或后壁破裂出血，尤其后者出血较严重。处理应果断及时，如果直角钳尚未穿过主动脉后壁血管外膜，只需缝合主动脉肺动脉间前面外膜即可止血；如果直角钳已经穿过主动脉后壁血管外膜，则首先应该将吸引器头放入主动脉肺动脉前间隙，将主动脉向左侧牵拉，先缝合主动脉后壁外膜裂口，一般采用4—0无创缝线两针8字缝合即可，然后再缝合主动脉肺动脉间前面血管外膜即可止血。切忌盲目钳夹，也不需寻找缝合破裂口。阻断主动脉时主动脉肺动脉经横窦一起阻断。
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2.2 主动脉后壁出血：常见于主动脉插管时刀刺过深伤及主动脉后壁，也可因为主动脉灌注针插入过深穿透主动脉后壁。预防的关键在于插管时进刀垂直方向不应太深，而应该向左或右水平移动，使切口大小刚好能插入主动脉插管；另外灌注针外面套橡胶管控制其插入深度预防刺穿主动脉后壁。一旦出血发生，立即通知麻醉师快速输血维持血压，同时用手指压迫出血部位，吸尽积血看清出血部位后用小弯血管钳钳夹血管外膜，用4—0无创缝线缝合血管外膜止血，如果不能钳夹出血部位，则可直接缝合血管外膜止血，不必行血管全层缝合。灌注针插入过深穿透主动脉后壁造成的出血往往在开放主动脉阻断钳后发现，最好在并行循环时修补。
2.3 上腔静脉破裂出血：往往发生在游离上腔静脉放置阻断带时，出血部位位于上腔静脉后壁。首先拆除上腔阻断带，术者用左手拇指食指环行压迫上腔静脉控制出血，吸尽积血暴露满意后将吸引器头放入上腔静脉与主动脉之间，然后先修补上腔静脉右侧血管外膜裂口，再修补上腔静脉左侧血管外膜裂口，即可达到止血目的，不必缝合血管后壁的破口。最后在出血部位上端分离上腔静脉放置阻断带或使用带气囊上腔静脉插管。
, 百拇医药
2.4 下腔静脉破裂出血：多见于分离下腔静脉放置阻断带时，如果出血量不大、收紧阻断带后暂不出血，则可完成心内操作后再行止血；如果出血量较大，收紧阻断带后无缓解，应立即缝合止血。止血时首先拆除下腔阻断带，将吸引器头放入下腔静脉右侧，先修补下腔静脉左侧血管外膜裂口，再修补下腔静脉右侧血管外膜裂口，一般采用4—0或3—0无创缝线8字缝合或连续缝合修补。如需重新放置下腔静脉阻断带，可在出血部位以远分离下腔静脉。为预防损伤下腔静脉，可在体外循环开始心脏排空后，术者左手拇指食指环绕下腔静脉钝性分离并将下腔静脉向上提起，右手执肾蒂钳经手指下方穿过下腔静脉放置阻断带。
心脏直视手术中意外出血每位医生都可能遇到，处理不当往往造成严重后果，心脏直视手术中意外出血可以发生在手术的各个环节，对于不同部位的出血其处理方法往往不同。一旦出现意外出血，术者一定要镇静，立即用手指或纱布压迫控制出血，一方面通知麻醉师注意观察血压、心率变化，另一方面准备合适的缝线，并向助手讲明止血步骤。关键在于良好的暴露和充分利用出血部位血管外膜的缝合达到止血目的。
(1999-01-11收稿), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院胸心外科
关键词：心脏直视手术；体外循环；出血
华西医学990167 摘要：为了促进心脏手术更广泛的开展，提高体外循环的技术水平，我们总结了我院近十年2000例心脏直视手术体外循环建立过程中意外出血处理的经验教训。结果发现心脏直视手术中意外出血可以发生在手术的各个环节，对于不同部位的出血其处理方法往往不同。关键在于良好的显露和充分利用出血部位血管外膜或心外膜的缝合达到止血目的。
〔中图分类号〕R654.1
〔文献标识码〕B
Management of Accidental Hemorrhage during Establishment of
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Extracorporeal Circulation in Cardiac Surgery
CHENG Shu-sen，SHI Ying-kang，ZHANG Er-yong，et al
心脏直视手术在许多医院广泛开展，熟练地预防与处理建立体外循环过程中意外出血是心脏外科医生的手术基本功之一，处理不当轻则延长手术时间、增加病人费用，重则甚至可导致病人死亡。建立体外循环过程包括开胸、显露心脏、完成动静脉插管及连接体外循环机等步骤。在此过程中的意外出血按部位可分为心外部分出血与心脏大血管出血两种情况，其处理的原则与技术也各有特点。
1 心脏外的意外出血：常发生在胸骨上窝与胸腺后方。游离胸骨上窝纵劈胸骨时易损伤胸骨上窝横行走向的静脉，切开心包上份、尤其是靠近升主动脉心包返折处时可能伤及胸腺后方的无名静脉。心外部分意外出血的处理原则是在良好的显露下缝扎或缝合修补损伤的静脉血管。游离胸骨上窝时发生出血多为小血管出血，出血量不大，可先用纱布压迫，待纵行劈开胸骨良好显露胸骨上窝后缝扎止血；对于无名静脉损伤出血，可先用左手拇指食指捏住出血部位，分离胸腺充分显露无名静脉裂口，用4—0无损伤缝线修补破裂口即可止血。
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2 心脏大血管的意外出血：常发生在动静脉插管和主动脉套线以及放置上下腔静脉阻断带时，也可发生于主动脉根部灌注针插入过深穿透主动脉后壁，出血往往较严重，处理不当甚至可导致病人死亡。原则上应缝合破裂口的血管外膜，通过血管外膜压迫达到止血目的。心脏大血管的意外出血按其部位大致分为以下几种，处理上各有其特点。
2.1 主动脉肺动脉间隔出血：常常发生于游离升主动脉安置阻断钳的过程中，常见的出血部位为肺动脉侧壁破裂出血，动脉外膜滋养血管破裂出血，主动脉侧壁或后壁破裂出血，尤其后者出血较严重。处理应果断及时，如果直角钳尚未穿过主动脉后壁血管外膜，只需缝合主动脉肺动脉间前面外膜即可止血；如果直角钳已经穿过主动脉后壁血管外膜，则首先应该将吸引器头放入主动脉肺动脉前间隙，将主动脉向左侧牵拉，先缝合主动脉后壁外膜裂口，一般采用4—0无创缝线两针8字缝合即可，然后再缝合主动脉肺动脉间前面血管外膜即可止血。切忌盲目钳夹，也不需寻找缝合破裂口。阻断主动脉时主动脉肺动脉经横窦一起阻断。
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2.2 主动脉后壁出血：常见于主动脉插管时刀刺过深伤及主动脉后壁，也可因为主动脉灌注针插入过深穿透主动脉后壁。预防的关键在于插管时进刀垂直方向不应太深，而应该向左或右水平移动，使切口大小刚好能插入主动脉插管；另外灌注针外面套橡胶管控制其插入深度预防刺穿主动脉后壁。一旦出血发生，立即通知麻醉师快速输血维持血压，同时用手指压迫出血部位，吸尽积血看清出血部位后用小弯血管钳钳夹血管外膜，用4—0无创缝线缝合血管外膜止血，如果不能钳夹出血部位，则可直接缝合血管外膜止血，不必行血管全层缝合。灌注针插入过深穿透主动脉后壁造成的出血往往在开放主动脉阻断钳后发现，最好在并行循环时修补。
2.3 上腔静脉破裂出血：往往发生在游离上腔静脉放置阻断带时，出血部位位于上腔静脉后壁。首先拆除上腔阻断带，术者用左手拇指食指环行压迫上腔静脉控制出血，吸尽积血暴露满意后将吸引器头放入上腔静脉与主动脉之间，然后先修补上腔静脉右侧血管外膜裂口，再修补上腔静脉左侧血管外膜裂口，即可达到止血目的，不必缝合血管后壁的破口。最后在出血部位上端分离上腔静脉放置阻断带或使用带气囊上腔静脉插管。
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2.4 下腔静脉破裂出血：多见于分离下腔静脉放置阻断带时，如果出血量不大、收紧阻断带后暂不出血，则可完成心内操作后再行止血；如果出血量较大，收紧阻断带后无缓解，应立即缝合止血。止血时首先拆除下腔阻断带，将吸引器头放入下腔静脉右侧，先修补下腔静脉左侧血管外膜裂口，再修补下腔静脉右侧血管外膜裂口，一般采用4—0或3—0无创缝线8字缝合或连续缝合修补。如需重新放置下腔静脉阻断带，可在出血部位以远分离下腔静脉。为预防损伤下腔静脉，可在体外循环开始心脏排空后，术者左手拇指食指环绕下腔静脉钝性分离并将下腔静脉向上提起，右手执肾蒂钳经手指下方穿过下腔静脉放置阻断带。
心脏直视手术中意外出血每位医生都可能遇到，处理不当往往造成严重后果，心脏直视手术中意外出血可以发生在手术的各个环节，对于不同部位的出血其处理方法往往不同。一旦出现意外出血，术者一定要镇静，立即用手指或纱布压迫控制出血，一方面通知麻醉师注意观察血压、心率变化，另一方面准备合适的缝线，并向助手讲明止血步骤。关键在于良好的暴露和充分利用出血部位血管外膜的缝合达到止血目的。
(1999-01-11收稿), 百拇医药