上肢疤痕畸形的手术治疗(附50例报告)
作者：毛波 钟泽沛
单位：四川省宜宾市第一人民医院烧伤整形外科(644000)
关键词：疤痕；畸形；上肢；手术
华西医学990161 摘要：总结了50例上肢疤痕畸形患者的手术治疗情况，畸形部位有腋部、肘部、手部及腕部，手术方式有皮瓣法(Z字成形，五瓣法，筋膜皮瓣，局部旋转皮瓣)，游离植皮法，并根据畸形的严重程度行骨关节、肌腱的矫正手术。经过术前认真检查，选择适当的手术时机和手术方式，配合术后功能锻炼，大部分患者取得了良好的手术效果。
〔中图分类号〕R628
〔文献标识码〕B
Surgical Management of Scar Contracture Deformities in Upper Extremeties
, 百拇医药
MAO Bo,ZHONG Ze-pei
我科自1988年以来收治上肢包括手部创伤疤痕畸形50例，手术效果良好。
1 临床资料
本组50例，男37例，女13例，年龄6月～45岁。疤痕部位：腋部15例，肘部6例，手部26例，腕部3例。就诊时间伤后3月～19年。致伤原因：烧(烫)伤44例；机器压伤4例；血管瘤冷冻治疗后及外伤感染所致疤痕畸形各一例。
2 术式及效果
腋部疤痕15例，其中5例采用“五瓣法”整复；3例经多Z成形；6例邻近筋膜皮瓣转移修复；1例松解疤痕后游离植皮。该组病例术前患侧上臂外展40°～75°，术后肩关节上举135°～180°。随访一年，除一例肩关节功能未完全恢复外，其余均完全恢复正常。
, 百拇医药
肘部疤痕6例，4例行疤痕松解游离移植全厚皮，2例蹼状疤痕行多“Z”成形。术前肘部屈曲110°～135°，术后一例肘关节伸直160°，余5例均达180°。
手部及腕部疤痕29例，其中18例为手掌侧疤痕，4例为手背部疤痕，4例为单纯指蹼疤痕粘连，3例手腕部疤痕。分别行游离植皮，“五瓣法”，及“Z”成形松解疤痕、开大指蹼。必要时指关节及掌指关节复位后克氏针固定于伸直位。2例因手指屈曲时间过长，关节僵硬，术后恢复较差，其余病例术后手部功能及外形均得到较满意的恢复。
3 讨论
3.1 修复时机选择：疤痕挛缩是一个渐进性的发展过程，随时间推移不断加重继发性损害程度。小儿关节部位烧伤疤痕畸形如久不治疗还会影响骨骼的正常发育，进一步加重畸形。因此各部位疤痕畸形修复时间也有所不同。腋部、肘部疤痕畸形一般待烧伤治愈后半年至一年施行整复手术，严重疤痕挛缩因明显影响关节活动，应提早手术松解。本组一例3岁患儿严重腋部疤痕粘连，患侧肩下垂。创面愈合后3月行疤痕松解植皮，术后6月随访肩部功能及外形恢复正常。手部疤痕畸形，尤其手背疤痕挛缩，继发骨关节畸形远较手掌部疤痕挛缩为重，整复手术应在烧伤愈后半年内施行，小儿可考虑创面愈合后三个月进行整复手术〔1〕。时间过长，手术整复效果较差。本组中一例手背部疤痕挛缩严重仰指畸形，伤愈后4月先后行二次松解植皮，手部外形及功能完全恢复正常。
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3.2 修复方式选择
3.2.1 Z成形和五瓣法：腋部及肘部蹼状疤痕或索状疤痕，范围不广泛，周围有较多正常皮肤或松软疤痕，挛缩不十分严重者，我们则选用单“Z”，多“Z”或“五瓣法”行疤痕松解。轻中度指蹼粘连应用上述方法开大、加深指蹼，效果较好。值得注意的是剥离皮瓣时应有一定厚度，尤其是疤痕瓣，否则易造成皮瓣血运障碍，甚至尖部坏死。本组6例用多“Z”成形，5例用五瓣法，术后2例皮瓣尖部有轻度血运障碍，表皮坏死，经换药后痊愈。
3.2.2 筋膜皮瓣或局部旋转皮瓣：适用于腋部疤痕较广泛，在胸背邻近腋窝处有健康皮肤或较薄软的萎缩疤痕。彻底松解疤痕后，在其邻近的胸部或背部设计一筋膜皮瓣或局部皮瓣转移至腋窝顶部，皮瓣上下的创面行游离植皮修复。筋膜皮瓣血供丰富，其长宽比例可达4∶1〔2〕。此法简便易行，术后外形及功能均达优良。若病员胸背部有较为健康的皮肤，应为首选。本组6例应用筋膜皮瓣修复效果均佳。
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3.2.3 疤痕粘连松解与游离植皮：在上述二种方法均不适用的广泛疤痕粘连，邻近无可利用的正常皮肤时，则需松解疤痕后，创面用游离植皮修复。本组病例中29例为全厚皮移植，其质地、功能和外观均较满意，供皮区为腰腹部，可一期缝合。
3.3 骨关节畸形的矫正及相应肌腱延长修复问题
手部深度烧伤后遗留的疤痕组织限制了手的活动，造成畸形，病情严重者，尚可伴有骨骼、关节、韧带、肌腱等的继发病变。因此治疗时应彻底切除疤痕，尚须考虑二期肌腱修复、骨关节矫正手术。
3.3.1 手背部疤痕挛缩畸形：常导致掌指关节背屈，近侧指关节屈曲畸形，严重者伴有肌腱，关节韧带的挛缩，极度背屈时可发生关节脱位或半脱位。后者除松解手背疤痕、皮片移植修复创面外，应克氏针固定掌指关节于伸直位或屈曲位2周～3周。如仍不能矫正掌指关节背屈畸形，则应考虑二期行侧副韧带切除，背侧关节囊切开或关节内粘连松解以及关节成形术。近侧指间关节僵硬畸形或松解后仍不能活动者，则考虑关节功能位融合术。
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3.3.2 手掌部疤痕挛缩：掌侧疤痕挛缩时间较长者可伴有掌腱膜挛缩，以及屈肌腱和指动脉、神经等组织短缩。必要时切除掌腱膜，如血管神经已经短缩，勉强伸直手指可造成血运障碍或神经损害，甚至指端坏死等不良后果。此时应在半伸直位上作植皮手术，完全矫正需待以后再次进行整复手术，逐步纠正。本组1例小指屈曲19年，伸直后出现远侧指节坏死，实为教训。掌部疤痕粘连严重者，松解后克氏针固定指骨于伸直位，以利皮片生长。
4 功能锻炼
上肢各关节部位整复手术后，部分病人需继续进行理疗与体疗，促进患肢功能恢复，巩固手术效果。本组腋部疤痕病例中，术后肩关节上举未达180°者，经过锻炼，一年后复查功能均有很大改进，有的完全恢复正常。手部疤痕松解后，手指的屈、伸功能锻炼更是手部功能恢复不可缺少的有效措施。
参考文献
1.王景德等：烧伤后手部疤痕挛缩畸形的手术治疗。中华整形烧伤外科杂志，1987；(4)：278。
2.刘宁飞等：筋膜皮瓣的临床应用。中华整形烧伤外科杂志1988；(3)：216。
(1998-09-28收稿), http://www.100md.com
单位：四川省宜宾市第一人民医院烧伤整形外科(644000)
关键词：疤痕；畸形；上肢；手术
华西医学990161 摘要：总结了50例上肢疤痕畸形患者的手术治疗情况，畸形部位有腋部、肘部、手部及腕部，手术方式有皮瓣法(Z字成形，五瓣法，筋膜皮瓣，局部旋转皮瓣)，游离植皮法，并根据畸形的严重程度行骨关节、肌腱的矫正手术。经过术前认真检查，选择适当的手术时机和手术方式，配合术后功能锻炼，大部分患者取得了良好的手术效果。
〔中图分类号〕R628
〔文献标识码〕B
Surgical Management of Scar Contracture Deformities in Upper Extremeties
, 百拇医药
MAO Bo,ZHONG Ze-pei
我科自1988年以来收治上肢包括手部创伤疤痕畸形50例，手术效果良好。
1 临床资料
本组50例，男37例，女13例，年龄6月～45岁。疤痕部位：腋部15例，肘部6例，手部26例，腕部3例。就诊时间伤后3月～19年。致伤原因：烧(烫)伤44例；机器压伤4例；血管瘤冷冻治疗后及外伤感染所致疤痕畸形各一例。
2 术式及效果
腋部疤痕15例，其中5例采用“五瓣法”整复；3例经多Z成形；6例邻近筋膜皮瓣转移修复；1例松解疤痕后游离植皮。该组病例术前患侧上臂外展40°～75°，术后肩关节上举135°～180°。随访一年，除一例肩关节功能未完全恢复外，其余均完全恢复正常。
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肘部疤痕6例，4例行疤痕松解游离移植全厚皮，2例蹼状疤痕行多“Z”成形。术前肘部屈曲110°～135°，术后一例肘关节伸直160°，余5例均达180°。
手部及腕部疤痕29例，其中18例为手掌侧疤痕，4例为手背部疤痕，4例为单纯指蹼疤痕粘连，3例手腕部疤痕。分别行游离植皮，“五瓣法”，及“Z”成形松解疤痕、开大指蹼。必要时指关节及掌指关节复位后克氏针固定于伸直位。2例因手指屈曲时间过长，关节僵硬，术后恢复较差，其余病例术后手部功能及外形均得到较满意的恢复。
3 讨论
3.1 修复时机选择：疤痕挛缩是一个渐进性的发展过程，随时间推移不断加重继发性损害程度。小儿关节部位烧伤疤痕畸形如久不治疗还会影响骨骼的正常发育，进一步加重畸形。因此各部位疤痕畸形修复时间也有所不同。腋部、肘部疤痕畸形一般待烧伤治愈后半年至一年施行整复手术，严重疤痕挛缩因明显影响关节活动，应提早手术松解。本组一例3岁患儿严重腋部疤痕粘连，患侧肩下垂。创面愈合后3月行疤痕松解植皮，术后6月随访肩部功能及外形恢复正常。手部疤痕畸形，尤其手背疤痕挛缩，继发骨关节畸形远较手掌部疤痕挛缩为重，整复手术应在烧伤愈后半年内施行，小儿可考虑创面愈合后三个月进行整复手术〔1〕。时间过长，手术整复效果较差。本组中一例手背部疤痕挛缩严重仰指畸形，伤愈后4月先后行二次松解植皮，手部外形及功能完全恢复正常。
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3.2 修复方式选择
3.2.1 Z成形和五瓣法：腋部及肘部蹼状疤痕或索状疤痕，范围不广泛，周围有较多正常皮肤或松软疤痕，挛缩不十分严重者，我们则选用单“Z”，多“Z”或“五瓣法”行疤痕松解。轻中度指蹼粘连应用上述方法开大、加深指蹼，效果较好。值得注意的是剥离皮瓣时应有一定厚度，尤其是疤痕瓣，否则易造成皮瓣血运障碍，甚至尖部坏死。本组6例用多“Z”成形，5例用五瓣法，术后2例皮瓣尖部有轻度血运障碍，表皮坏死，经换药后痊愈。
3.2.2 筋膜皮瓣或局部旋转皮瓣：适用于腋部疤痕较广泛，在胸背邻近腋窝处有健康皮肤或较薄软的萎缩疤痕。彻底松解疤痕后，在其邻近的胸部或背部设计一筋膜皮瓣或局部皮瓣转移至腋窝顶部，皮瓣上下的创面行游离植皮修复。筋膜皮瓣血供丰富，其长宽比例可达4∶1〔2〕。此法简便易行，术后外形及功能均达优良。若病员胸背部有较为健康的皮肤，应为首选。本组6例应用筋膜皮瓣修复效果均佳。
, 百拇医药
3.2.3 疤痕粘连松解与游离植皮：在上述二种方法均不适用的广泛疤痕粘连，邻近无可利用的正常皮肤时，则需松解疤痕后，创面用游离植皮修复。本组病例中29例为全厚皮移植，其质地、功能和外观均较满意，供皮区为腰腹部，可一期缝合。
3.3 骨关节畸形的矫正及相应肌腱延长修复问题
手部深度烧伤后遗留的疤痕组织限制了手的活动，造成畸形，病情严重者，尚可伴有骨骼、关节、韧带、肌腱等的继发病变。因此治疗时应彻底切除疤痕，尚须考虑二期肌腱修复、骨关节矫正手术。
3.3.1 手背部疤痕挛缩畸形：常导致掌指关节背屈，近侧指关节屈曲畸形，严重者伴有肌腱，关节韧带的挛缩，极度背屈时可发生关节脱位或半脱位。后者除松解手背疤痕、皮片移植修复创面外，应克氏针固定掌指关节于伸直位或屈曲位2周～3周。如仍不能矫正掌指关节背屈畸形，则应考虑二期行侧副韧带切除，背侧关节囊切开或关节内粘连松解以及关节成形术。近侧指间关节僵硬畸形或松解后仍不能活动者，则考虑关节功能位融合术。
, 百拇医药
3.3.2 手掌部疤痕挛缩：掌侧疤痕挛缩时间较长者可伴有掌腱膜挛缩，以及屈肌腱和指动脉、神经等组织短缩。必要时切除掌腱膜，如血管神经已经短缩，勉强伸直手指可造成血运障碍或神经损害，甚至指端坏死等不良后果。此时应在半伸直位上作植皮手术，完全矫正需待以后再次进行整复手术，逐步纠正。本组1例小指屈曲19年，伸直后出现远侧指节坏死，实为教训。掌部疤痕粘连严重者，松解后克氏针固定指骨于伸直位，以利皮片生长。
4 功能锻炼
上肢各关节部位整复手术后，部分病人需继续进行理疗与体疗，促进患肢功能恢复，巩固手术效果。本组腋部疤痕病例中，术后肩关节上举未达180°者，经过锻炼，一年后复查功能均有很大改进，有的完全恢复正常。手部疤痕松解后，手指的屈、伸功能锻炼更是手部功能恢复不可缺少的有效措施。
参考文献
1.王景德等：烧伤后手部疤痕挛缩畸形的手术治疗。中华整形烧伤外科杂志，1987；(4)：278。
2.刘宁飞等：筋膜皮瓣的临床应用。中华整形烧伤外科杂志1988；(3)：216。
(1998-09-28收稿), http://www.100md.com