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编号:10224893
重型颅脑损伤并发多器官功能衰竭
http://www.100md.com 《华西医学》 1999年第1期
     作者:雷町 毛伯镛 应明英

    单位:华西医科大学附属第一医院神经外科

    关键词:颅脑损伤并发症 多器官功能衰竭

    华西医学990137 摘要:目的:探讨颅脑损伤并发神经源性多器官功能衰竭(MODS)的临床诊断与治疗。方法:对26例颅脑损伤并发MODS病例进行临床回顾性分析,对其发生率、发生时间、好发受累器官及影响预后的相关因素等进行总结。结果:发生率为1.03%,肺、胃肠道发生率高且常先受累,其次为心血管、肾、肝脏。死亡率46.2%,并与脑损伤程度及受累器官密切相关。结论:MODS是脑损伤时的一种严重颅外并发症,预后差,死亡率高,应予以高度重视,早期诊断和处理。

    〔中图分类号〕R749.1+2

    〔文献标识码〕B
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    Severe Head Injury with Multiple Organ Disfunction Syndrome

    LEI Ding,MAO Bo-yong,YING Ming-yin

    在严重颅脑损伤病人中,颅外并发症相当常见,当多个器官由于中枢神经系统原发损害而出现继发功能衰竭,即为MODS(Multiple Organ Disfunction Syndrome)。现就我院收治的26例病人分析报告如下。

    1 临床资料

    1996年1月至1998年9月间,参照陈德昌等所定纳入标准〔5〕,共收治颅脑损伤并发MODS患者26例,占同期头伤病人的1.03%。其中男19例,女7例;年龄26~73岁。脑损伤情况:脑挫裂伤伴硬膜下或脑内血肿7例,脑挫裂伤伴颅内多发血肿9例,颅内多发血肿伴脑肿胀4例,原发性脑干损伤3例,颅骨、颅底骨折、硬膜外血肿2例,严重开放性颅脑损伤1例。术前有脑疝形成者14例,GCS计3~5分11例,计6~8分15例。除3例原发性脑干损伤未作开颅术外(仅作气管切开),其余23例均行开颅血肿及挫裂伤病灶清除,其中6例加作去骨瓣减压。3例因再出血或迟发血肿进行了二次开颅。MODS发生时间在伤后或术后2~25天不等,其中23例均发生在7天以内,全组26例病人受累器官累积共84个。各脏器功能衰竭出现的频数及受累器官数与死亡率的关系见附表。
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    附表.各器官功能不全发生频率(例次) 受累器官

    肺

    胃肠道

    心血管

    肾脏

    肝脏

    总数

    发生例次(%)

    24(92.31)

    23(88.46)

    17(65.38)

    12(46.15)
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    8(30.77)

    84

    占总数%

    28.57

    27.38

    20.24

    14.29

    9.52

    100

    导致MODS的主要诱因为各种感染(肺部感染15例,尿路感染2例,脓毒血症3例)、失血性休克(3例)、严重水电解质失衡(2例)及营养不良(1例)。治疗结果:死亡12例,死亡率为46.2%;治愈13例,治愈率50%;1例长期昏迷未醒。
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    2 讨论

    2.1 病因及发病机理

    严重的感染、创伤和大手术是诱发MODS的主要原因,占MODS首发病因的90%以上〔2〕。其他如失血性休克、肠道细菌移位、过量输液、严重水电解质失衡及营养不良等均可诱发。发病机理尚不十分清楚,一般认为是由于机体免疫系统功能紊乱使局部炎症扩散,造成全身性脓毒反应,触发和释放各种伤害组织细胞的体液介质所致。已被确认参与这种全身性炎症反应的重要介质有:肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-2、IL-6、r-干扰素、血小板活化因子(PAF)、颗粒细胞-巨细胞集落刺激因子和氧自由基等〔3〕。我们认为,颅脑损伤并发MODS时,中枢神经系统功能障碍起着主导作用,特别是当损伤累及下丘脑时,可引起一系列神经内分泌功能改变,导致多器官细胞功能损害;当损伤破坏皮质与脑干联系的神经纤维或直接损伤脑干内植物神经核团时,可引起其支配的所有脏器植物性神经功能异常,使相关器官如心、肺、胃肠等血管舒缩功能和腺体细胞功能受损,造成呼吸、循环衰竭、胃肠功能不全、神经源性肺水肿等。此外,颅内外多种生物活性调节物质如NO、PAF、兴奋性氨基酸、各种神经肽等含量巨增,均可损害器官细胞功能而致MODS〔9〕
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    2.2 临床特征及预后

    脑外伤并发MODS中,肺和胃肠道发生率高,且常为首发器官〔1〕,在本组中分别为13/24及8/17。重型颅脑损伤易引起神经源性肺水肿,而伤后的昏迷、频繁呕吐常致误吸,引起肺部感染。局部及全身代谢形成的毒性介质可使肺毛细血管广泛受损,肺微循环堵塞,发生DIC,机体出现低氧血症,进而引起多脏器灌流不足而发生MODS。脑损伤及开颅术后的脑水肿、颅内高压可刺激植物神经中枢,使胃肠道的微血管痉挛,粘膜缺血、糜烂、溃疡形成,甚至血管破裂出血;伤后使用激素、禁食可引起胃肠道粘膜萎缩,其屏障功能丧失,肠道内细菌及毒素迁移进入血液发生脓毒血症,最终导致MODS〔3〕。临床上亦有肝、肾、心血管首先受累者,说明病因不同或虽病因相同但由于作用方式不同及机体原有状况各异,在诱发MODS时累及器官的多少及受累器官的先后顺序可有较大的差异〔6〕

    文献报道MODS死亡率高达30%~100%,本组为46.2%,死亡率与原发病程度及受累器官多少密切相关〔8〕。重型颅脑损伤,尤其有下丘脑及脑干伤者不仅MODS发生率高〔7〕,且预后极差,本组特重型(GCS5分以下)5例,死亡4例。出现肾功能不全者死亡率亦较高,本组8例并发肾功不全者,6例死亡,死亡率达75%。另有资料表明,老年患者易并发MODS,且病情凶险,死亡率为年轻组的2倍〔10〕。3个或3个以上脏器衰竭超过3天者,死亡率为100%。
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    2.3 预防与治疗

    MODS预后差,缺乏特效治疗,因而颅脑损伤后对易发脏器进行功能监测,有重点地采取预防、保护措施十分重要。包括密切观察和纪录生命体征变化,常规进行血生化及血气分析,动态监测肝、肾、心功能等〔9〕。对高发器官如呼吸、消化、循环等进行重点保护,选用对肝、肾功能毒性低的广谱抗生素预防和控制感染。一旦发现MODS迹象,应立即采取治疗措施,阻断连锁反应,包括:治疗原发伤、保护脑功能、去除诱因,对呼吸、循环的支持及有效的代谢支持前提下行亚低温治疗,早期经肠道营养维持胃肠道的屏障功能〔4〕,预防和治疗肾功能损害等。

    参考文献

    1.Brown RH,et al:Medulla oblongata edema associated with neurogenic pulmonary edema,J Neurosurg.1986;64:494.
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    2.Carrio JC,et al:Multiple-organ-failure syndrome.Arch Surg.1986;121:196.

    3.Knaus WA,et al:Prognosis in acute organ system failure.Ann Surg.1985;202(6):685.

    4.Swails WS,et al:Glutamine content of whole protein:implication forenteral nutrition.NCP 1992;7:44.

    5.陈德昌、尤大为等:多器官功能衰竭的定义与诊断标准。中华医学杂志1988;68:226。

    6.任成山、何作云:多器官功能衰竭的概念命名和诊断标准的探讨。中国急救医学1994;5:1。

    7.于学忠、高文洁等:多器官功能衰竭39例分析。中国急救医学1994;5:4。

    8.林宏远、盛志勇:MODS的回顾与展望。中华创伤杂志1995;5:285。

    9.王正国:现代创伤学研究的某些进展。中华创伤杂志1995;5:262。

    10.龚德生、刘信基等:老年急性重型颅脑损伤的救治。中国急救医学1996;2:25。

    (1998-10-23收稿,1998-11-09修回), http://www.100md.com