椎动脉型颈椎病的国内研究进展
作者：刘献祥
单位：福建中医学院 (350003 福州)
关键词：
中国中医骨伤科990124 椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的一种类型，其发病仅次于神经根型颈椎病，[1]直接危害人类的健康。近年来，国内外学者都非常重视本病的研究取得一些进展。现将其发病机制、诊断技术及治疗综述如下：
1 发病机制
1.1 受压 钩突位于椎体上缘，有人认为，Luschka关节的骨赘增生将压迫椎动脉，轻者引起“椎动脉综合征”，[2]重者椎动脉栓塞，认为增生压迫是CSA发病的主因。王欢[3]为研究受压迫机制，建立了椎动脉受压的动物模型，17只大耳白兔经颈前正中入路，在颈椎间骨膜下椎动脉内侧植入骨块，术后彩色多普勒、椎动脉造影及CT检查的结果与临床检查CSA的特点相同，有特征性血液动力学指标改变，说明受压是CSA发病因素之一。
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1.2 体液因子 有人认为术中误伤椎动脉结扎后，患者并未出现椎基底供血不足的症状，相反，一些体液因子将在CSA中起作用。冯世庆[1]用放射免疫方法研究内皮素(ET)在CSA患者血浆中的变化，发现CSA患者ET含量明显高于正常对照组约3倍；术后血浆ET含量明显低于术前ET含量，约1/3。作者认为其机理可能由于：①颈椎退变致椎动脉受压，经壁压力增高，缺血、缺氧，内皮细胞产生大量的ET，释放入血，作用于小脑和脑干的受体；②椎动脉的长期慢性刺激，ET释放增多，机体反应性增高，受体上调；③颈椎转颈运动时，加重椎动脉缺血、缺氧，内皮细胞产生大量的前原内皮素，形成ET；④手术后椎动脉经壁压力下降，内皮细胞逐渐恢复，ET分泌减少。
1.3 微循环 1957德国Auton等提出椎动脉在枢椎横突孔至枕骨大孔有4个弯曲；倪文才[4]报告国人椎动脉在这一段有6～7个弯曲，经测量发现颅内远侧椎动脉支配桥脑、延脑等的动脉支管径很细小，如桥脑支管径为0.1～0.5mm，内听动脉的管径平均为0.2mm，由此可见椎动脉走行的多数弯曲和支配脑干的细小营养血管使椎动脉系血流缓慢，容易导致脑干相应部位供血不足，微循环障碍。陈果祥[5]对36例CSA患者和36例正常人的甲襞微循环，通过检测微循环血管管袢清晰度、形态、管袢周围状况、血流速度和管径证实CSA患者微循环有明显障碍。孙宏文[6]通过40例颈椎病患者的血液流变学指标观察，认为血液粘滞度增高可能会引发颈椎病和/加重颈椎病病情。
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1.4 刺激 顾慎为[7]认为椎动脉管腔狭窄的主要原因并不是骨赘的机械性压迫，而是椎动脉弯曲及管壁因受刺激而痉挛之故。倪文才[8]也认为椎动脉壁分布有交感神经纤维，该神经纤维受到持续性刺激可引起椎动脉挛缩，影响供血。
1.5 应力应变 余家阔[9]进行了实验性应力应变分布改变对颈椎组织结构的影响研究，认为颈部软组织的异常在颈椎病发病中的作用与颈椎骨和颈椎间盘一样不容忽视，正常颈椎应力应变改变后所致的颈脊柱的形态改变是颈椎病发病机制的形态学基础。杨阳明[10]研究认为在椎间盘退变变薄时，钩椎接近上位椎体，其与上位椎体间的椎间盘变为致密，此时钩突处的应力近似于接触点，钩突成为应力集中区，其应力水平高于椎体的任何部位，这是引起退变的颈椎钩突增生最多见的原因之一。祝曙鸣[11]认为应力刺激骨组织，成骨细胞活跃，增生占优势，引起了异常的骨质增生。
2 诊断新技术
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2.1 经颅多普勒超声(TCD)：目前，国内对椎动脉血流的无创性研究主要采用彩色多普勒血流显像。[12]张新书[13]研究了46例颈椎病患者和30例正常人椎动脉的多普勒血流图，椎动脉的血流峰速度正常人为40±17cm/s(左)、39±18cm/s(右)；患病组为33±25cm/s(左)、32±21cm/s(右)。张佩文[12]用多普勒测量了80例颈椎病患者的椎动脉的血流峰速度，51～60岁组为37±8cm/s；60岁组为33±8.4cm/s；较相应年龄正常组44±9cm/s、41±10cm/s明显减慢(P<0.001)。曹起龙[14]测量的正常峰流速均值为46.4±6.3cm/s；陈惠德[15]采用自身对照研究方法对35例CSA患者和14例正常对照者进行TCD转颈试验，TCD转颈试验能够为常规TCD检测正常的CSA患者提供血流动力学改变的客观依据。
2.2 MR血流测量 陈彦[16]采用电影相位对比(cinePC)MR血流测量技术测量正常组左侧椎动脉PSV平均值为41.2±6.0cm/s，右侧为40.8±9.3cm/s；左侧椎动脉VFR平均值为152.8±47.5ml/min，右侧为138.4±40.6ml/min；患颈椎病椎动脉PSV、VFR的平均值为29.3±7.4cm/s、83.0±26.4ml/min。与超声比较，MR的优势在于不仅可以直接显示血速度和流量，而且能反映心脏的收缩、舒张运动对血流的影响，更为全面地反映椎动脉的血流动力学状态。
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2.3 椎动脉动脉法数字减影血管造影(DSA) 冯世庆[17]对50例拟诊为CSA患者进行DSA研究，对于血管狭窄部位，采用计算机自动分析几何或密度法测定，在头颈转位于血管同侧和对侧动态观察程度，结合临床发病和转颈试验，提出动态观察血管病变和计算机自动分析狭窄程度在椎动脉型颈椎病的诊治中，具有重要的临床意义。
2.4 椎动脉造影 椎动脉造影不仅是本病的一项可靠检查方法，而且能为制定手术方案提供可靠依据。[18]杨敏杰[19]认为转颈能诱发患者症状发作，而且有些椎动脉的压迫病变只在转颈时才能出现，因此造影时的X线投照位置应对第一侧椎动脉采取中立位，左右头颈旋转位的正侧位X线拍片。
3 治疗
3.1 牵引 周章武[20]进行了颈椎病牵引位置的探讨，认为CSA不宜颈椎前屈牵引，应采用后伸牵引，角度为15°。邱平[21]采用枕-颌式坐位牵引方式，牵引重量男性一般为7～8kg，女性5～6kg，之后根据患者对牵引的反应调整牵引生理，有效率为100%。
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3.2 手法 许世雄[23]对中医推拿颈椎间歇性拔伸手法进行了生物力学分析，从理论上证实了该手法对颈椎产生的应力分布符合临床对应力的要求，对椎基底动脉缺血型颈椎病施行该手法，即时TCD检查提示血流参数等有显著性改变，说明间歇性拔伸手法对VBI有很好的疗效。章家福[23]采用一指禅推、扫散、按揉、推桥弓、滚法等手法，作用于风池、风进府、肩井、桥弓、头面部阿是穴及颈肩背部等，结果痊愈56.3%，总有率为100%。
3.3 针刺 赵惠馨[24]以针刺风池、百会、络却、颈椎夹脊穴治疗椎-基底动脉供血不足所致的眩晕等病症，经过102例观察统计，总有效率为88.7%。肖伟[25]采用针刺合刺五加静滴治疗，针刺组取颈部夹脊、肾俞、脾俞为主，肝肾不足加肝俞、三阴交、太溪，气血不足加心俞、膈俞、足三里，痰湿阻络加胃俞、足三里、丰隆；针药并用另以5%葡萄糖液500ml加刺五加注射液20ml静脉滴注，每日1次，与针刺同日进行。结果针刺组有效率为66.67%，针药并用组为89.58%。姚志方[26]采用针刺治疗CSA，主穴为四神聪、风池、相应颈椎夹脊，配穴为肩井、肩骨禺、风池、外关、八邪等，并于每晚临睡前口服西比灵10mg，三餐饭后服复方丹参片，每日3片。认为针药并治对预防颈椎病椎动脉型进一步发展，防止脑血管意外，是一种有效的方法。
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3.4 药物 李飞跃[27]总结名老中医李国衡治疗CSA的经验，辨证分肾虚肝旺型、气血两虚两型、气虚瘀滞型、痰湿阻滞型，分别用益气通脉汤、加味八珍汤、补阳还五汤、温胆汤等治疗，疗效显著，经验独特。姚源璋[28]根据张仲景《伤寒杂病论》中风痹证、风痹证治疗方法，结合长期临床实践，研制成颈灵合剂，治疗CSA35例，结果临床治愈57.13%，有效率100%。赵聚凯[29]认为颈椎病发病与“血瘀”有关，选用活血化瘀中药制成颈椎通胶囊(由川芎、当归、生地、桃仁、红花、黄芪等11味组成)治疗各型颈椎病407例，随访60例，结果显示，半年复发5例，1年内复发6例，93.1%的患者疗效巩固。杨和民[30]用寄生当归汤(寄生15g、当归15g、川断19g、枸杞子20g、山茱萸10g、川芎10g、丹参15g、三七6g、桃仁6g、白菊花10g、法夏15g、生姜10g)治疗CSA89例，治愈36例，总有效率92.13%。邱德华[31]运用石仰山椎脉回春汤(牛蒡子、僵蚕、三麻、当归、赤白芍、桂枝、黄芪、狗脊等)治疗162例，总有效率为93.21%。程珠炉[32]用参芎眩晕丸(丹参、川芎、葛根各30g，细辛、肉桂各3g，白芷、天麻各10g，白术、蜈蚣各20g，石菖蒲12g，法半夏、茯神、远志、羌活各15g，制马钱子1.5g，甘草8g)配合针灸治疗椎动脉型颈椎病56例，结果显效17例，好转36例，无效3例，总有效率94.6%。侯军[33]应用小剂量山莨菪碱穴位注射治疗20例，有效率为100%。
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3.5 综合疗法 张强[24]治疗CSA200例，其中100例采用单纯每天床头颈椎牵引，静脉输能量合剂500ml，20%甘露醇250ml治疗；另100例采用包括每天颈椎微机牵引，静脉能量合剂500ml，20%甘露醇250ml，维脑路通40mg，脉通加复方丹参，高压氧、体外反搏，口服卡兰片、雅伴片、西比灵，以及按摩推拿、针灸、离子导入综合治疗，结果第二种综合治疗效果明显高于第一种治疗。丁义美[35]运用颈椎牵引、手法推拿和颈椎保健操等综合治疗63例，结果治愈34例，显效18例，有效11例，总有效率100%。
3.6 物理疗法 CSA传统用超短波、正弦调制中频、厘米波等方法治疗，但对椎动脉血流改变不大，治疗效果不很满意。近十多年来，用分米波治疗CSA获得新进展。[36]吴弥群[37]用分米波治疗CSA43例，结果治愈率48.84%，总有效率为90.7%。冯世庆[38]治疗椎动脉型颈椎病108例，68例采用非手术治疗，40例采用手术治疗，认为对于诊断明确拒绝手术治疗的患者，应用高压氧结合扩血管药物治疗，疗效优于高压或单纯用药物治疗，与手术组对比，有显著差异，提示对于CSA的保守治疗，应采用高压氧结合扩血管药物综合治疗。
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3.7 手术 随着对其疾病认识的提高，手术方法也不断改进。1958年Verbiest采用切开横突孔前壁，清除骨赘。1976年Hukubo在显微镜下行增生钩椎关节切除。1984年刘植栅[39]用切除横突孔前壁椎动脉减压治疗。1991年陈鸿儒[40]提出双减压椎间植骨融合术治疗；冯世庆[38]认为椎动脉型颈椎病绝大多数发病是由于椎动脉周围交感神经受激惹，反射性使椎动脉产生血流动力学障碍。因此在消除对椎动脉激压因素的同时，有必要行椎动脉周围交感神经纤维剥离，故采用椎动脉外膜剥离术，且疗效分析表明，此术式优于其他术式，但对合并颈椎不稳患者应同时行椎间植骨融合。
3.8 护理 左念[41]通过31例椎动脉型颈椎病的观察，提出严密观察发作期患者血压、心率、心电图及水、电解质变化，及时给以相应处理，加强基础及心理护理，以减轻患者的恐惧心理，避免各种诱发因素，配合医生治疗，是防治CSA不可缺少的内容之一。
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参考文献
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(收稿：1998-5-26), 百拇医药
单位：福建中医学院 (350003 福州)
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中国中医骨伤科990124 椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的一种类型，其发病仅次于神经根型颈椎病，[1]直接危害人类的健康。近年来，国内外学者都非常重视本病的研究取得一些进展。现将其发病机制、诊断技术及治疗综述如下：
1 发病机制
1.1 受压 钩突位于椎体上缘，有人认为，Luschka关节的骨赘增生将压迫椎动脉，轻者引起“椎动脉综合征”，[2]重者椎动脉栓塞，认为增生压迫是CSA发病的主因。王欢[3]为研究受压迫机制，建立了椎动脉受压的动物模型，17只大耳白兔经颈前正中入路，在颈椎间骨膜下椎动脉内侧植入骨块，术后彩色多普勒、椎动脉造影及CT检查的结果与临床检查CSA的特点相同，有特征性血液动力学指标改变，说明受压是CSA发病因素之一。
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1.2 体液因子 有人认为术中误伤椎动脉结扎后，患者并未出现椎基底供血不足的症状，相反，一些体液因子将在CSA中起作用。冯世庆[1]用放射免疫方法研究内皮素(ET)在CSA患者血浆中的变化，发现CSA患者ET含量明显高于正常对照组约3倍；术后血浆ET含量明显低于术前ET含量，约1/3。作者认为其机理可能由于：①颈椎退变致椎动脉受压，经壁压力增高，缺血、缺氧，内皮细胞产生大量的ET，释放入血，作用于小脑和脑干的受体；②椎动脉的长期慢性刺激，ET释放增多，机体反应性增高，受体上调；③颈椎转颈运动时，加重椎动脉缺血、缺氧，内皮细胞产生大量的前原内皮素，形成ET；④手术后椎动脉经壁压力下降，内皮细胞逐渐恢复，ET分泌减少。
1.3 微循环 1957德国Auton等提出椎动脉在枢椎横突孔至枕骨大孔有4个弯曲；倪文才[4]报告国人椎动脉在这一段有6～7个弯曲，经测量发现颅内远侧椎动脉支配桥脑、延脑等的动脉支管径很细小，如桥脑支管径为0.1～0.5mm，内听动脉的管径平均为0.2mm，由此可见椎动脉走行的多数弯曲和支配脑干的细小营养血管使椎动脉系血流缓慢，容易导致脑干相应部位供血不足，微循环障碍。陈果祥[5]对36例CSA患者和36例正常人的甲襞微循环，通过检测微循环血管管袢清晰度、形态、管袢周围状况、血流速度和管径证实CSA患者微循环有明显障碍。孙宏文[6]通过40例颈椎病患者的血液流变学指标观察，认为血液粘滞度增高可能会引发颈椎病和/加重颈椎病病情。
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1.4 刺激 顾慎为[7]认为椎动脉管腔狭窄的主要原因并不是骨赘的机械性压迫，而是椎动脉弯曲及管壁因受刺激而痉挛之故。倪文才[8]也认为椎动脉壁分布有交感神经纤维，该神经纤维受到持续性刺激可引起椎动脉挛缩，影响供血。
1.5 应力应变 余家阔[9]进行了实验性应力应变分布改变对颈椎组织结构的影响研究，认为颈部软组织的异常在颈椎病发病中的作用与颈椎骨和颈椎间盘一样不容忽视，正常颈椎应力应变改变后所致的颈脊柱的形态改变是颈椎病发病机制的形态学基础。杨阳明[10]研究认为在椎间盘退变变薄时，钩椎接近上位椎体，其与上位椎体间的椎间盘变为致密，此时钩突处的应力近似于接触点，钩突成为应力集中区，其应力水平高于椎体的任何部位，这是引起退变的颈椎钩突增生最多见的原因之一。祝曙鸣[11]认为应力刺激骨组织，成骨细胞活跃，增生占优势，引起了异常的骨质增生。
2 诊断新技术
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2.1 经颅多普勒超声(TCD)：目前，国内对椎动脉血流的无创性研究主要采用彩色多普勒血流显像。[12]张新书[13]研究了46例颈椎病患者和30例正常人椎动脉的多普勒血流图，椎动脉的血流峰速度正常人为40±17cm/s(左)、39±18cm/s(右)；患病组为33±25cm/s(左)、32±21cm/s(右)。张佩文[12]用多普勒测量了80例颈椎病患者的椎动脉的血流峰速度，51～60岁组为37±8cm/s；60岁组为33±8.4cm/s；较相应年龄正常组44±9cm/s、41±10cm/s明显减慢(P<0.001)。曹起龙[14]测量的正常峰流速均值为46.4±6.3cm/s；陈惠德[15]采用自身对照研究方法对35例CSA患者和14例正常对照者进行TCD转颈试验，TCD转颈试验能够为常规TCD检测正常的CSA患者提供血流动力学改变的客观依据。
2.2 MR血流测量 陈彦[16]采用电影相位对比(cinePC)MR血流测量技术测量正常组左侧椎动脉PSV平均值为41.2±6.0cm/s，右侧为40.8±9.3cm/s；左侧椎动脉VFR平均值为152.8±47.5ml/min，右侧为138.4±40.6ml/min；患颈椎病椎动脉PSV、VFR的平均值为29.3±7.4cm/s、83.0±26.4ml/min。与超声比较，MR的优势在于不仅可以直接显示血速度和流量，而且能反映心脏的收缩、舒张运动对血流的影响，更为全面地反映椎动脉的血流动力学状态。
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2.3 椎动脉动脉法数字减影血管造影(DSA) 冯世庆[17]对50例拟诊为CSA患者进行DSA研究，对于血管狭窄部位，采用计算机自动分析几何或密度法测定，在头颈转位于血管同侧和对侧动态观察程度，结合临床发病和转颈试验，提出动态观察血管病变和计算机自动分析狭窄程度在椎动脉型颈椎病的诊治中，具有重要的临床意义。
2.4 椎动脉造影 椎动脉造影不仅是本病的一项可靠检查方法，而且能为制定手术方案提供可靠依据。[18]杨敏杰[19]认为转颈能诱发患者症状发作，而且有些椎动脉的压迫病变只在转颈时才能出现，因此造影时的X线投照位置应对第一侧椎动脉采取中立位，左右头颈旋转位的正侧位X线拍片。
3 治疗
3.1 牵引 周章武[20]进行了颈椎病牵引位置的探讨，认为CSA不宜颈椎前屈牵引，应采用后伸牵引，角度为15°。邱平[21]采用枕-颌式坐位牵引方式，牵引重量男性一般为7～8kg，女性5～6kg，之后根据患者对牵引的反应调整牵引生理，有效率为100%。
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3.2 手法 许世雄[23]对中医推拿颈椎间歇性拔伸手法进行了生物力学分析，从理论上证实了该手法对颈椎产生的应力分布符合临床对应力的要求，对椎基底动脉缺血型颈椎病施行该手法，即时TCD检查提示血流参数等有显著性改变，说明间歇性拔伸手法对VBI有很好的疗效。章家福[23]采用一指禅推、扫散、按揉、推桥弓、滚法等手法，作用于风池、风进府、肩井、桥弓、头面部阿是穴及颈肩背部等，结果痊愈56.3%，总有率为100%。
3.3 针刺 赵惠馨[24]以针刺风池、百会、络却、颈椎夹脊穴治疗椎-基底动脉供血不足所致的眩晕等病症，经过102例观察统计，总有效率为88.7%。肖伟[25]采用针刺合刺五加静滴治疗，针刺组取颈部夹脊、肾俞、脾俞为主，肝肾不足加肝俞、三阴交、太溪，气血不足加心俞、膈俞、足三里，痰湿阻络加胃俞、足三里、丰隆；针药并用另以5%葡萄糖液500ml加刺五加注射液20ml静脉滴注，每日1次，与针刺同日进行。结果针刺组有效率为66.67%，针药并用组为89.58%。姚志方[26]采用针刺治疗CSA，主穴为四神聪、风池、相应颈椎夹脊，配穴为肩井、肩骨禺、风池、外关、八邪等，并于每晚临睡前口服西比灵10mg，三餐饭后服复方丹参片，每日3片。认为针药并治对预防颈椎病椎动脉型进一步发展，防止脑血管意外，是一种有效的方法。
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3.4 药物 李飞跃[27]总结名老中医李国衡治疗CSA的经验，辨证分肾虚肝旺型、气血两虚两型、气虚瘀滞型、痰湿阻滞型，分别用益气通脉汤、加味八珍汤、补阳还五汤、温胆汤等治疗，疗效显著，经验独特。姚源璋[28]根据张仲景《伤寒杂病论》中风痹证、风痹证治疗方法，结合长期临床实践，研制成颈灵合剂，治疗CSA35例，结果临床治愈57.13%，有效率100%。赵聚凯[29]认为颈椎病发病与“血瘀”有关，选用活血化瘀中药制成颈椎通胶囊(由川芎、当归、生地、桃仁、红花、黄芪等11味组成)治疗各型颈椎病407例，随访60例，结果显示，半年复发5例，1年内复发6例，93.1%的患者疗效巩固。杨和民[30]用寄生当归汤(寄生15g、当归15g、川断19g、枸杞子20g、山茱萸10g、川芎10g、丹参15g、三七6g、桃仁6g、白菊花10g、法夏15g、生姜10g)治疗CSA89例，治愈36例，总有效率92.13%。邱德华[31]运用石仰山椎脉回春汤(牛蒡子、僵蚕、三麻、当归、赤白芍、桂枝、黄芪、狗脊等)治疗162例，总有效率为93.21%。程珠炉[32]用参芎眩晕丸(丹参、川芎、葛根各30g，细辛、肉桂各3g，白芷、天麻各10g，白术、蜈蚣各20g，石菖蒲12g，法半夏、茯神、远志、羌活各15g，制马钱子1.5g，甘草8g)配合针灸治疗椎动脉型颈椎病56例，结果显效17例，好转36例，无效3例，总有效率94.6%。侯军[33]应用小剂量山莨菪碱穴位注射治疗20例，有效率为100%。
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3.5 综合疗法 张强[24]治疗CSA200例，其中100例采用单纯每天床头颈椎牵引，静脉输能量合剂500ml，20%甘露醇250ml治疗；另100例采用包括每天颈椎微机牵引，静脉能量合剂500ml，20%甘露醇250ml，维脑路通40mg，脉通加复方丹参，高压氧、体外反搏，口服卡兰片、雅伴片、西比灵，以及按摩推拿、针灸、离子导入综合治疗，结果第二种综合治疗效果明显高于第一种治疗。丁义美[35]运用颈椎牵引、手法推拿和颈椎保健操等综合治疗63例，结果治愈34例，显效18例，有效11例，总有效率100%。
3.6 物理疗法 CSA传统用超短波、正弦调制中频、厘米波等方法治疗，但对椎动脉血流改变不大，治疗效果不很满意。近十多年来，用分米波治疗CSA获得新进展。[36]吴弥群[37]用分米波治疗CSA43例，结果治愈率48.84%，总有效率为90.7%。冯世庆[38]治疗椎动脉型颈椎病108例，68例采用非手术治疗，40例采用手术治疗，认为对于诊断明确拒绝手术治疗的患者，应用高压氧结合扩血管药物治疗，疗效优于高压或单纯用药物治疗，与手术组对比，有显著差异，提示对于CSA的保守治疗，应采用高压氧结合扩血管药物综合治疗。
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3.7 手术 随着对其疾病认识的提高，手术方法也不断改进。1958年Verbiest采用切开横突孔前壁，清除骨赘。1976年Hukubo在显微镜下行增生钩椎关节切除。1984年刘植栅[39]用切除横突孔前壁椎动脉减压治疗。1991年陈鸿儒[40]提出双减压椎间植骨融合术治疗；冯世庆[38]认为椎动脉型颈椎病绝大多数发病是由于椎动脉周围交感神经受激惹，反射性使椎动脉产生血流动力学障碍。因此在消除对椎动脉激压因素的同时，有必要行椎动脉周围交感神经纤维剥离，故采用椎动脉外膜剥离术，且疗效分析表明，此术式优于其他术式，但对合并颈椎不稳患者应同时行椎间植骨融合。
3.8 护理 左念[41]通过31例椎动脉型颈椎病的观察，提出严密观察发作期患者血压、心率、心电图及水、电解质变化，及时给以相应处理，加强基础及心理护理，以减轻患者的恐惧心理，避免各种诱发因素，配合医生治疗，是防治CSA不可缺少的内容之一。
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(收稿：1998-5-26), 百拇医药