手法治疗高原地区胸椎小关节错位引起心血管功能变化39例宋其良
作者：
单位：西藏拉萨西藏军区总医院 (850003 拉萨)
关键词：高原；椎小关节紊乱；心血管变化；正骨疗法
中国中医骨伤科990113 在高原地区，由胸椎小关节错位引起的心血管功能变化报道甚少，部分临床医生对本病认识不足、误诊率较高。作者近2年收治胸椎小关节错位297例，其中39例有明显的心慌、心跳、胸闷、气短等心血管功能变化表现，占13.1%，有18例初诊为“心脏病”。39例经手法复位纠正胸椎小关节错位后，心血管变化症状和体征随之消退。笔者还注意观察了高原地区胸椎小关节错位引起心血管功能变化的临床表现特点和手法复位前后的变化规律，并对发病机理作了偿识性初步探讨，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 本组39例，男21例，女18例；汉族36例，藏族3例；年龄最小22岁，最大47岁，平均34.8岁，发病以30～40岁最多，占55%，干部27例，工人6例，战士6例；病程最长15年，最短4小时。
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1.2 发病部位 病损椎体分布在胸2～11椎，单处椎体发病13例，2处以上椎体发病26例，全部病例都有胸3～5椎小关节错位发生。
1.3 临床表现及诊断
1.3.1 胸椎小关节错位的症状及体征 全部病例都有程度不同的局限性胸背部疼痛、困倦、沉重不适感；低头或转动头颈部时，觉颈与胸背病损椎旁之间有一股筋短了似的牵扯痛明显。部分病例还伴有前胸刺痛，腹痛，腹股沟或睾丸胀痛，可摸到病损椎体相邻两个棘突左、右偏移和棘突间隙增宽，椎旁一侧或二侧压痛明显；还可摸到脊柱两侧受刺激发生痉挛疼痛的条索状肌束。X线检查：多数病例无阳性体征，部分病例有小关节骨质增生、两侧小关节突不对称、棘突影像不在一条直线上等改变。
1.3.2 心血管功能变化的症状和体征 39例都有较明显的心慌、心跳、胸闷、气短、乏力、恶心想吐等症状。其中，24例伴有头昏、头痛、颈部僵痛；12例伴有血压轻度降低、眼干涩感明显、视力下降、阵发性面色潮红与苍白等植物神经功能紊乱表现。查体：39例都有脉搏加快，90～140次/min不等，心律不齐、心音低弱等改变；心电图示：31例有窦性心动过速，占74.5%，呈心肌缺血缺氧改变5例，占12.8%。
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笔者对12例病员进行了变换体位时心血管变化的症状和体征变化作了详细观察、记录。结果发现：12例在站立或走动体位时，心慌、胸闷、头昏等症状很明显，脉搏细、弱、快，90～140次/min。当改变为平卧位时，上述症状及体征立即减轻或消失，脉搏在半分钟至几分钟内降至70～80次/min；当再由平卧位改变为站立或走动体位时，心慌、胸闷、头昏又很快出现，脉搏半分钟至几分钟内又增快到90～140次/min。经多次和多例观察结果都相同。
2 治疗方法
主要是治疗胸椎小关节错位，心血管功能变化可随胸椎小关节错位纠正而消除，治疗胸椎小关节错位，采用我院独创的双拇指对推复位法：病员俯卧硬板床上，两手置身旁，术者站在患者左侧。先于胸背脊柱两则自上而下滚、揉、按摩10分钟，使肌肉韧带松弛。两拇指对置于左右偏移棘突两侧，令患者深呼吸，于吸气末，趁患者不备时，两拇指突然以瞬间暴发力向中线对推偏移的棘突。指下常可感觉到偏移的棘突移动或听到“咔嗒”声，示复位成功。病员即感胸背痛，酸困不适和心慌、胸闷、头昏等症状减轻或消失，有一种如释重负的轻松舒适感。笔者还注意观察了12例患者手法复位前后心血管表现变化规律：复位前病员站立位时心慌、胸闷、头昏明显，心率90～140次/min，律不齐；心电图示：心率110±8次/min，呈阵发性干扰性房室脱节并部份差异性传导或为大致正常心电图。复位治疗后，病员仍取站立位，心慌、胸闷、头昏不再出现，胸背部特别轻松舒适，脉搏70～80次/min；心电图示：心率70～80次/min，节律整齐，呈正常心电图表现。
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3 治疗结果
本组患者中，痊愈36例，占92.3%(自觉症状和体征消失，随访3个月内无复发)。显效3例，占7.3%(自觉症状和体征消失，1个月内有复发)。总有效率达100%。
4 典型病例
男，22岁。某部战士，驾驶员，病案号0129214，95年入伍进藏。反复胸背痛伴心慌胸闷半年。病员于半年前，无明显诱因感胸背部酸胀疼痛，困倦不适，有时引起前胸阵发性刺痛，呼吸活动时加重，腹壁痛，腹股沟或睾丸胀痛，以久走、久站、劳累、转动体位时症状明显或加重。同时，伴有明显心慌、胸闷、气短、头昏、欲吐等症状，平卧时症状减轻或消失。症状时轻时重，反复发作不愈，多以劳累、受凉、感冒发烧时发作或加重。门诊检查：X线胸椎片示：无异常；心电图示：心率108次/min，阵发性干扰性房室脱节、部分差异性传导。门诊以“心肌炎、心肌缺血”收住院。经支持对症治疗5天无明显好转。邀我科会诊，查体：神差，心界不扩大，心尖搏动不弥散、心率110次/min，律不齐，各办膜区无病理性杂音；胸2～3、4～5、10～11椎体棘突明显左右偏移、椎旁压痛明显。诊断：多发性胸椎小关节错位引起心血管功能变化。治疗：采用双拇指对推复位法予以胸椎小关节错位复位。复位治疗后，胸椎棘突对位良好(左右偏移纠正)。病员顿觉诸多症状及体征消失，感到轻松舒适，行走、活动自如。再查体：心率70次/min，律齐；复查心电图：心率71次/min，呈正常心电图。
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5 讨论
5.1 胸椎小关节错位引起心血管功能变化，可能是因为支配心脏的交感神经来自上5对胸交感神经节的节后纤维，这些节后纤维的交感神经节位于脊柱两旁，肋头的前方，与胸椎小关节、肋椎关节部位邻近。当发生胸椎小关节错位较重或同时合并有肋椎关节错位时，局部软组织因错位的损伤肿胀或牵拉作用，刺激了相应节段邻近的交感神经节，即引起交感神经兴奋的一系列表现：心慌、胸闷和心脏传导异常。因此，胸椎小关节错位引起的心脏表现者，几乎发生在有胸3～5椎小关节错位的患者，这与其解剖结构是有密切联系的。也是胸椎小关节错位病中只有15%的患者才发生心血管功能变化的主要原因。当患者站立、走动或体位扭转变化时，因胸椎承受机体重力的原因，病损处的肿胀组织被挤压或牵拉，对邻近的交感神经节刺激增大，故患者的症状及体征很明显或加重；当改变为平卧位时，脊柱承受机体重力得到改善和肌肉、韧带的松弛，病损处挤压、牵拉反应减小或消失，对邻近的交感神经节的刺激亦减轻或消失，患者的症状和体征随之减轻或消失。当胸椎小关节错位治愈后，从根本上消除了对交感神经节的刺激，就不会再出现心血管功能变化的症状和体征。
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5.2 治疗中应注意的几个问题 本资料显示：胸椎小关节错位引起心血管功能变化的患者，大多年龄偏大，病程较长，胸椎小关节错位的急性期(胸背痛和活动受限明显)已过或已适应、故胸背痛表现常不明显，有的仅感胸背酸困、沉重不适。因此，胸椎小关节错位的病变容易被忽略。尤其是部分医生对胸椎小关节错位缺乏警惕性或认识不足，更未考虑到心血管功能变化的表现会由胸椎小关节错位引起。另外，又是在高原低氧地区发病，很容易将表现突出的心慌、心跳、胸闷、头昏痛等症状视为高原反应，心肌炎、心肌缺血的表现。但只要注意抓住各种疾病的主要特点和症状体征，鉴别诊断并不困难。高原反应和心脏疾病，很少有胸背痛、酸困不适和不会发生胸椎棘突的偏移，椎旁压痛等表现。胸椎小关节错位引起的胸痛是肋间神经受刺激引起，性质为阵发性刺痛，部位易变不固定，常见于胸壁两侧或前胸部。而心脏疾病引起的胸痛性质为压迫，紧缩感，部位在胸骨中上段稍偏左的胸骨后方。一旦确诊为胸椎小关节错位引起的心血管功能变化表现，应及时采用手法复位治疗胸椎小关节错位，心血管功能变化表现可随胸椎小关节错位纠正消失。
5.3 防止误诊的方法 询问病史要仔细、体格检查要全面，尤其是表现不明显的胸背部症状和体征不要轻易放过，提高对本病的认识和警惕性。在高原地区，对不能用其它原因解释的或按心脏病治疗无效的心慌、胸闷、气短、头昏等症状的患者，应想到本病的可能。
(本文经李英悦主任医师审校，特此致谢)。
(收稿：1998-7-24), http://www.100md.com
单位：西藏拉萨西藏军区总医院 (850003 拉萨)
关键词：高原；椎小关节紊乱；心血管变化；正骨疗法
中国中医骨伤科990113 在高原地区，由胸椎小关节错位引起的心血管功能变化报道甚少，部分临床医生对本病认识不足、误诊率较高。作者近2年收治胸椎小关节错位297例，其中39例有明显的心慌、心跳、胸闷、气短等心血管功能变化表现，占13.1%，有18例初诊为“心脏病”。39例经手法复位纠正胸椎小关节错位后，心血管变化症状和体征随之消退。笔者还注意观察了高原地区胸椎小关节错位引起心血管功能变化的临床表现特点和手法复位前后的变化规律，并对发病机理作了偿识性初步探讨，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 本组39例，男21例，女18例；汉族36例，藏族3例；年龄最小22岁，最大47岁，平均34.8岁，发病以30～40岁最多，占55%，干部27例，工人6例，战士6例；病程最长15年，最短4小时。
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1.2 发病部位 病损椎体分布在胸2～11椎，单处椎体发病13例，2处以上椎体发病26例，全部病例都有胸3～5椎小关节错位发生。
1.3 临床表现及诊断
1.3.1 胸椎小关节错位的症状及体征 全部病例都有程度不同的局限性胸背部疼痛、困倦、沉重不适感；低头或转动头颈部时，觉颈与胸背病损椎旁之间有一股筋短了似的牵扯痛明显。部分病例还伴有前胸刺痛，腹痛，腹股沟或睾丸胀痛，可摸到病损椎体相邻两个棘突左、右偏移和棘突间隙增宽，椎旁一侧或二侧压痛明显；还可摸到脊柱两侧受刺激发生痉挛疼痛的条索状肌束。X线检查：多数病例无阳性体征，部分病例有小关节骨质增生、两侧小关节突不对称、棘突影像不在一条直线上等改变。
1.3.2 心血管功能变化的症状和体征 39例都有较明显的心慌、心跳、胸闷、气短、乏力、恶心想吐等症状。其中，24例伴有头昏、头痛、颈部僵痛；12例伴有血压轻度降低、眼干涩感明显、视力下降、阵发性面色潮红与苍白等植物神经功能紊乱表现。查体：39例都有脉搏加快，90～140次/min不等，心律不齐、心音低弱等改变；心电图示：31例有窦性心动过速，占74.5%，呈心肌缺血缺氧改变5例，占12.8%。
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笔者对12例病员进行了变换体位时心血管变化的症状和体征变化作了详细观察、记录。结果发现：12例在站立或走动体位时，心慌、胸闷、头昏等症状很明显，脉搏细、弱、快，90～140次/min。当改变为平卧位时，上述症状及体征立即减轻或消失，脉搏在半分钟至几分钟内降至70～80次/min；当再由平卧位改变为站立或走动体位时，心慌、胸闷、头昏又很快出现，脉搏半分钟至几分钟内又增快到90～140次/min。经多次和多例观察结果都相同。
2 治疗方法
主要是治疗胸椎小关节错位，心血管功能变化可随胸椎小关节错位纠正而消除，治疗胸椎小关节错位，采用我院独创的双拇指对推复位法：病员俯卧硬板床上，两手置身旁，术者站在患者左侧。先于胸背脊柱两则自上而下滚、揉、按摩10分钟，使肌肉韧带松弛。两拇指对置于左右偏移棘突两侧，令患者深呼吸，于吸气末，趁患者不备时，两拇指突然以瞬间暴发力向中线对推偏移的棘突。指下常可感觉到偏移的棘突移动或听到“咔嗒”声，示复位成功。病员即感胸背痛，酸困不适和心慌、胸闷、头昏等症状减轻或消失，有一种如释重负的轻松舒适感。笔者还注意观察了12例患者手法复位前后心血管表现变化规律：复位前病员站立位时心慌、胸闷、头昏明显，心率90～140次/min，律不齐；心电图示：心率110±8次/min，呈阵发性干扰性房室脱节并部份差异性传导或为大致正常心电图。复位治疗后，病员仍取站立位，心慌、胸闷、头昏不再出现，胸背部特别轻松舒适，脉搏70～80次/min；心电图示：心率70～80次/min，节律整齐，呈正常心电图表现。
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3 治疗结果
本组患者中，痊愈36例，占92.3%(自觉症状和体征消失，随访3个月内无复发)。显效3例，占7.3%(自觉症状和体征消失，1个月内有复发)。总有效率达100%。
4 典型病例
男，22岁。某部战士，驾驶员，病案号0129214，95年入伍进藏。反复胸背痛伴心慌胸闷半年。病员于半年前，无明显诱因感胸背部酸胀疼痛，困倦不适，有时引起前胸阵发性刺痛，呼吸活动时加重，腹壁痛，腹股沟或睾丸胀痛，以久走、久站、劳累、转动体位时症状明显或加重。同时，伴有明显心慌、胸闷、气短、头昏、欲吐等症状，平卧时症状减轻或消失。症状时轻时重，反复发作不愈，多以劳累、受凉、感冒发烧时发作或加重。门诊检查：X线胸椎片示：无异常；心电图示：心率108次/min，阵发性干扰性房室脱节、部分差异性传导。门诊以“心肌炎、心肌缺血”收住院。经支持对症治疗5天无明显好转。邀我科会诊，查体：神差，心界不扩大，心尖搏动不弥散、心率110次/min，律不齐，各办膜区无病理性杂音；胸2～3、4～5、10～11椎体棘突明显左右偏移、椎旁压痛明显。诊断：多发性胸椎小关节错位引起心血管功能变化。治疗：采用双拇指对推复位法予以胸椎小关节错位复位。复位治疗后，胸椎棘突对位良好(左右偏移纠正)。病员顿觉诸多症状及体征消失，感到轻松舒适，行走、活动自如。再查体：心率70次/min，律齐；复查心电图：心率71次/min，呈正常心电图。
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5.1 胸椎小关节错位引起心血管功能变化，可能是因为支配心脏的交感神经来自上5对胸交感神经节的节后纤维，这些节后纤维的交感神经节位于脊柱两旁，肋头的前方，与胸椎小关节、肋椎关节部位邻近。当发生胸椎小关节错位较重或同时合并有肋椎关节错位时，局部软组织因错位的损伤肿胀或牵拉作用，刺激了相应节段邻近的交感神经节，即引起交感神经兴奋的一系列表现：心慌、胸闷和心脏传导异常。因此，胸椎小关节错位引起的心脏表现者，几乎发生在有胸3～5椎小关节错位的患者，这与其解剖结构是有密切联系的。也是胸椎小关节错位病中只有15%的患者才发生心血管功能变化的主要原因。当患者站立、走动或体位扭转变化时，因胸椎承受机体重力的原因，病损处的肿胀组织被挤压或牵拉，对邻近的交感神经节刺激增大，故患者的症状及体征很明显或加重；当改变为平卧位时，脊柱承受机体重力得到改善和肌肉、韧带的松弛，病损处挤压、牵拉反应减小或消失，对邻近的交感神经节的刺激亦减轻或消失，患者的症状和体征随之减轻或消失。当胸椎小关节错位治愈后，从根本上消除了对交感神经节的刺激，就不会再出现心血管功能变化的症状和体征。
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5.2 治疗中应注意的几个问题 本资料显示：胸椎小关节错位引起心血管功能变化的患者，大多年龄偏大，病程较长，胸椎小关节错位的急性期(胸背痛和活动受限明显)已过或已适应、故胸背痛表现常不明显，有的仅感胸背酸困、沉重不适。因此，胸椎小关节错位的病变容易被忽略。尤其是部分医生对胸椎小关节错位缺乏警惕性或认识不足，更未考虑到心血管功能变化的表现会由胸椎小关节错位引起。另外，又是在高原低氧地区发病，很容易将表现突出的心慌、心跳、胸闷、头昏痛等症状视为高原反应，心肌炎、心肌缺血的表现。但只要注意抓住各种疾病的主要特点和症状体征，鉴别诊断并不困难。高原反应和心脏疾病，很少有胸背痛、酸困不适和不会发生胸椎棘突的偏移，椎旁压痛等表现。胸椎小关节错位引起的胸痛是肋间神经受刺激引起，性质为阵发性刺痛，部位易变不固定，常见于胸壁两侧或前胸部。而心脏疾病引起的胸痛性质为压迫，紧缩感，部位在胸骨中上段稍偏左的胸骨后方。一旦确诊为胸椎小关节错位引起的心血管功能变化表现，应及时采用手法复位治疗胸椎小关节错位，心血管功能变化表现可随胸椎小关节错位纠正消失。
5.3 防止误诊的方法 询问病史要仔细、体格检查要全面，尤其是表现不明显的胸背部症状和体征不要轻易放过，提高对本病的认识和警惕性。在高原地区，对不能用其它原因解释的或按心脏病治疗无效的心慌、胸闷、气短、头昏等症状的患者，应想到本病的可能。
(本文经李英悦主任医师审校，特此致谢)。
(收稿：1998-7-24), http://www.100md.com