门静脉高压症伴胃十二指肠溃疡出血的术式选择不当的教训
作者：李效功 马利 塞音
单位：017000 内蒙古伊克昭盟医院
关键词：
临床外科杂志990124 编者按 文献报道,肝硬化门静脉高压症病人约有20%合并消化性溃疡。当发生急性大出血时,约有1/3～1/2的出血原因是胃粘膜病变和/或溃疡,而并不是食管静脉曲张破裂。在一般情况下根据病史及出血的性状,配合熟练的术中探查,必要时术前术中内镜检查当可明确主要出血灶。否则即可能导致“本末倒置”,从而贻误治疗。必须明确对食管静脉曲张破裂大出血急诊手术的唯一目的是止血,因此手术应力求简化。本组例1、例4选择急诊分流术,应当慎重。本组4例的教训发人深省。手术是外科医师治病的重要手段,但手术本身却存在很大的局限性。我们发表此文,旨在引起外科同道重视,特别是年轻外科医师的重视。
肝硬变门静脉高压常合并溃疡病,发生急性出血时诊断和治疗均较困难。术前鉴别出血的性质和部位,对选择正确术式,避免术后再出血和降低死亡率有极其重要的意义。本文选择了4例术式选择不当的典型病例,加以讨论,以资借鉴。
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临床资料
例1,男性,27岁。因突发呕血2次,便血3次,出血约1 200 ml而急诊入院。患者有上腹胀、消化不良病史1年。B超示肝表面结节状,内部结构粗糙,脾肿大,提示肝硬化。诊断为肝硬化门静脉高压症。食道胃底静脉曲张破裂出血。行手术治疗,术中证实为肝硬变,行门-腔侧侧分流术,吻合口约1.5 cm,术后行综合治疗,出血停止。2周后出现脑病,2个月后再次发生呕血,便血约800 ml,再次急诊入院。急诊行胃镜检查,发现食管胃底静脉虽有曲张,但无明显出血迹象,却发现在胃小弯角切迹处有1.5 cm直径大的溃疡,并有搏动性出血。行胃大部切除术,术后出血停止,但脑病症状加重,综合治疗不能缓解,3个月后行门腔吻合口缩扎术,5天后出现黄疸、腹水、昏迷,因肝功能衰竭而死亡。
例2,男性,54岁。因上腹胀满、疼痛、返酸3个月,近1周加重,突发呕血2次约800 ml急诊入院。B超示肝表面结节状改变,轻度缩小,脾肿大。2小时内再呕血1次,便血2次,并出现休克,诊断为肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血。在吸入麻醉下行贲门周围血管离断、脾切除术。术后出血停止,但出现黄疸,轻度腹水。2周后再次出现呕血、便血,行胃镜检查未发现明显食管胃底静脉曲张,却发现十二指肠前壁有1 cm直径大的溃疡病灶,并有动脉搏动出血,急诊行胃大部切除术。术后黄疸加重,腹水增加,切口不愈,发生胃肠吻合口瘘、腹腔脓肿,2周后因肝肾功能衰竭而死亡。
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例3,男性,47岁。有上腹痛、返酸、嗳气史20年。1周前出现上腹痛,呕血2次,在当地诊断为十二指肠溃疡。行胃大部切除术。5天后突发再次呕血、便血,急诊转入本院。B超示肝硬变,胃镜检查示食管胃底静脉曲张有出血灶,经三腔二囊管压迫后继续便血,急诊行断流术。术后出现腹水、发热、黄疸、膈下脓肿、胸腔积液,术后2周因多脏器功能衰竭而死亡。
例4,男,63岁。右上腹饱胀、消化不良10余年。2年前曾有呕血史,时有轻度黄疸、腹水,常服保肝药。2日前突发呕血500 ml而急诊入院。B超示肝脏缩小,结构不良,脾肿大,中等量腹水,提示肝硬化。诊断为门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血。经三腔二囊管压迫及综合治疗,改善全身状态后,行断流术加“H”形肠腔分流术。术后出血停止,但黄疸加重,腹水增多。2周后再次少量呕血、便血。行胃镜检查示食管胃底静脉曲张,但未见出血,发现全胃有糜烂,近贲门下3 cm右侧有明显的活动性出血。加强综合性治疗,时有黑便,腹水增多,1个月后再次呕血而死亡。
, 百拇医药 讨论
一、术前胃镜检查的重要性和必要性。肝硬化门静脉高压病人约20%合并消化性溃疡[1]。发生急性出血时30%～50%是溃疡出血或胃粘膜病变所致[2,3]。所以,对肝硬化病人发生急性出血时要警惕溃疡病出血的可能。不能断然诊断为门静脉高压食管胃底静脉曲张出血。肝硬化并非全部合并门静脉高压症,门静脉高压症并非全部合并食管胃底静脉曲张,而食管胃底静脉曲张亦非全部会发生出血[3]。所以,术前行胃镜检查,对确定出血的性质和部位,对选择适当的术式尤为重要[4]。若遇出血凶猛,最好先行三腔二囊管压迫止血,待病情稳定后,再行胃镜检查。否则盲目手术,可致术式选择不当,术后再出血,以致发生不可挽救的后果。
本组4例在术前均未行胃镜检查,其中例1、例2片面地依据病史和B超检查,诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血,错误地行了门腔分流术和断流术,而溃疡灶仍继续在出血,若第1次即行胃大部切除术,则可避免严重后果。例3是由于基层医院条件差,诊断不够全面、准确,将食管胃底静脉曲张破裂出血,盲目行胃大部切除术,致术后继续出血,第2次又错误地行断流术,致全胃缺血,发生吻合口瘘、膈下感染、中毒、肝功能衰竭而死亡。例4是将肝硬化门静脉高压合并胃粘膜病变出血错误地行断流术加“H”形肠腔分流术,致死的原因是:①在肝功能损害的情况下行较大的手术;②术式不能直接控制出血病灶,致术后继续出血,导致肝功能衰竭而死亡。
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二、急诊手术问题:门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的死亡原因,主要是失血性休克和肝功能衰竭。急诊手术死亡率明显高于择期手术[5]。急诊手术时往往因情况紧急,不能作过多的检查,容易造成术式错误。本组4例均系急诊手术,并存在着一定的盲目性,除手术前未行胃镜检查外,术中未能仔细检查,亦未行门静脉压力测定,致使第1次手术术式选择不当,短期内再行急诊手术,加重肝功能损害,腹水产生,凝血机能下降,加重了出血,不但不能达到止血目的,反而致使病情恶化。目前,多数学者认为综合性非手术治疗上消化道出血90%病例可得到缓解和治愈[6]。
本组共同的错误是急诊手术后,短期内再行急诊手术,过分地依赖了手术的作用。当然在经非手术治疗中出血不止,又十分凶猛的情况下,不失时机地选择手术治疗是挽救生命不可少的手段。但病死率确实高于择期手术。此外,需要强调的一点是在失血、肝功能严重受损的情况下手术应力求简化。采用内窥镜下血管堵塞或套扎是较为合理的治疗方法。
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参考文献
1 黄自平,梁扩寰.门静脉高压患者的胃粘膜病变.中华内科杂志,1988,17(4)∶210.
2 孟宪民,李哲浩.肝硬变门静脉高压症胃病变的发病机理.普外临床,1988,3(6)∶321.
3 齐伊耕.门静脉高压合并上消化道出血的病理生理学新概念.普外临床,1992,7(1)∶13.
4 田伏州,黄大熔,张丙印,等.上消化道出血的急诊内镜检查.中国实用外科杂志,1994,14(7)∶425.
5 吕新生,孙维佳.门静脉高压症手术治疗后再出血.普外临床,1992,7(1)∶17.
6 宋涌腺,顾果,金庆丰,等.肝硬化胃十二指肠溃疡手术治疗.中华普通外科杂志,1998,13(1)∶23.
收稿日期:1998-04-27
修回日期:1998-08-10, 百拇医药
单位：017000 内蒙古伊克昭盟医院
关键词：
临床外科杂志990124 编者按 文献报道,肝硬化门静脉高压症病人约有20%合并消化性溃疡。当发生急性大出血时,约有1/3～1/2的出血原因是胃粘膜病变和/或溃疡,而并不是食管静脉曲张破裂。在一般情况下根据病史及出血的性状,配合熟练的术中探查,必要时术前术中内镜检查当可明确主要出血灶。否则即可能导致“本末倒置”,从而贻误治疗。必须明确对食管静脉曲张破裂大出血急诊手术的唯一目的是止血,因此手术应力求简化。本组例1、例4选择急诊分流术,应当慎重。本组4例的教训发人深省。手术是外科医师治病的重要手段,但手术本身却存在很大的局限性。我们发表此文,旨在引起外科同道重视,特别是年轻外科医师的重视。
肝硬变门静脉高压常合并溃疡病,发生急性出血时诊断和治疗均较困难。术前鉴别出血的性质和部位,对选择正确术式,避免术后再出血和降低死亡率有极其重要的意义。本文选择了4例术式选择不当的典型病例,加以讨论,以资借鉴。
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临床资料
例1,男性,27岁。因突发呕血2次,便血3次,出血约1 200 ml而急诊入院。患者有上腹胀、消化不良病史1年。B超示肝表面结节状,内部结构粗糙,脾肿大,提示肝硬化。诊断为肝硬化门静脉高压症。食道胃底静脉曲张破裂出血。行手术治疗,术中证实为肝硬变,行门-腔侧侧分流术,吻合口约1.5 cm,术后行综合治疗,出血停止。2周后出现脑病,2个月后再次发生呕血,便血约800 ml,再次急诊入院。急诊行胃镜检查,发现食管胃底静脉虽有曲张,但无明显出血迹象,却发现在胃小弯角切迹处有1.5 cm直径大的溃疡,并有搏动性出血。行胃大部切除术,术后出血停止,但脑病症状加重,综合治疗不能缓解,3个月后行门腔吻合口缩扎术,5天后出现黄疸、腹水、昏迷,因肝功能衰竭而死亡。
例2,男性,54岁。因上腹胀满、疼痛、返酸3个月,近1周加重,突发呕血2次约800 ml急诊入院。B超示肝表面结节状改变,轻度缩小,脾肿大。2小时内再呕血1次,便血2次,并出现休克,诊断为肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血。在吸入麻醉下行贲门周围血管离断、脾切除术。术后出血停止,但出现黄疸,轻度腹水。2周后再次出现呕血、便血,行胃镜检查未发现明显食管胃底静脉曲张,却发现十二指肠前壁有1 cm直径大的溃疡病灶,并有动脉搏动出血,急诊行胃大部切除术。术后黄疸加重,腹水增加,切口不愈,发生胃肠吻合口瘘、腹腔脓肿,2周后因肝肾功能衰竭而死亡。
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例3,男性,47岁。有上腹痛、返酸、嗳气史20年。1周前出现上腹痛,呕血2次,在当地诊断为十二指肠溃疡。行胃大部切除术。5天后突发再次呕血、便血,急诊转入本院。B超示肝硬变,胃镜检查示食管胃底静脉曲张有出血灶,经三腔二囊管压迫后继续便血,急诊行断流术。术后出现腹水、发热、黄疸、膈下脓肿、胸腔积液,术后2周因多脏器功能衰竭而死亡。
例4,男,63岁。右上腹饱胀、消化不良10余年。2年前曾有呕血史,时有轻度黄疸、腹水,常服保肝药。2日前突发呕血500 ml而急诊入院。B超示肝脏缩小,结构不良,脾肿大,中等量腹水,提示肝硬化。诊断为门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血。经三腔二囊管压迫及综合治疗,改善全身状态后,行断流术加“H”形肠腔分流术。术后出血停止,但黄疸加重,腹水增多。2周后再次少量呕血、便血。行胃镜检查示食管胃底静脉曲张,但未见出血,发现全胃有糜烂,近贲门下3 cm右侧有明显的活动性出血。加强综合性治疗,时有黑便,腹水增多,1个月后再次呕血而死亡。
, 百拇医药 讨论
一、术前胃镜检查的重要性和必要性。肝硬化门静脉高压病人约20%合并消化性溃疡[1]。发生急性出血时30%～50%是溃疡出血或胃粘膜病变所致[2,3]。所以,对肝硬化病人发生急性出血时要警惕溃疡病出血的可能。不能断然诊断为门静脉高压食管胃底静脉曲张出血。肝硬化并非全部合并门静脉高压症,门静脉高压症并非全部合并食管胃底静脉曲张,而食管胃底静脉曲张亦非全部会发生出血[3]。所以,术前行胃镜检查,对确定出血的性质和部位,对选择适当的术式尤为重要[4]。若遇出血凶猛,最好先行三腔二囊管压迫止血,待病情稳定后,再行胃镜检查。否则盲目手术,可致术式选择不当,术后再出血,以致发生不可挽救的后果。
本组4例在术前均未行胃镜检查,其中例1、例2片面地依据病史和B超检查,诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血,错误地行了门腔分流术和断流术,而溃疡灶仍继续在出血,若第1次即行胃大部切除术,则可避免严重后果。例3是由于基层医院条件差,诊断不够全面、准确,将食管胃底静脉曲张破裂出血,盲目行胃大部切除术,致术后继续出血,第2次又错误地行断流术,致全胃缺血,发生吻合口瘘、膈下感染、中毒、肝功能衰竭而死亡。例4是将肝硬化门静脉高压合并胃粘膜病变出血错误地行断流术加“H”形肠腔分流术,致死的原因是:①在肝功能损害的情况下行较大的手术;②术式不能直接控制出血病灶,致术后继续出血,导致肝功能衰竭而死亡。
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二、急诊手术问题:门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的死亡原因,主要是失血性休克和肝功能衰竭。急诊手术死亡率明显高于择期手术[5]。急诊手术时往往因情况紧急,不能作过多的检查,容易造成术式错误。本组4例均系急诊手术,并存在着一定的盲目性,除手术前未行胃镜检查外,术中未能仔细检查,亦未行门静脉压力测定,致使第1次手术术式选择不当,短期内再行急诊手术,加重肝功能损害,腹水产生,凝血机能下降,加重了出血,不但不能达到止血目的,反而致使病情恶化。目前,多数学者认为综合性非手术治疗上消化道出血90%病例可得到缓解和治愈[6]。
本组共同的错误是急诊手术后,短期内再行急诊手术,过分地依赖了手术的作用。当然在经非手术治疗中出血不止,又十分凶猛的情况下,不失时机地选择手术治疗是挽救生命不可少的手段。但病死率确实高于择期手术。此外,需要强调的一点是在失血、肝功能严重受损的情况下手术应力求简化。采用内窥镜下血管堵塞或套扎是较为合理的治疗方法。
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参考文献
1 黄自平,梁扩寰.门静脉高压患者的胃粘膜病变.中华内科杂志,1988,17(4)∶210.
2 孟宪民,李哲浩.肝硬变门静脉高压症胃病变的发病机理.普外临床,1988,3(6)∶321.
3 齐伊耕.门静脉高压合并上消化道出血的病理生理学新概念.普外临床,1992,7(1)∶13.
4 田伏州,黄大熔,张丙印,等.上消化道出血的急诊内镜检查.中国实用外科杂志,1994,14(7)∶425.
5 吕新生,孙维佳.门静脉高压症手术治疗后再出血.普外临床,1992,7(1)∶17.
6 宋涌腺,顾果,金庆丰,等.肝硬化胃十二指肠溃疡手术治疗.中华普通外科杂志,1998,13(1)∶23.
收稿日期:1998-04-27
修回日期:1998-08-10, 百拇医药