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编号:10231830
周围动脉瘤的诊断和治疗体会
http://www.100md.com 《临床外科杂志》 1999年第1期
     作者:金毕 赖传善 乐格芬 郑鸿 张寿熙

    单位:430022 武汉,同济医科大学附属协和医院普外科博士后(金毕);同济医科大学附属协和医院血管外科(赖传善,乐格芬,郑鸿,张寿熙)

    关键词:周围动脉瘤;动脉损伤;动脉重建

    临床外科杂志990114 摘要 报告65例周围动脉瘤的诊断和治疗体会。诊断周围动脉瘤的主要依据是仔细的体检、B超和动脉造影。在肢体出现肿块并呈进行性增大时,应怀疑与动脉瘤有关,不应盲目地切开或作抗炎治疗。凡动脉瘤的诊断一经确定,应毫不犹豫地行手术治疗,以避免并发症的发生。手术中首先阻断动脉血流是手术成败的关键。动脉重建术后吻合口阻塞除与手术技术、搭桥材料等有关外,与输出道远端血管的质量也有很大的关系。

    周围动脉瘤是血管外科常见病,严重时可导致患肢功能丧失或中风。从1987年10月至1997年11月,我们共手术治疗周围动脉瘤65例,现对该病诊断和治疗的体会介绍如下。
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    临床资料

    一、一般资料:本组65例中,男46例,女19例,年龄16岁至65岁,平均31岁。动脉瘤发生部位:股动脉39例,动脉5例,动脉以下共4例,锁骨下3例,上肢1例和颈13例。65例病人中,自发性动脉瘤破裂9例,其中动脉粥样硬化所致破裂3例,感染所致5例,恶性肿瘤所致1例;外伤性35例;其余21例原因分别为动脉粥样硬化18例、先天性1例和医源性2例。

    二、诊断和治疗:本组病人诊断方法主要是体检、B超、CT和动脉造影。所有患者均行手术治疗。自发性动脉瘤破裂9例施行了动脉瘤切除,人造血管或自体血管搭桥术。具体手术方法为:在动脉瘤的近远端游离出正常动脉并分别阻断,切开瘤腔清除血肿,切除瘤体和其它病变组织(如感染组织和肿瘤等),4例使用人造血管,5例使用自体大隐静脉搭桥重建血运。外伤性假性动脉瘤35例施行了血肿清除,动脉修补或重建术。具体手术方法为:将瘤体近远端阻断后,切开瘤腔清除血肿,9例直接修补,6例使用补片(4例人造血管补片,2例自体大隐静脉补片)修补破裂动脉。其余20例清除血肿后作动脉重建(13例使用人造血管,7例使用自体大隐静脉)。18例动脉粥样硬化性和1例先天性动脉瘤的手术方法主要为:阻断动脉瘤的近端和远端血管,15例切除动脉瘤,4例因瘤体与周围紧密粘连不易切除,故结扎瘤体的近远端动脉后仅切开瘤体清除附壁血栓,瘤体保留,13例用人造血管,6例用自体大隐静脉作动脉搭桥重建血运。2例医源性假性动脉瘤作了血肿清除、破裂动脉直接修补术。
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    三、结果:1例外伤性假性颈动脉瘤因术中大出血死亡,其余64例出院病人术后症状均消失。7例失访(2例自发性动脉瘤破裂,4例外伤性假性动脉瘤,1例动脉粥样硬化性动脉瘤),随访率89%,随访期2个月至10年,平均4年6个月。所有病人均未截肢或出现脑缺血症状。移植血管除3例(均为动脉粥样硬化性动脉瘤患者,2例为人造血管,1例为自体大隐静脉)阻塞外,其余均保持通畅。

    讨论

    一、周围动脉瘤的诊断要点

    周围动脉瘤的诊断主要依靠体格检查,搏动性肿块是其主要特征。但有少数病人肢体出现肿块而无搏动。本组病例有9例自发性动脉破裂,其中5例肿块呈缓慢进行性增大而无搏动,因肿块膨胀性疼痛,在外院被误诊为炎性肿块而仅作抗炎、外敷甚至切开等治疗,来我院后经B超和动脉造影确诊。动脉造影对此类肿块的诊断具有特殊的意义[1],它可以明确瘤体的形态、大小,波及范围、流入道、流出道、血管缺损情况及有无动静脉瘘存在等,对确定手术方案和提示术中操作有决定性的作用。B超对诊断周围动脉瘤也有重要的意义。本组3例由于动脉粥样硬化所致的动脉瘤破裂的病人中,有一例在造影时,因瘤体内存在有附壁血栓,而瘤体不显影,在动脉造影片上呈现出一种“正常”的动脉影像而误诊。手术探查才发现为动脉瘤破裂。此例若作B超,可在术前明确诊断。我们认为,凡周围肿块怀疑与动脉有关者,应作B超和动脉造影,对两者结果进行分析再作出诊断。
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    二、周围动脉瘤的手术指征

    周围动脉瘤的手术指征目前尚有争议。争论的焦点主要集中在无症状性动脉瘤。Carpenter等报告[2~4],非手术治疗者,因瘤体内的附壁血栓脱落,可导致肢体严重缺血和中风发作,而手术治疗则无此缺点。本组均行手术治疗,随访期内均无截肢和中风发生。外伤性假性动脉瘤诊断明确后,应尽快手术。因为,一旦假性动脉瘤形成,就不可能自行愈合,而且还会继续不断的扩张,严重时还会压迫瘤体周围的组织器官,引起相应的功能障碍,同时还会引起继发性感染。

    三、手术治疗中的几点体会

    1.控制出血 假性动脉瘤手术时不可盲目切开肿块,手术中控制出血是手术成败的关键。应阻断破裂处近端和远端,控制血流后打开瘤腔,修补动脉破裂处。如修补有困难或因肿瘤、感染或动脉瘤破裂不可能修补时,可切除动脉瘤或结扎病变处动脉的近远端,作端端吻合或旁路搭桥重建血运。阻断血管的方法有三种:①暴露动脉瘤的近端和远端,直接用血管夹或橡皮筋阻断;②使用Fogarty导管2根从同一动脉切口内插至破裂处近端和远端阻断血流;③通过介入的方法将气囊导管插至动脉破裂处并阻断。此时切开瘤腔可以从容地清除瘤腔内的血栓和积血,暴露病变的血管和组织,仔细地修补血管和作血管搭桥。本组中有1例即因未充分阻断血流,在切开瘤腔时大出血而死亡。其余病例均阻断,获得良好的效果。我们认为,使用Fogarty导管简便易行,可在最表浅处解剖并阻断所需动脉,减少了手术时间和病人的创伤。本组使用导管阻断血管的病人,手术野基本未见到活动性出血,手术进行非常顺利,手术时间明显减少。
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    2.搭桥血管的选择 本组48例作了血管搭桥重建动脉血流。其中30例使用人造血管,18例使用自体大隐静脉,随访中有3例发生搭桥血管阻塞,2例是使用人造血管的病例,1例发生于使用自体大隐静脉病人。Railly等报告[5],使用人造血管作周围血管搭桥,5年通畅率仅为30%,使用自体大隐静脉作为搭桥材料者,5年通畅率明显提高为86%。本组病人中,使用两种材料的通畅率无明显差异(P>0.05)。

    影响血管重建术后搭桥血管通畅率的因素除吻合技术及搭桥血管材料外,主要取决于输出道血管质量和吻合口远端的血管阻力。如输出道血管狭窄,末梢血管阻力增高,移植血管阻塞的可能性大大升高。Wagemann等报告[6],输出道血管阻力>2.0 PRU(Peripherer Resistance Unit,1 PRU=1 mmHg.min/ml)时,移植血管的阻塞率可高达62.9%,截肢率可高达40.0%。本组3例术后搭桥血管阻塞病人,术前动脉造影显示小腿3支动脉中均只有1支显影,表明输出道远端血管已有部分阻塞,远端阻力增加。我们体会,在无输出道血管或输出道血管质量不佳时,可考虑作静脉动脉化来保全肢体。
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    参考文献

    1 赖传善,郑鸿,张寿熙.肢体动脉瘤27例诊治分析.中国实用外科杂志,1993,13∶529.

    2 Carpenter JP,Barker CF,Roberts B,et al.Popliteal artery aneurysms:Current managment and outcome.J Vasc Surg,1994,19∶65.

    3 金毕,Torsello G,Sandmann W.血栓性动脉瘤手术处理问题的探讨.临床外科杂志,1997,5∶287.

    4 Zwolak RM,Smith RB,Darling RC,et al.Atherosclerotic extracranial carotid artery aneurysms.J Vasc Surg,1984,1∶415.
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    5 Railly NK,Abbott WM,Clement R,et al.Aggressive surgical managment of popliteal artery aneurysms.Am J Surg,1983,145∶498.

    6 Wagemann W,Halloul Z.Die intraoperative morphologisch-funktionelle Beurteilung fuer die arteriellen Ausflussbahn-ihre Bedeutung fuer die Indikation zur Gefaessrekonstruktion in femoro-kruralen Gefaessabschnitt.VASA-Suppl,1992,36∶29.

    收稿日期:1998-04-13

    修回日期:1998-07-24, http://www.100md.com