第二掌背动脉蒂复合肌腱组织瓣修复示指掌侧肌腱皮肤缺损
作者：张益民 李汉秀 陈青 徐兆万 辛杰
单位：潍坊市人民医院骨外科，山东 淮坊 261041
关键词：手损伤； 腱损伤； 外科皮瓣； 皮肤缺损
临床骨科杂志990126
【摘要】 目的 探讨含肌腱的第二掌背动脉蒂复合组织瓣修复示指掌侧肌腱皮肤缺损的效果。方法 以含示指固有伸肌腱第二掌背动脉为蒂的皮瓣逆行转移修复6例患者。结果 随访3～6个月，6例皮瓣均成活，颜色、质地正常，示指伸屈功能基本恢复。结论 含示指固有伸肌腱、第二掌背动脉为蒂的复合组织瓣，能有效修复示指掌侧肌腱皮肤缺损创面。
【中图分类号】 R622.1； R687.2
Repair of volar tendon-skin defect of index with complex tendon flap based on the second dorsal metacarpal artery.
, 百拇医药
Zhang Yimin, Li Hanxiu, Chen Qing, Xu Zhaowan, Xin Jie
(Department of Orthopaedics, Weifang Peoples Hospital, Weifang,Shandong 261041)
【Abstract】 Objective To study the repairing effect of the volar tendon-skin defect of index by applying complex extensor tendon flap based on the second dorsal metacarpal artery(SDAM). Methods 6 cases were treated by the retroversal island flaps based on SDMA with the extensor indicis proprius tendon. Results The follow-up study was carried out for 3～6 months. All the flaps transferred were alive with normal colour and texture. The flex function of the indexes was restored. Conclusion The technique can cover the volar tendon-skin wound of index effectively because of transferring tendon and simutaneously using complex extensor indicis proprius tendon flap based on SDMA.
, 百拇医药
【Key words】 hand injuries; tendon injuries,surgical flaps; skin defect
以第二掌背动脉(SDMA)为蒂的皮瓣，由Earely于1987年首先报道，之后其应用范围不断扩大。我院应用含示指固有伸肌腱的以SDMA为蒂的逆行岛状复合肌腱组织瓣，转移修复示指掌侧肌腱皮肤缺损，效果良好。
1 临床资料
本组6例，男4例，女2例。年龄17～46岁。最大修复范围为示指掌侧远指横纹至掌指关节，两侧达手指侧正中以内的肌腱皮肤缺损创面。其中急诊一期修复5例，因第一次处理后创面感染，皮肤、肌腱坏死而行二期修复1例。
2 解剖要点
, 百拇医药 SDMA由掌深弓的近侧穿支和腕背动脉网发出的交通支吻合而成，位于手背伸肌腱的深面，走行于第1骨间背侧肌的浅面。走行途中发出皮支，特别是发自SDMA的远1/3段，营养相应的手背皮肤，因此切取时应于皮瓣或相连的筋膜上保留尽量多的皮支。SDMA在指蹼处与指掌侧总动脉或其分支有固定、粗大的吻合支，有2条伴行静脉及众多的交通支。示指固有伸肌腱位于示指伸肌腱尺侧，可在掀起皮瓣时切断两端，一并转移。
3 手术方法
以距示中指指蹼游离缘1.5 cm处，即SDMA连接指总动脉的位置为皮瓣的旋转轴心点，以此点向手背的垂直线为旋转轴线。根据受区的部位、缺损面积、形状及皮瓣轴心点距受区近端的距离，在相应的手掌背动脉轴心线上设计皮瓣大小和蒂的长度，其切取范围可上达腕背横纹，下至指蹼缘，两侧达血管轴心线两边各2.5 cm。本组设计的皮瓣，最大6cm×3cm，最小2cm×1.5 cm。自轴心点沿轴心线切开蒂部皮肤、皮下组织，于伸肌腱间分离出掌背动脉、静脉，并携带0.5 cm宽的深筋膜蒂。血管蒂游离后，于蒂部找出浅静脉予以结扎。按术前设计，切取皮瓣时在深筋膜与伸肌腱腱周组织、骨间背侧肌之间分离，注意保护腱周组织，以备植皮作为受区，同时将示指固有伸肌腱两端切断，两断端上连同部分腱周组织，共同携带于皮瓣内。皮瓣完全游离后，根据轴心点，逆行旋转，通过皮下或开放隧道转移至示指掌侧受区。先切除指浅屈肌腱，将皮瓣内肌腱两端分别与示指深屈肌腱两残端以Kessler法吻合，然后修复腱鞘，肌腱吻合处则将指深屈肌腱腱鞘与皮瓣内肌腱两端的腱周组织做精细修复，将肌腱连接处完全覆盖，注意肌腱吻合时应保持一定的张力，但为避免张力下的皮瓣血运障碍，肌腱吻合后应屈曲手指。最后间断缝合皮肤创面。供区在3cm内或依据皮肤弹性状况直接缝合或采用自体游离植皮。
, 百拇医药
4 结果
本组6例术后皮瓣全部成活，未出现瘀血、水肿、水泡、坏死等现象。随访3～6个月，所有皮瓣色泽、质地、温度正常，示指伸屈功能基本恢复。
5 讨论
Quaba〔1〕认为逆行岛状移植可修复指背皮肤缺损，俞光荣等〔2〕应用含示指固有伸肌腱、以SDMA为蒂的逆行岛状组织瓣，修复了指背皮肤和伸肌腱缺损2例。该皮瓣血管蒂解剖位置恒定。肤色、质地好，厚度适中，血管蒂长，修复面积大，供区一般可直接逢合。需要指出的是该皮瓣的静脉回流问题：以SDMA为蒂的逆行岛状皮瓣为远端蒂皮瓣，供应皮瓣成活的蒂部血管从远心端或从正常血供方向的远侧进入，其静脉回流一是经2条伴行静脉的交通支和旁路侧支迂回逆流，二是经失活的静脉瓣直接逆流。俞光荣等〔2〕在行以SDMA为蒂的皮瓣逆行岛状移植时，未吻合浅静脉干的皮瓣均出现了色泽暗红和水泡。本组皮瓣内浅静脉虽未施行再修复，但却施行了蒂部浅静脉干结扎，皮瓣未出现瘀血、水肿现象。这是因为远端蒂皮瓣近端的浅静脉已被切断结扎，由蒂部导入皮瓣的静脉血在浅静脉中瘀滞，加重皮瓣内由浅入深的回流负荷，故在蒂部保留较大的浅静脉干，对皮瓣成活不仅无益，反而有害〔3〕。因此，对浅静脉进行修复或是将其蒂部结扎，均是防止瘀血、水肿，提高成活质量的有效方法。Small〔4〕主张保留和恢复浅静脉的作用，但皮瓣在掀起时，其中的浅静脉干不能得到完全的解剖分离，所以，于蒂部结扎较大的浅静脉干，方法简便，效果可靠。
, 百拇医药
另外，目前认为肌腱愈合是靠自身血运，代替了以往肌腱愈合依靠周围纤维母细胞和毛细血管长入的学说，肌腱本身具有内源性恢复能力。以含示指固有伸肌腱、SDMA为蒂的复合肌腱组织瓣，转移后肌腱愈合环境血运好，周围组织松软，能有效防止肌腱粘连等并发症，可取得良好的效果。
作者简介：张益民，男，29岁，医师。研究方向：显微外科
李汉秀，男，48岁，主任医师，科主任。研究方向：显微外科，脊柱外科
参考文献
1 Quaba AA, Davision PM. The distally-based dorsal hand flap. Br J Plast Surg, 1990;43(1):28～39
2 俞光荣，周晓进，钱明富，等. 第二掌背动脉皮瓣血管的临床分型及其意义. 中国临床解剖学杂志， 1996;14(1):12～14
3 张世民，刘大雄，张连生，等. 远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义. 中国临床解剖学杂志， 1998;16(2):103～106
4 Small JO, Brennen MD. The second dorsal metacarpal artery neurovascular island flap. Br J Plast Surg, 1990;43(1):17～23
1998-06-24收稿，1998-08-04修回, 百拇医药
单位：潍坊市人民医院骨外科，山东 淮坊 261041
关键词：手损伤； 腱损伤； 外科皮瓣； 皮肤缺损
临床骨科杂志990126
【摘要】 目的 探讨含肌腱的第二掌背动脉蒂复合组织瓣修复示指掌侧肌腱皮肤缺损的效果。方法 以含示指固有伸肌腱第二掌背动脉为蒂的皮瓣逆行转移修复6例患者。结果 随访3～6个月，6例皮瓣均成活，颜色、质地正常，示指伸屈功能基本恢复。结论 含示指固有伸肌腱、第二掌背动脉为蒂的复合组织瓣，能有效修复示指掌侧肌腱皮肤缺损创面。
【中图分类号】 R622.1； R687.2
Repair of volar tendon-skin defect of index with complex tendon flap based on the second dorsal metacarpal artery.
, 百拇医药
Zhang Yimin, Li Hanxiu, Chen Qing, Xu Zhaowan, Xin Jie
(Department of Orthopaedics, Weifang Peoples Hospital, Weifang,Shandong 261041)
【Abstract】 Objective To study the repairing effect of the volar tendon-skin defect of index by applying complex extensor tendon flap based on the second dorsal metacarpal artery(SDAM). Methods 6 cases were treated by the retroversal island flaps based on SDMA with the extensor indicis proprius tendon. Results The follow-up study was carried out for 3～6 months. All the flaps transferred were alive with normal colour and texture. The flex function of the indexes was restored. Conclusion The technique can cover the volar tendon-skin wound of index effectively because of transferring tendon and simutaneously using complex extensor indicis proprius tendon flap based on SDMA.
, 百拇医药
【Key words】 hand injuries; tendon injuries,surgical flaps; skin defect
以第二掌背动脉(SDMA)为蒂的皮瓣，由Earely于1987年首先报道，之后其应用范围不断扩大。我院应用含示指固有伸肌腱的以SDMA为蒂的逆行岛状复合肌腱组织瓣，转移修复示指掌侧肌腱皮肤缺损，效果良好。
1 临床资料
本组6例，男4例，女2例。年龄17～46岁。最大修复范围为示指掌侧远指横纹至掌指关节，两侧达手指侧正中以内的肌腱皮肤缺损创面。其中急诊一期修复5例，因第一次处理后创面感染，皮肤、肌腱坏死而行二期修复1例。
2 解剖要点
, 百拇医药 SDMA由掌深弓的近侧穿支和腕背动脉网发出的交通支吻合而成，位于手背伸肌腱的深面，走行于第1骨间背侧肌的浅面。走行途中发出皮支，特别是发自SDMA的远1/3段，营养相应的手背皮肤，因此切取时应于皮瓣或相连的筋膜上保留尽量多的皮支。SDMA在指蹼处与指掌侧总动脉或其分支有固定、粗大的吻合支，有2条伴行静脉及众多的交通支。示指固有伸肌腱位于示指伸肌腱尺侧，可在掀起皮瓣时切断两端，一并转移。
3 手术方法
以距示中指指蹼游离缘1.5 cm处，即SDMA连接指总动脉的位置为皮瓣的旋转轴心点，以此点向手背的垂直线为旋转轴线。根据受区的部位、缺损面积、形状及皮瓣轴心点距受区近端的距离，在相应的手掌背动脉轴心线上设计皮瓣大小和蒂的长度，其切取范围可上达腕背横纹，下至指蹼缘，两侧达血管轴心线两边各2.5 cm。本组设计的皮瓣，最大6cm×3cm，最小2cm×1.5 cm。自轴心点沿轴心线切开蒂部皮肤、皮下组织，于伸肌腱间分离出掌背动脉、静脉，并携带0.5 cm宽的深筋膜蒂。血管蒂游离后，于蒂部找出浅静脉予以结扎。按术前设计，切取皮瓣时在深筋膜与伸肌腱腱周组织、骨间背侧肌之间分离，注意保护腱周组织，以备植皮作为受区，同时将示指固有伸肌腱两端切断，两断端上连同部分腱周组织，共同携带于皮瓣内。皮瓣完全游离后，根据轴心点，逆行旋转，通过皮下或开放隧道转移至示指掌侧受区。先切除指浅屈肌腱，将皮瓣内肌腱两端分别与示指深屈肌腱两残端以Kessler法吻合，然后修复腱鞘，肌腱吻合处则将指深屈肌腱腱鞘与皮瓣内肌腱两端的腱周组织做精细修复，将肌腱连接处完全覆盖，注意肌腱吻合时应保持一定的张力，但为避免张力下的皮瓣血运障碍，肌腱吻合后应屈曲手指。最后间断缝合皮肤创面。供区在3cm内或依据皮肤弹性状况直接缝合或采用自体游离植皮。
, 百拇医药
4 结果
本组6例术后皮瓣全部成活，未出现瘀血、水肿、水泡、坏死等现象。随访3～6个月，所有皮瓣色泽、质地、温度正常，示指伸屈功能基本恢复。
5 讨论
Quaba〔1〕认为逆行岛状移植可修复指背皮肤缺损，俞光荣等〔2〕应用含示指固有伸肌腱、以SDMA为蒂的逆行岛状组织瓣，修复了指背皮肤和伸肌腱缺损2例。该皮瓣血管蒂解剖位置恒定。肤色、质地好，厚度适中，血管蒂长，修复面积大，供区一般可直接逢合。需要指出的是该皮瓣的静脉回流问题：以SDMA为蒂的逆行岛状皮瓣为远端蒂皮瓣，供应皮瓣成活的蒂部血管从远心端或从正常血供方向的远侧进入，其静脉回流一是经2条伴行静脉的交通支和旁路侧支迂回逆流，二是经失活的静脉瓣直接逆流。俞光荣等〔2〕在行以SDMA为蒂的皮瓣逆行岛状移植时，未吻合浅静脉干的皮瓣均出现了色泽暗红和水泡。本组皮瓣内浅静脉虽未施行再修复，但却施行了蒂部浅静脉干结扎，皮瓣未出现瘀血、水肿现象。这是因为远端蒂皮瓣近端的浅静脉已被切断结扎，由蒂部导入皮瓣的静脉血在浅静脉中瘀滞，加重皮瓣内由浅入深的回流负荷，故在蒂部保留较大的浅静脉干，对皮瓣成活不仅无益，反而有害〔3〕。因此，对浅静脉进行修复或是将其蒂部结扎，均是防止瘀血、水肿，提高成活质量的有效方法。Small〔4〕主张保留和恢复浅静脉的作用，但皮瓣在掀起时，其中的浅静脉干不能得到完全的解剖分离，所以，于蒂部结扎较大的浅静脉干，方法简便，效果可靠。
, 百拇医药
另外，目前认为肌腱愈合是靠自身血运，代替了以往肌腱愈合依靠周围纤维母细胞和毛细血管长入的学说，肌腱本身具有内源性恢复能力。以含示指固有伸肌腱、SDMA为蒂的复合肌腱组织瓣，转移后肌腱愈合环境血运好，周围组织松软，能有效防止肌腱粘连等并发症，可取得良好的效果。
作者简介：张益民，男，29岁，医师。研究方向：显微外科
李汉秀，男，48岁，主任医师，科主任。研究方向：显微外科，脊柱外科
参考文献
1 Quaba AA, Davision PM. The distally-based dorsal hand flap. Br J Plast Surg, 1990;43(1):28～39
2 俞光荣，周晓进，钱明富，等. 第二掌背动脉皮瓣血管的临床分型及其意义. 中国临床解剖学杂志， 1996;14(1):12～14
3 张世民，刘大雄，张连生，等. 远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义. 中国临床解剖学杂志， 1998;16(2):103～106
4 Small JO, Brennen MD. The second dorsal metacarpal artery neurovascular island flap. Br J Plast Surg, 1990;43(1):17～23
1998-06-24收稿，1998-08-04修回, 百拇医药