带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折
作者：黄黎 梁惠林 张社参
单位：新会市中医院骨科，广东 新会 529100
关键词：股骨颈骨折； 髂骨瓣； 骨移植
临床骨科杂志990109
【摘要】 目的 探讨用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折的方法和疗效。方法 采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植加螺钉内固定，治疗青壮年股骨颈骨折14例。结果 术后随访1年～4年6个月，13例骨折均愈合，未发生股骨头缺血性坏死，患侧髋关节功能恢复良好。结论 该术式能提高青壮年股骨颈骨折的愈合率，避免发生骨不连和股骨头缺血性坏死等严重并发症。
【中图分类号】 R683.42
Treatment of femoral neck fractures in young adults with pedicled vascularized iliac crest
, 百拇医药
Huang Li,Liang Huilin, Zhang Sheshen
(Department of Orthopaedics, The Chinese Traditional Medicine Hospital of Xinhui, Xinhui, Guangdong 529100)
【Abstract】 Objective To study if the treatment of femoral neck fractures in young and middle aged adults could be improved with pedicled bone flap transposition of deep iliac circumflex blood vessel. Methods 14 cases of femoral neck fractures in young and middle aged adults were treated by multiple screws and iliac osteoperiosteal flap pedicled with deep iliac circumflex blood vessel. Results 13 cases showed excellent outcomes after following up for 1～4.5 years. The femoral neck fractures have been healed. There was no ischemic necrosis of femoral head. Their functions on the hips were satisfactory. Conclusion The technique can improve the healing of the femoral neck fractures in the young and middle aged adults and reduce complications in bone-formation and in avascular necrosis of femoral head.
, 百拇医药
【Key words】 femoral neck fractures; ilium bone flap; bone transplantation
青壮年股骨颈骨折引起的骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率较高，治疗上常常难以收到理想的效果。我院自1992年2月起，采用股骨颈骨折切开复位内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术，治疗青壮年股骨颈骨折14例，获得满意的疗效。
1 临床资料
本组14例，男10例，女4例；年龄14～46岁。骨折类型：头下型9例，经颈型5例；新鲜骨折9例，陈旧性骨折5例。病因：交通事故7例，坠落伤6例，病理性骨折1例。
2 手术方法
患者仰卧位，连续硬膜外麻醉，患侧臀部垫高约30°，取改良Smith-Petersen切口，在腹股沟韧带上缘1 cm，从股动脉搏动处经髂前上棘至髂嵴作附加切口，两切口外观呈“亻”字形。先做平行于腹股沟韧带上缘的切口，切开腹外斜肌腱膜，分离附着于腹股沟韧带上缘腹内斜肌及腹横筋膜，必要时可切断腹股沟韧带，待骨瓣移植后再缝合。在腹股沟韧带上缘深层寻找由内向外上方行走的旋髂深血管束，把该血管束从股动脉起始部向外上方分离，沿途结扎分支，将其血管束分离至髂前上棘的内侧。保留沿髂嵴内侧行走的旋髂深血管束的髂骨营养支和周围软组织1 cm，并在髂嵴前内侧仔细辨认旋髂深血管束的深支和浅支，结扎浅支。在髂前上棘内下方2 cm处可找到股外侧皮神经，该神经在腹股沟韧带深部与旋髂深血管束呈垂直交叉，如妨碍髂骨块转位，可将其切断。
, 百拇医药
根据植骨需要切取髂骨块。沿髂嵴外缘骨膜下切开肌肉附着处，髂骨外板骨膜下剥离，显露髂骨外板，保护好髂骨内板肌肉附着和旋髂深血管束，以保证旋髂深血管束进入髂骨的营养支不受损伤。用骨刀在距髂前上棘上2 cm处，保留髂骨外板骨皮质，凿取4 cm×2 cm×1 cm的骨块。将凿取的髂骨块连同内侧的软组织游离，此时髂骨块仅有旋髂深血管与其相连，髂骨块断面的松骨质上可见到活跃性出血，血管蒂长约8～10 cm。切取髂骨块后，再行股骨颈骨折切开复位，在直视下将股骨颈复位，再在股骨粗隆下3 cm处的股骨干向股骨头方向，旋入1枚长度合适的折断螺钉，也可以旋入3枚双头加压螺钉，将骨折固定。以骨折线为中心，在股骨颈的前上方凿一4 cm×2 cm×1 cm骨槽。对于头下型骨折，其骨槽近端以不破坏股骨头关节面软骨为准，使骨槽尽量向股骨头内延伸。将带旋髂深血管蒂的髂骨块，经腹股沟韧带下方和穿过髂腰肌下的隧道，使骨块镶嵌于骨槽中，骨块近端尽量深入股骨头软骨面下。同时注意切勿使血管蒂扭曲或成角，以免血管束产生张力，影响骨瓣的血运。
冲洗手术切口，然后逐层缝合，切口内放置引流管接负压瓶。术后患肢皮牵引3～4周。术后1～2个月根据骨折愈合情况，进行关节被动屈伸活动锻炼和逐渐扶拐负重步行。
, 百拇医药
3 结果
13例获随访，随访时间最长4年6个月，最短1年，平均2年3个月。13例股骨颈骨折均愈合，除1例病理性骨折愈合时间为8个月外，其余12例骨折愈合时间为3～6个月。供骨区无不良反应，未出现股骨头缺血性坏死、腹壁疝等并发症。
4 讨论
4.1 青壮年股骨颈骨折的特点 青壮年股骨近端的骨质十分坚硬，多因暴力强大才能形成股骨颈骨折，并且骨折多伴有明显的移位，周围软组织损伤严重，股骨头的血运严重障碍，特别是股骨颈头下型骨折，骨折后股骨头仅靠圆韧带的血管供血，股骨头缺血是骨折难以愈合的主要原因。多数患者常合并其他的损伤，全身情况差而不能及早治疗股骨颈骨折，使新鲜骨折变成陈旧性骨折，不利于骨折的愈合，而且股骨头坏死率也高。我们在术中常见股骨头呈瘀血状，严重时可见股骨头的软骨面发暗。因此在治疗上仅靠单一的骨折复位内固定，很难避免骨不连和股骨头缺血性坏死，如一旦发生，临床治疗十分困难，易造成严重的关节功能障碍。我们认为，青壮年的头下型股骨颈骨折或有严重移位的股骨颈骨折，均应采用带旋髂深血管蒂髂骨移植术重建股骨头血供，以促进股骨颈骨折的愈合。
, 百拇医药
4.2 本术式优点 旋髂深血管束解剖位置恒定、变异少，相对容易寻找；血管直径粗大，滋养范围广；血管蒂长，移位时不易发生血管紧张、扭转、成角〔1〕。同时旋髂深血管的走向离骨折部位较远，在发生骨折时不易被损伤。凿取的髂骨块内一般有多条营养支，血供良好，为活骨移植，成骨细胞活跃，能直接成骨，尤其是带有骨膜的骨块，更有膜性成骨的作用，大大缩短了骨折愈合的时间。
4.3 注意事项 (1)旋髂深血管束位于腹股沟韧带上方的腹外斜肌腱膜下，寻找该血管时不必从股动脉干开始；血管束分离至髂嵴时，切勿损伤营养髂骨的分支。(2)骨折复位一定要达到解剖复位，并选择可靠的内固定，以加压螺钉或多根可折断螺钉为首选。(3)患肢术后不能过早下地负重步行，以免发生骨折再移位、不愈合或股骨头缺血性坏死。(4)术后患肢根据病情，可适当进行被动的屈伸功能锻炼，以避免髋关节僵硬。(5)男性患者，术中切勿损伤精索。
作者简介：黄黎，男，39岁，副主任医师，科副主任。研究方向：创伤骨科
参考文献
1 阿效成，易宁，张道祺，等.带旋髂深血管蒂骨移植治疗股骨颈骨折.中华显微外科杂志，1993;16(1):59～60
1998-06-02收稿，1998-08-04修回, 百拇医药
单位：新会市中医院骨科，广东 新会 529100
关键词：股骨颈骨折； 髂骨瓣； 骨移植
临床骨科杂志990109
【摘要】 目的 探讨用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折的方法和疗效。方法 采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植加螺钉内固定，治疗青壮年股骨颈骨折14例。结果 术后随访1年～4年6个月，13例骨折均愈合，未发生股骨头缺血性坏死，患侧髋关节功能恢复良好。结论 该术式能提高青壮年股骨颈骨折的愈合率，避免发生骨不连和股骨头缺血性坏死等严重并发症。
【中图分类号】 R683.42
Treatment of femoral neck fractures in young adults with pedicled vascularized iliac crest
, 百拇医药
Huang Li,Liang Huilin, Zhang Sheshen
(Department of Orthopaedics, The Chinese Traditional Medicine Hospital of Xinhui, Xinhui, Guangdong 529100)
【Abstract】 Objective To study if the treatment of femoral neck fractures in young and middle aged adults could be improved with pedicled bone flap transposition of deep iliac circumflex blood vessel. Methods 14 cases of femoral neck fractures in young and middle aged adults were treated by multiple screws and iliac osteoperiosteal flap pedicled with deep iliac circumflex blood vessel. Results 13 cases showed excellent outcomes after following up for 1～4.5 years. The femoral neck fractures have been healed. There was no ischemic necrosis of femoral head. Their functions on the hips were satisfactory. Conclusion The technique can improve the healing of the femoral neck fractures in the young and middle aged adults and reduce complications in bone-formation and in avascular necrosis of femoral head.
, 百拇医药
【Key words】 femoral neck fractures; ilium bone flap; bone transplantation
青壮年股骨颈骨折引起的骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率较高，治疗上常常难以收到理想的效果。我院自1992年2月起，采用股骨颈骨折切开复位内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术，治疗青壮年股骨颈骨折14例，获得满意的疗效。
1 临床资料
本组14例，男10例，女4例；年龄14～46岁。骨折类型：头下型9例，经颈型5例；新鲜骨折9例，陈旧性骨折5例。病因：交通事故7例，坠落伤6例，病理性骨折1例。
2 手术方法
患者仰卧位，连续硬膜外麻醉，患侧臀部垫高约30°，取改良Smith-Petersen切口，在腹股沟韧带上缘1 cm，从股动脉搏动处经髂前上棘至髂嵴作附加切口，两切口外观呈“亻”字形。先做平行于腹股沟韧带上缘的切口，切开腹外斜肌腱膜，分离附着于腹股沟韧带上缘腹内斜肌及腹横筋膜，必要时可切断腹股沟韧带，待骨瓣移植后再缝合。在腹股沟韧带上缘深层寻找由内向外上方行走的旋髂深血管束，把该血管束从股动脉起始部向外上方分离，沿途结扎分支，将其血管束分离至髂前上棘的内侧。保留沿髂嵴内侧行走的旋髂深血管束的髂骨营养支和周围软组织1 cm，并在髂嵴前内侧仔细辨认旋髂深血管束的深支和浅支，结扎浅支。在髂前上棘内下方2 cm处可找到股外侧皮神经，该神经在腹股沟韧带深部与旋髂深血管束呈垂直交叉，如妨碍髂骨块转位，可将其切断。
, 百拇医药
根据植骨需要切取髂骨块。沿髂嵴外缘骨膜下切开肌肉附着处，髂骨外板骨膜下剥离，显露髂骨外板，保护好髂骨内板肌肉附着和旋髂深血管束，以保证旋髂深血管束进入髂骨的营养支不受损伤。用骨刀在距髂前上棘上2 cm处，保留髂骨外板骨皮质，凿取4 cm×2 cm×1 cm的骨块。将凿取的髂骨块连同内侧的软组织游离，此时髂骨块仅有旋髂深血管与其相连，髂骨块断面的松骨质上可见到活跃性出血，血管蒂长约8～10 cm。切取髂骨块后，再行股骨颈骨折切开复位，在直视下将股骨颈复位，再在股骨粗隆下3 cm处的股骨干向股骨头方向，旋入1枚长度合适的折断螺钉，也可以旋入3枚双头加压螺钉，将骨折固定。以骨折线为中心，在股骨颈的前上方凿一4 cm×2 cm×1 cm骨槽。对于头下型骨折，其骨槽近端以不破坏股骨头关节面软骨为准，使骨槽尽量向股骨头内延伸。将带旋髂深血管蒂的髂骨块，经腹股沟韧带下方和穿过髂腰肌下的隧道，使骨块镶嵌于骨槽中，骨块近端尽量深入股骨头软骨面下。同时注意切勿使血管蒂扭曲或成角，以免血管束产生张力，影响骨瓣的血运。
冲洗手术切口，然后逐层缝合，切口内放置引流管接负压瓶。术后患肢皮牵引3～4周。术后1～2个月根据骨折愈合情况，进行关节被动屈伸活动锻炼和逐渐扶拐负重步行。
, 百拇医药
3 结果
13例获随访，随访时间最长4年6个月，最短1年，平均2年3个月。13例股骨颈骨折均愈合，除1例病理性骨折愈合时间为8个月外，其余12例骨折愈合时间为3～6个月。供骨区无不良反应，未出现股骨头缺血性坏死、腹壁疝等并发症。
4 讨论
4.1 青壮年股骨颈骨折的特点 青壮年股骨近端的骨质十分坚硬，多因暴力强大才能形成股骨颈骨折，并且骨折多伴有明显的移位，周围软组织损伤严重，股骨头的血运严重障碍，特别是股骨颈头下型骨折，骨折后股骨头仅靠圆韧带的血管供血，股骨头缺血是骨折难以愈合的主要原因。多数患者常合并其他的损伤，全身情况差而不能及早治疗股骨颈骨折，使新鲜骨折变成陈旧性骨折，不利于骨折的愈合，而且股骨头坏死率也高。我们在术中常见股骨头呈瘀血状，严重时可见股骨头的软骨面发暗。因此在治疗上仅靠单一的骨折复位内固定，很难避免骨不连和股骨头缺血性坏死，如一旦发生，临床治疗十分困难，易造成严重的关节功能障碍。我们认为，青壮年的头下型股骨颈骨折或有严重移位的股骨颈骨折，均应采用带旋髂深血管蒂髂骨移植术重建股骨头血供，以促进股骨颈骨折的愈合。
, 百拇医药
4.2 本术式优点 旋髂深血管束解剖位置恒定、变异少，相对容易寻找；血管直径粗大，滋养范围广；血管蒂长，移位时不易发生血管紧张、扭转、成角〔1〕。同时旋髂深血管的走向离骨折部位较远，在发生骨折时不易被损伤。凿取的髂骨块内一般有多条营养支，血供良好，为活骨移植，成骨细胞活跃，能直接成骨，尤其是带有骨膜的骨块，更有膜性成骨的作用，大大缩短了骨折愈合的时间。
4.3 注意事项 (1)旋髂深血管束位于腹股沟韧带上方的腹外斜肌腱膜下，寻找该血管时不必从股动脉干开始；血管束分离至髂嵴时，切勿损伤营养髂骨的分支。(2)骨折复位一定要达到解剖复位，并选择可靠的内固定，以加压螺钉或多根可折断螺钉为首选。(3)患肢术后不能过早下地负重步行，以免发生骨折再移位、不愈合或股骨头缺血性坏死。(4)术后患肢根据病情，可适当进行被动的屈伸功能锻炼，以避免髋关节僵硬。(5)男性患者，术中切勿损伤精索。
作者简介：黄黎，男，39岁，副主任医师，科副主任。研究方向：创伤骨科
参考文献
1 阿效成，易宁，张道祺，等.带旋髂深血管蒂骨移植治疗股骨颈骨折.中华显微外科杂志，1993;16(1):59～60
1998-06-02收稿，1998-08-04修回, 百拇医药