脑梗塞患者治疗时间延误原因及对策
作者：袁栋才 薛占苍 周洪波 张俊岭 崔其福 孟祥生 刘公修
单位：袁栋才 周洪波 张俊岭 孟祥生 刘公修 衡水哈励逊国际和平医院(053000)；薛占苍 石家庄市人民医院；崔其福 赤峰卫校附属医院
关键词：脑梗塞治疗；延误时间；对策
中国慢性病预防与控制990106 摘要 为探讨脑梗塞患者治疗时间的延误原因和对策，对河北、内蒙古部分地区脑梗塞患者治疗时间延误的原因进行了调查分析。共调查了脑梗塞患者1 048例，在6小时内接受治疗的人数为326例，占31.11%；在24小时内，接受治疗的人数为566例，占54.01%；在25小时后，接受治疗的人数为482例，占45.99%。脑梗塞患者治疗延误时间为23.55小时，其院前的延误时间为21.49小时，占91.25%，院后的延误时间为2.06小时，占8.75%。调查发现，对脑梗塞患者实施早期治疗，必须在社区内进一步加强脑梗塞症状学和及早诊治意义的科普教育；提高医务人员对脑梗塞诊治水平和治疗紧迫性的认识，建立和完善医院的快速反应系统。只有这样，脑梗塞的早期治疗，才会有根本性的改善。
, http://www.100md.com
The Reason and Resolving Methods on the Time Delay of the Treatment for Cerebral Infarction Patients
Yuan Dongcai,et al;Harrison International Peaceful Hospital,Heng Shui(053000)
Abstract Early treatment is important to stroke.We studied the time delay of before and after hospitalization.The subjects consisted of 1 048 patients.The rate of cerebral infarction patients treated within 6 hours after stroke on set is 31.11%(326).The rate of those treated within 24 hours after stroke on set is 54.01%(566),the rate of those treated later than 25 hours after stroke on set is 45.99%(482).The average time delay is before hospitalization 21.49 hr(91.25%) for ischemic stroke.The delay after presentation is 2.06 hr(8.75%).To carry out the early tratment,people should be educated to recognize the symptoms of stroke and the importance of early treatment,and the medical faculty should improve the skill of diagnosis and treatment.There are still a lot of work to do to process urgent delivery of treatment.
, 百拇医药
Key words Cerebral infarction Time delay Resolve method
脑梗塞是我国的多发病，据统计，发病率在目前较高的水平上仍有继续上升的趋势〔1〕。该病致残率高，约3/4的患者遗留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆等残疾，严重影响着人群生活质量和健康状况，同时也给家庭和社会带来沉重的经济负担和精神压力。目前，世界各国脑血管病专家从临床和动物实验方面都提出：脑梗塞应进行超早期治疗，以增加疗效和减少致残率〔2〕。在目前的情况下，影响脑梗塞患者疗效最重要的因素是治疗不及时，为开展超早期治疗的需要，我们对河北、内蒙古部分地区脑梗塞患者治疗时间延误的原因进行了调查分析，试图找出有效干预措施。
1 资料和方法
全部病例均是1996年10月至1998年3月来衡水哈励逊国际和平医院、石家庄市人民医院、赤峰卫校附属医院神经内科诊治的脑梗塞患者。共调查了1 048例，其中男性675例，女性373例。年龄介于31～87岁之间，小于49岁140例，50～59岁247例，60～69岁387例，大于70岁274例，平均年龄63.18岁。全部患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过“各类脑血管疾病诊断要点”的诊断标准〔3〕。为了统一起病时间，我们规定：患者起病时间以发现自觉症状最早的时间为准；对在夜间起病、醒来时才发现患病，以醒来的时间为准；治疗时间则以患者经医务人员确诊后开始治疗的时间为准；起病距治疗时间超过6小时者，视为治疗延误。调查均采用统一标准、统一表格，调查的有关数据应用卡方检验进行统计学处理。
, 百拇医药
2 结果
2.1 脑梗塞患者发病后在6小时内接受治疗的人数为326例，占31.11%。此类患者大多发病较急，症状重，同6小时后接受治疗的患者比较，有显著性差异(P<0.05)。在7～24小时内接受治疗的人数为240例，占22.90%，这些患者一般起病慢，症状较轻；在25小时后接受治疗的人数为482例，占45.99%，这些患者此时的症状和体征大多已很明显或有显著加重。
2.2 脑梗塞患者治疗延误时间平均为23.55小时。从发病到就诊的时间属院前延误时间，为21.49小时，占91.25%。这和心梗延迟时间在院内时间段明显不同〔4〕，主要是由患者本人的主观及所处客观情况造成的。从就诊到入院和从入院到治疗的时间属院后延误时间，为2.06小时，占8.75%，主要是由医务人员和医院的因素造成的。
2.3 脑梗塞患者治疗时间院前延误的分析 调查的1 048例脑梗塞患者，院前平均延误时间为21.49小时，这较国外报道的2.8至6小时明显延迟〔5～7〕，其治疗时间延误的主要原因是：①发病后因自己不重视而延误治疗的496例(68.70%)。该类患者大多文化素质较低，缺乏卫生保健知识，他们往往把脑梗塞的先兆症状如语言不清、头晕、肢体无力、麻木等，误认为是感冒、高血压、劳累、肢体受压所致而延误就诊；或虽然意识到是脑梗塞发作，但不了解其治疗的紧迫性，等待观望，不积极去医院就诊，尤其是节假日或夜间发病的患者，担心就医不便，起病后不告诉家属，有的即便告诉了，也要拖到医院正常上班后才去就诊，这和国外报道的情况大致相似〔5，6〕。节假日或夜间起病的患者，治疗延误时间较其他时间起病者，明显延长，发病时间对能否及时治疗有显著影响(P<0.01)。②基层医疗条件及医务人员水平差。在农村、厂矿，脑梗塞患者发病后多数先到乡、村或单位医务室就近治疗。这些基层单位医疗设备差，缺乏CT等必要的检查手段，有的基层医务人员水平较低，还有一些为兼职医生。调查中发现有115例(15.93%)轻型脑梗塞患者被误诊为感冒、神经衰弱而延误治疗。③经济拮据。有45例(6.23%)患者因家庭经济困难，起病后顾虑加重家庭负担，或一时难以筹集医疗费，不能及时到医院就诊，而采取卧床休息、自己盲目服药等措施；有的甚至在就诊过程中拒绝必要的辅助检查及住院治疗，延误了治疗时间，影响了治疗效果。④路途耽误。边远地区患者，交通不便。因就诊路途耽误4小时以上的患者26例(3.6%)。这种情况在赤峰卫校附属医院所占比例较大。⑤老人独居。有些老年人自己独居，发病后，在较短的时间内无法通知家属或子女。因此而延误治疗的22例(3.1%)。⑥家庭不和睦。调查发现有18例(2.5%)脑梗塞患者发现症状后，自己无力就医，子女态度又不积极，互相推诿或因忙于其他事情而耽误了治疗。
, 百拇医药
2.4 脑梗塞患者治疗时间院后延误的分析 调查的1 048例脑梗塞患者，院后的延误时间平均为2.06小时，和国外相比明显延迟〔8〕。主要是由于医院和医护人员对脑卒中治疗的紧迫性认识不足造成的。患者就诊过程包括排队挂号、候诊、检查记录、头颅CT扫描、办理入院手续，接诊医师询问病史、常规体格检查，开写医嘱、处方、取药，最后治疗才得以实施，各个环节互不衔接，因而延误。
院后的延误时间以石家庄市人民医院最短，为109.73分钟，该院地处河北省会所在地，医疗条件较好，各种制度严格正规，医护人员素质高，对脑卒中的诊治比较快捷、熟练。
3 讨论
脑梗塞的治疗是神经科急症，需要超急处理。研究表明，最初每个小时的缺血与组织损伤都将迅速地增加不可逆性脑损伤的程度〔8〕。脑动脉供血一旦闭塞，缺血缺氧区的脑组织细胞快速发生电化学链式瀑布样反应，一系列与损伤相关的细胞内兴奋性信号通路发生偶联，同时兴奋性氨基酸、钙离子和自由基三者之间相互促进，形成恶性循环，使急性可逆性损伤向不可逆方向转化〔9〕。因此脑梗塞发生后，治疗时窗有限，溶栓治疗强调在6小时之内〔10〕，动物实验表明6小时是在不可逆损害出现前血流大量减小的最长期限〔11～12〕。我们调查的1 048例脑梗塞患者在6小时内得到治疗的326例，疗效明显好于6小时后接受治疗的患者(P<0.01)。国外研究证实，发病后及时送到医院，3～6小时内得到诊治是完全可行的〔10〕。但在我国目前的情况下，还存在着很多困难，阻碍病人就诊的关键原因是公众对脑梗塞先兆症状和需要超急治疗缺乏高度认识，针对这种情况必须做好以下几方面的工作：首先要利用各种宣传媒介，大力开展广泛的卫生宣传教育活动，提高人们的自我保健意识和能力〔13〕。要充分了解脑梗塞的先兆症状如麻木、乏力、口齿不清、视物模糊、头疼等。如果一旦出现这些症状，即使很轻或者很快自动消失，也不能掉以轻心，应立即去医院就诊。据国外文献报道，在同一地区，当教育开始实施后，86%(137/159)的病人能在起病后24小时内就诊，而缺乏基本教育时只有37%(70/187)的病人能在起病后24小时内就诊〔14〕。宣传中还要强调患者尽早到有卒中诊治条件的医院就诊〔15〕；对独居的老人，家属应加强巡视，子女应关心老人的健康状况，发现症状后尽可能在最短的时间内到医院就诊。针对院后时间延误的原因，要抓好医生和医院两个环节，对医务人员要加强继续教育，要充分认识脑梗塞的有效治疗时窗。无论在患者家中、救护车上、急诊室里或住入病房后，都要争分夺秒，尽快给予有效治疗，要认识到脑梗塞是一种比心肌梗塞更加紧急的疾病，必须在3～6小时之内进行治疗，才能取得较好的疗效；医院要千方百计为患者开设绿色通道，实行挂号、检查、诊断、治疗一条龙，建立起行之有效的快速反应系统，正确开展实施现有的早期确诊和治疗方法，只有这样，脑卒中的治疗才会有根本性改善。
, 百拇医药
(此文承蒙首都医科大学宣武医院神经内科魏岗之教授指导，特此致谢!)
参考文献
1 魏岗之.努力提高急性脑血管病的诊治水平.内科急危重症杂志，1997，3(2)∶49
2 国红，张晓燕，王新德，等.急性脑卒中患者来诊时间和CT确诊时间的观察.中华神经科杂志，1996，29(6)∶334
3 黄如训，梁秀龄，刘焯霖主编.临床神经病学.北京：人民卫生出版社，1996，259
4 胡大一，项志敏，崔亮，等.急性心肌梗死溶栓延迟时间分布及原因分析.急诊医学，1996，5(4)∶196
5 Harper GD,Haigh RA,et al.Factors delaying hospital admission after stroke in Leicestershire.Stroke,1992,23∶835
, 百拇医药
6 Alberts JM,Bertels C,et al.An analysis of time of presentation after atroke.JAMA,1990,263(1)∶63
7 Azzimondi G,Bassein L,et al.Variables associated with hospital arreival time after stroke,effect of delay on the clinical efficiency of early treatment.Stroke,1997,28(3)∶537
8 Heros RC.Stroke:early pathopysilogy and treatment.Stroke,1994,25(9)∶1877
9 张苏明，魏岗之.急性缺血性脑卒中的超早期抢救治疗.中华神经科杂志，1996，26(6)∶323
, http://www.100md.com
10 魏岗之.缺血性脑血管意外治疗的新概念.中华内科杂志，1996，35(8)∶81
11 Kaplan B,Brint S,et al.Temporal thresholds for neocortical infarction in rats subcort reversible focal crerbral ischmia.Stroke,1991,22∶1032
12 Camarata JP,Heros CR,et al.“Brain attack”:the rationale for treating stroke as a medical emergency.Neurosurgery,1994,34(1)∶144
13 王新德.论缺血性脑血管病早期治疗的迫切性.中华内科杂志，1995，34(8)∶507
14 Alberts M,Perry A,et al.Effects of public and professional education on reducing the delay in presentation and referral of stroke patients.Stroke,1992,23(3)∶352
15 徐江涛摘.急性脑卒中患者未及时入院的因素.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(5)∶307
(收稿：1998-05-25 修回：1998-07-11), http://www.100md.com
单位：袁栋才 周洪波 张俊岭 孟祥生 刘公修 衡水哈励逊国际和平医院(053000)；薛占苍 石家庄市人民医院；崔其福 赤峰卫校附属医院
关键词：脑梗塞治疗；延误时间；对策
中国慢性病预防与控制990106 摘要 为探讨脑梗塞患者治疗时间的延误原因和对策，对河北、内蒙古部分地区脑梗塞患者治疗时间延误的原因进行了调查分析。共调查了脑梗塞患者1 048例，在6小时内接受治疗的人数为326例，占31.11%；在24小时内，接受治疗的人数为566例，占54.01%；在25小时后，接受治疗的人数为482例，占45.99%。脑梗塞患者治疗延误时间为23.55小时，其院前的延误时间为21.49小时，占91.25%，院后的延误时间为2.06小时，占8.75%。调查发现，对脑梗塞患者实施早期治疗，必须在社区内进一步加强脑梗塞症状学和及早诊治意义的科普教育；提高医务人员对脑梗塞诊治水平和治疗紧迫性的认识，建立和完善医院的快速反应系统。只有这样，脑梗塞的早期治疗，才会有根本性的改善。
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The Reason and Resolving Methods on the Time Delay of the Treatment for Cerebral Infarction Patients
Yuan Dongcai,et al;Harrison International Peaceful Hospital,Heng Shui(053000)
Abstract Early treatment is important to stroke.We studied the time delay of before and after hospitalization.The subjects consisted of 1 048 patients.The rate of cerebral infarction patients treated within 6 hours after stroke on set is 31.11%(326).The rate of those treated within 24 hours after stroke on set is 54.01%(566),the rate of those treated later than 25 hours after stroke on set is 45.99%(482).The average time delay is before hospitalization 21.49 hr(91.25%) for ischemic stroke.The delay after presentation is 2.06 hr(8.75%).To carry out the early tratment,people should be educated to recognize the symptoms of stroke and the importance of early treatment,and the medical faculty should improve the skill of diagnosis and treatment.There are still a lot of work to do to process urgent delivery of treatment.
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Key words Cerebral infarction Time delay Resolve method
脑梗塞是我国的多发病，据统计，发病率在目前较高的水平上仍有继续上升的趋势〔1〕。该病致残率高，约3/4的患者遗留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆等残疾，严重影响着人群生活质量和健康状况，同时也给家庭和社会带来沉重的经济负担和精神压力。目前，世界各国脑血管病专家从临床和动物实验方面都提出：脑梗塞应进行超早期治疗，以增加疗效和减少致残率〔2〕。在目前的情况下，影响脑梗塞患者疗效最重要的因素是治疗不及时，为开展超早期治疗的需要，我们对河北、内蒙古部分地区脑梗塞患者治疗时间延误的原因进行了调查分析，试图找出有效干预措施。
1 资料和方法
全部病例均是1996年10月至1998年3月来衡水哈励逊国际和平医院、石家庄市人民医院、赤峰卫校附属医院神经内科诊治的脑梗塞患者。共调查了1 048例，其中男性675例，女性373例。年龄介于31～87岁之间，小于49岁140例，50～59岁247例，60～69岁387例，大于70岁274例，平均年龄63.18岁。全部患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过“各类脑血管疾病诊断要点”的诊断标准〔3〕。为了统一起病时间，我们规定：患者起病时间以发现自觉症状最早的时间为准；对在夜间起病、醒来时才发现患病，以醒来的时间为准；治疗时间则以患者经医务人员确诊后开始治疗的时间为准；起病距治疗时间超过6小时者，视为治疗延误。调查均采用统一标准、统一表格，调查的有关数据应用卡方检验进行统计学处理。
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2 结果
2.1 脑梗塞患者发病后在6小时内接受治疗的人数为326例，占31.11%。此类患者大多发病较急，症状重，同6小时后接受治疗的患者比较，有显著性差异(P<0.05)。在7～24小时内接受治疗的人数为240例，占22.90%，这些患者一般起病慢，症状较轻；在25小时后接受治疗的人数为482例，占45.99%，这些患者此时的症状和体征大多已很明显或有显著加重。
2.2 脑梗塞患者治疗延误时间平均为23.55小时。从发病到就诊的时间属院前延误时间，为21.49小时，占91.25%。这和心梗延迟时间在院内时间段明显不同〔4〕，主要是由患者本人的主观及所处客观情况造成的。从就诊到入院和从入院到治疗的时间属院后延误时间，为2.06小时，占8.75%，主要是由医务人员和医院的因素造成的。
2.3 脑梗塞患者治疗时间院前延误的分析 调查的1 048例脑梗塞患者，院前平均延误时间为21.49小时，这较国外报道的2.8至6小时明显延迟〔5～7〕，其治疗时间延误的主要原因是：①发病后因自己不重视而延误治疗的496例(68.70%)。该类患者大多文化素质较低，缺乏卫生保健知识，他们往往把脑梗塞的先兆症状如语言不清、头晕、肢体无力、麻木等，误认为是感冒、高血压、劳累、肢体受压所致而延误就诊；或虽然意识到是脑梗塞发作，但不了解其治疗的紧迫性，等待观望，不积极去医院就诊，尤其是节假日或夜间发病的患者，担心就医不便，起病后不告诉家属，有的即便告诉了，也要拖到医院正常上班后才去就诊，这和国外报道的情况大致相似〔5，6〕。节假日或夜间起病的患者，治疗延误时间较其他时间起病者，明显延长，发病时间对能否及时治疗有显著影响(P<0.01)。②基层医疗条件及医务人员水平差。在农村、厂矿，脑梗塞患者发病后多数先到乡、村或单位医务室就近治疗。这些基层单位医疗设备差，缺乏CT等必要的检查手段，有的基层医务人员水平较低，还有一些为兼职医生。调查中发现有115例(15.93%)轻型脑梗塞患者被误诊为感冒、神经衰弱而延误治疗。③经济拮据。有45例(6.23%)患者因家庭经济困难，起病后顾虑加重家庭负担，或一时难以筹集医疗费，不能及时到医院就诊，而采取卧床休息、自己盲目服药等措施；有的甚至在就诊过程中拒绝必要的辅助检查及住院治疗，延误了治疗时间，影响了治疗效果。④路途耽误。边远地区患者，交通不便。因就诊路途耽误4小时以上的患者26例(3.6%)。这种情况在赤峰卫校附属医院所占比例较大。⑤老人独居。有些老年人自己独居，发病后，在较短的时间内无法通知家属或子女。因此而延误治疗的22例(3.1%)。⑥家庭不和睦。调查发现有18例(2.5%)脑梗塞患者发现症状后，自己无力就医，子女态度又不积极，互相推诿或因忙于其他事情而耽误了治疗。
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2.4 脑梗塞患者治疗时间院后延误的分析 调查的1 048例脑梗塞患者，院后的延误时间平均为2.06小时，和国外相比明显延迟〔8〕。主要是由于医院和医护人员对脑卒中治疗的紧迫性认识不足造成的。患者就诊过程包括排队挂号、候诊、检查记录、头颅CT扫描、办理入院手续，接诊医师询问病史、常规体格检查，开写医嘱、处方、取药，最后治疗才得以实施，各个环节互不衔接，因而延误。
院后的延误时间以石家庄市人民医院最短，为109.73分钟，该院地处河北省会所在地，医疗条件较好，各种制度严格正规，医护人员素质高，对脑卒中的诊治比较快捷、熟练。
3 讨论
脑梗塞的治疗是神经科急症，需要超急处理。研究表明，最初每个小时的缺血与组织损伤都将迅速地增加不可逆性脑损伤的程度〔8〕。脑动脉供血一旦闭塞，缺血缺氧区的脑组织细胞快速发生电化学链式瀑布样反应，一系列与损伤相关的细胞内兴奋性信号通路发生偶联，同时兴奋性氨基酸、钙离子和自由基三者之间相互促进，形成恶性循环，使急性可逆性损伤向不可逆方向转化〔9〕。因此脑梗塞发生后，治疗时窗有限，溶栓治疗强调在6小时之内〔10〕，动物实验表明6小时是在不可逆损害出现前血流大量减小的最长期限〔11～12〕。我们调查的1 048例脑梗塞患者在6小时内得到治疗的326例，疗效明显好于6小时后接受治疗的患者(P<0.01)。国外研究证实，发病后及时送到医院，3～6小时内得到诊治是完全可行的〔10〕。但在我国目前的情况下，还存在着很多困难，阻碍病人就诊的关键原因是公众对脑梗塞先兆症状和需要超急治疗缺乏高度认识，针对这种情况必须做好以下几方面的工作：首先要利用各种宣传媒介，大力开展广泛的卫生宣传教育活动，提高人们的自我保健意识和能力〔13〕。要充分了解脑梗塞的先兆症状如麻木、乏力、口齿不清、视物模糊、头疼等。如果一旦出现这些症状，即使很轻或者很快自动消失，也不能掉以轻心，应立即去医院就诊。据国外文献报道，在同一地区，当教育开始实施后，86%(137/159)的病人能在起病后24小时内就诊，而缺乏基本教育时只有37%(70/187)的病人能在起病后24小时内就诊〔14〕。宣传中还要强调患者尽早到有卒中诊治条件的医院就诊〔15〕；对独居的老人，家属应加强巡视，子女应关心老人的健康状况，发现症状后尽可能在最短的时间内到医院就诊。针对院后时间延误的原因，要抓好医生和医院两个环节，对医务人员要加强继续教育，要充分认识脑梗塞的有效治疗时窗。无论在患者家中、救护车上、急诊室里或住入病房后，都要争分夺秒，尽快给予有效治疗，要认识到脑梗塞是一种比心肌梗塞更加紧急的疾病，必须在3～6小时之内进行治疗，才能取得较好的疗效；医院要千方百计为患者开设绿色通道，实行挂号、检查、诊断、治疗一条龙，建立起行之有效的快速反应系统，正确开展实施现有的早期确诊和治疗方法，只有这样，脑卒中的治疗才会有根本性改善。
, 百拇医药
(此文承蒙首都医科大学宣武医院神经内科魏岗之教授指导，特此致谢!)
参考文献
1 魏岗之.努力提高急性脑血管病的诊治水平.内科急危重症杂志，1997，3(2)∶49
2 国红，张晓燕，王新德，等.急性脑卒中患者来诊时间和CT确诊时间的观察.中华神经科杂志，1996，29(6)∶334
3 黄如训，梁秀龄，刘焯霖主编.临床神经病学.北京：人民卫生出版社，1996，259
4 胡大一，项志敏，崔亮，等.急性心肌梗死溶栓延迟时间分布及原因分析.急诊医学，1996，5(4)∶196
5 Harper GD,Haigh RA,et al.Factors delaying hospital admission after stroke in Leicestershire.Stroke,1992,23∶835
, 百拇医药
6 Alberts JM,Bertels C,et al.An analysis of time of presentation after atroke.JAMA,1990,263(1)∶63
7 Azzimondi G,Bassein L,et al.Variables associated with hospital arreival time after stroke,effect of delay on the clinical efficiency of early treatment.Stroke,1997,28(3)∶537
8 Heros RC.Stroke:early pathopysilogy and treatment.Stroke,1994,25(9)∶1877
9 张苏明，魏岗之.急性缺血性脑卒中的超早期抢救治疗.中华神经科杂志，1996，26(6)∶323
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10 魏岗之.缺血性脑血管意外治疗的新概念.中华内科杂志，1996，35(8)∶81
11 Kaplan B,Brint S,et al.Temporal thresholds for neocortical infarction in rats subcort reversible focal crerbral ischmia.Stroke,1991,22∶1032
12 Camarata JP,Heros CR,et al.“Brain attack”:the rationale for treating stroke as a medical emergency.Neurosurgery,1994,34(1)∶144
13 王新德.论缺血性脑血管病早期治疗的迫切性.中华内科杂志，1995，34(8)∶507
14 Alberts M,Perry A,et al.Effects of public and professional education on reducing the delay in presentation and referral of stroke patients.Stroke,1992,23(3)∶352
15 徐江涛摘.急性脑卒中患者未及时入院的因素.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(5)∶307
(收稿：1998-05-25 修回：1998-07-11), http://www.100md.com