慢性阻塞性肺疾病的三级预防
作者：何权瀛
单位：北京医科大学人民医院(100044)
关键词：
中国慢性病预防与控制990133 慢性阻塞性肺疾病(COPD)系一组常见多发病，当其发展为阻塞性肺气肿之后病变即进入不可逆阶段，且呈进行性加重，因而对全球社会和人民健康造成严重影响。同时由于其病程长，病情反复，故属于一种高花费、低效益性疾病，但是又必须看到本病是可以预防的，因而很有必要深入探讨其有效预防问题。
尽管到目前为止COPD的发病机理尚未完全搞清，但是吸烟与COPD的关系已为大家所公认。如能切实做好禁烟和戒烟，则70%～80%的人可免于罹患COPD。其次，COPD患者在出现症状之前的相当长一段时间内(约20～30年)处于无症状期，这个阶段病情进展十分缓慢，如能早期检出和处理，病情尚可逆转。即使确诊为有症状的COPD，如能及早采取有效预防措施，还是可以显著地延缓病情进展速度，减轻症状，提高其生命质量。
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现代医学将预防工作分为三级：
第一级预防为病因预防，即针对易感人群的致病因素采取必要的预防措施。
第二级预防为临床前期预防，包括在疾病临床前期做好早期发现、早期诊断和早期治疗的三早防治工作。
第三级预防为临床预防，对已患病的患者及时给予治疗，防止病情恶化，减少合并症。对于慢性病患者通过医学监护与指导，最大限度地减少疾病的不良作用。
将现代医学三级预防原则具体用于COPD的预防，是一项具有重大社会意义和经济效益的系统工程。现分述如下：
1 第一级预防
1.1 尽早查明与COPD易感性有关的遗传学因子及其它宿主因子 同是吸烟者，其中大约只有10%～15%的人会因此罹患COPD，提示除外界致病因子外，宿主本身因素在COPD发病过程中肯定起着十分重要的作用。目前认为COPD易感的宿主因素包括：α1-AT缺乏，出生时低体重，喂养方式不当，儿童时期下呼吸道感染，特应性(IgE水平升高)，气道高反应性以及遗传基因异常〔1〕。其中有些因素的作用已经明确，如α1-AT缺乏，但是相当多的因子的作用尚待进一步研究。只有真正弄清这些宿主因子在COPD发病中的确切作用后，才能使今后的一级预防工作更有针对性，更有成效。换言之在COPD一级预防工作中最为关键的是寻找发生COPD的高危人群。
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1.2 预防COPD的最简单、最经济、最有效的措施就是切实做好控制吸烟工作 提倡不吸烟，尤其是年轻人不吸烟是COPD防治工作，尤其是早期阶段的最主要干预性措施〔2〕。实践表明实行禁烟这是一项涉及面广、难度大，需要持续时间相当长，而且难以在短时间内见效的巨大工程。具体包括以下几个方面：
①深入研究吸烟引起COPD的机理，回答人们头脑中存在的一系列疑问：为什么吸烟者中只有大约10%～15%的人会发生COPD?为什么同样吸烟有的人以慢性支气管炎为主，有的人则以肺气肿为主，有的人两病兼而有之?
②需要向广大群众反复宣传吸烟的危害，并同时说明吸烟产生的危害具有渐进性、累积性、隐蔽性、依赖性和选择性等特点。
③大量研究表明被动吸烟，尤其是儿童被动吸烟也可导致COPD，因此必须重视吸烟所产生的危害性，国家应该立法严格限制人们在公共场合吸烟，保证不吸烟者免受被动吸烟之苦和呼吸新鲜空气的权力。
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④开展必要的卫生经济学研究，冷静、认真地权衡烟草税收和用于为吸烟所引起的疾病支付的医疗费用以及相关的劳动力丧失所造成的损失之间的关系，逐年控制乃至减少卷烟生产量。通过立法强迫各级烟草公司每年交付一定数额的附加税，以抵偿吸烟所造成的健康损害费用，并从法律上明确吸烟者有权向烟草公司索赔相关的医疗费用。
⑤制定减少吸烟人数的目标。吸烟率是人群健康的关键指数，对于今后长期的卫生保健费用支付具有肯定的重大影响，国家每年均应统计吸烟率，并且将吸烟率逐年下降作为政府的一个重要奋斗目标。
1.3 已有有力证据表明空气污染，特别是其中SO2、NOx、颗粒物质是引起COPD的重要环境因素 目前国内大城市中由于汽车尾气排放量剧增，燃煤量增加，空气污染程度有增无减，这与近年来呼吸道感染性疾病增多不无关系。必须引起高度重视，有关机关必须采取有效措施。
1.4 控制、减少职业性危害 在职业性危害因素中，已有证据表明长期接触镉和硅可引起COPD，高危工作人群包括煤矿工人，接触水泥的建筑工人，金属加工工人，谷物运输工，棉纺工人，造纸工人以及大量吸入灰尘的工人〔1〕。这里需要特别强调两点：①近几年在地方小工业的发展过程中，一些必要的劳动保护措施有所削弱，这必然增加工人接触危险因素的机会，应当引起重视。②随着工农业生产的发展，新的职业不断涌现，可能会出现许多原先我们对其危害性认识不足的工种。其中可能潜伏着许多危险因子，需要我们去学习、去研究，即职业病医学面临的新课题。
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2 第二级预防
二级预防是指在疾病出现症状之前将其查出并给予处理以改变其病程，COPD的二级预防工作包括以下几个方面：
2.1 采取最简单、实用的技术、方法在无症状的COPD高危人群中定期进行普查，以期尽早检出早期病变者 目前在世界范围内比较适用的方法是用肺量计测定FEV1(具体指标为FEV1%pre或FEV1/FVC%)。但是在应用肺量计检出早期COPD过程中还存在不少问题。诸如肺功能测量相当不普遍(缺乏必要的物美价廉的设备)，由于FEV1的测量需要受试者密切配合，因而其重复性容易受到影响，敏感性和特异性也不尽如人意，需要进一步提高检查技术，实行严格质量控制。是否还可以用更简单、价廉的检测方法，亦有待探讨。
2.2 COPD二级预防工作中戒烟是最主要、最关键性措施 无论国内国外学者均认为大力宣传并采取切实有效措施戒烟是当务之急，医护人员，特别是呼吸专业医生应以更大的热情和决心投入到这项工作中，千方百计地百折不挠地使那些已经检出发生气道病变的吸烟者尽早戒烟，这就需要我们尽快建立一系列从花费到强度都可供选择的受人们欢迎的戒烟方法，并将这些资料尽快送到每个吸烟者手中。目前国外已经摸索出一些行之有效的戒烟方法〔2〕，可供我们借鉴。国外大量事实说明戒烟是一种明显有效的干预手段，对于人群的健康具有重大影响，因而应当成为全局性战略，国家每年都应当制定出减少吸烟的目标，即每年参加戒烟的烟民百分率以每年戒掉吸烟习惯的人数，对于成功戒烟者应予以奖励。
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此外还需要前瞻性系统研究戒烟后戒烟者肺功能、免疫功能变化情况使我国戒烟工作更有说服力。
2.3 深入研究COPD发生早期气道粘膜中、管腔内参与气道炎症的各种炎性细胞(如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞)，以及它们释放出来的各种炎性介质、细胞因子对炎症发生发展的作用，进一步研究各种炎症细胞的趋化、粘附、移行及细胞因子调控机制，以及蛋白酶-抗蛋白酶、氧化-抗氧化平衡机制在COPD发生发展中的作用，在此基础上开发出一些能够逆转、康复气道组织功能障碍的治疗方法。
3 第三级预防
三级预防目的在于尽量减少疾病对人体功能和生命质量的影响。鉴于COPD发生率高，进展比较缓慢，因此应当强调即使三级预防也是很重要和有效的。
关于COPD急性发作期的处理已为大家所熟悉，且在我国重新修订的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范》〔3〕中明确说明，恕不赘述，现在需要强调的有以下几点：
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3.1 继续强化戒烟 因为任何时候戒烟都可使吸烟者的FEV1获得改善，并使FEV1年下降速度减慢。已有研究结果表明成功的戒烟可以显著地保护那些具有FEV1进行性下降高度危险者的肺功能〔4〕。所以即使是已经发生症状的COPD患者认真地戒烟对其缓解病情、提高生命质量仍然是有效的、有益的。对此应当反复向患者进行宣传，增强其戒烟和康复的信心。
3.2 在COPD的缓解期中下功夫 通过改善患者营养状态，应用中医中药健脾补肾，提高机体免疫力，改善机体内环境，增强防御能力，预防、减少呼吸道感染，减缓疾病进展速度。
3.3 加强COPD患者康复锻炼 可以开设康复锻炼中心，制定康复锻炼计划，组织缓解期COPD患者进行康复锻炼，尤其是早期阶段进行锻炼效果会更好。内容包括全身运动(慢速步行、登楼、踏车、自行车)、呼吸训练、缩唇呼吸，可以编写必要的康复锻炼指南，并应有客观的评价指标。
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3.4 对于严重低氧者进行长程家庭氧疗 目前国内最需要解决的问题是氧源和吸氧经费问题。根据目前我国的实际国情，恐怕只能以压缩氧或液态氧为主，辅以少量家庭浓缩制氧机。应当协同医院、公费医疗管理系统研究、制定出一套切实可行而又合理的氧疗费用支付办法，使长程家庭氧疗落到实处。
3.5 定期注射流感疫苗、肺炎菌苗减少呼吸道感染 每年秋季接种一次流感疫苗，每5～6年接种一次肺炎链球菌疫苗可以减少这两种呼吸道感染，此外还可肌注核酪，接种气管炎疫苗、灭活卡介苗。
3.6 对于COPD患者及其家庭进行系统教育 使其了解COPD病程的长期性、危害性，以及进行长期防治的必要性、可行性，争取患者及其家庭对于我们工作的理解、配合和支持，这是做好COPD三期预防的基础和前提。
3.7 对COPD患者进行长期系统管理 包括长期监测肺功能进展情况，检查督促戒烟效果，国外已制定出流程图，可供我们参考〔1〕。
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总之，由于COPD是一种常见的高花费低效益疾病，容易被检出，且可以有效地加以预防，因此非常适合进行三级预防，对于COPD进行系统的三级预防必将带来巨大的社会、经济效益。
参考文献
1 Siafakas NM,Vermeire P,Pride NB,et al.Optimal assessment and managemement of chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J,1995,8∶1398
2 Murray JF,Petty TL.Frontline treatment of COPD.A monograph for primary care physicians.Snowdrift Pulmonary Conference.A New Jersey Nonprofit Corporation,1996,76～80
3 中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范.中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)∶199
4 Petty TL,Weinmann GG.Building a national strategy for the prevention and management of and research in chronic obstructive pulmonary disease.JAMA,1997,277∶246
(收稿：1998-08-14 修回：1998-10-10), 百拇医药
单位：北京医科大学人民医院(100044)
关键词：
中国慢性病预防与控制990133 慢性阻塞性肺疾病(COPD)系一组常见多发病，当其发展为阻塞性肺气肿之后病变即进入不可逆阶段，且呈进行性加重，因而对全球社会和人民健康造成严重影响。同时由于其病程长，病情反复，故属于一种高花费、低效益性疾病，但是又必须看到本病是可以预防的，因而很有必要深入探讨其有效预防问题。
尽管到目前为止COPD的发病机理尚未完全搞清，但是吸烟与COPD的关系已为大家所公认。如能切实做好禁烟和戒烟，则70%～80%的人可免于罹患COPD。其次，COPD患者在出现症状之前的相当长一段时间内(约20～30年)处于无症状期，这个阶段病情进展十分缓慢，如能早期检出和处理，病情尚可逆转。即使确诊为有症状的COPD，如能及早采取有效预防措施，还是可以显著地延缓病情进展速度，减轻症状，提高其生命质量。
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现代医学将预防工作分为三级：
第一级预防为病因预防，即针对易感人群的致病因素采取必要的预防措施。
第二级预防为临床前期预防，包括在疾病临床前期做好早期发现、早期诊断和早期治疗的三早防治工作。
第三级预防为临床预防，对已患病的患者及时给予治疗，防止病情恶化，减少合并症。对于慢性病患者通过医学监护与指导，最大限度地减少疾病的不良作用。
将现代医学三级预防原则具体用于COPD的预防，是一项具有重大社会意义和经济效益的系统工程。现分述如下：
1 第一级预防
1.1 尽早查明与COPD易感性有关的遗传学因子及其它宿主因子 同是吸烟者，其中大约只有10%～15%的人会因此罹患COPD，提示除外界致病因子外，宿主本身因素在COPD发病过程中肯定起着十分重要的作用。目前认为COPD易感的宿主因素包括：α1-AT缺乏，出生时低体重，喂养方式不当，儿童时期下呼吸道感染，特应性(IgE水平升高)，气道高反应性以及遗传基因异常〔1〕。其中有些因素的作用已经明确，如α1-AT缺乏，但是相当多的因子的作用尚待进一步研究。只有真正弄清这些宿主因子在COPD发病中的确切作用后，才能使今后的一级预防工作更有针对性，更有成效。换言之在COPD一级预防工作中最为关键的是寻找发生COPD的高危人群。
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1.2 预防COPD的最简单、最经济、最有效的措施就是切实做好控制吸烟工作 提倡不吸烟，尤其是年轻人不吸烟是COPD防治工作，尤其是早期阶段的最主要干预性措施〔2〕。实践表明实行禁烟这是一项涉及面广、难度大，需要持续时间相当长，而且难以在短时间内见效的巨大工程。具体包括以下几个方面：
①深入研究吸烟引起COPD的机理，回答人们头脑中存在的一系列疑问：为什么吸烟者中只有大约10%～15%的人会发生COPD?为什么同样吸烟有的人以慢性支气管炎为主，有的人则以肺气肿为主，有的人两病兼而有之?
②需要向广大群众反复宣传吸烟的危害，并同时说明吸烟产生的危害具有渐进性、累积性、隐蔽性、依赖性和选择性等特点。
③大量研究表明被动吸烟，尤其是儿童被动吸烟也可导致COPD，因此必须重视吸烟所产生的危害性，国家应该立法严格限制人们在公共场合吸烟，保证不吸烟者免受被动吸烟之苦和呼吸新鲜空气的权力。
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④开展必要的卫生经济学研究，冷静、认真地权衡烟草税收和用于为吸烟所引起的疾病支付的医疗费用以及相关的劳动力丧失所造成的损失之间的关系，逐年控制乃至减少卷烟生产量。通过立法强迫各级烟草公司每年交付一定数额的附加税，以抵偿吸烟所造成的健康损害费用，并从法律上明确吸烟者有权向烟草公司索赔相关的医疗费用。
⑤制定减少吸烟人数的目标。吸烟率是人群健康的关键指数，对于今后长期的卫生保健费用支付具有肯定的重大影响，国家每年均应统计吸烟率，并且将吸烟率逐年下降作为政府的一个重要奋斗目标。
1.3 已有有力证据表明空气污染，特别是其中SO2、NOx、颗粒物质是引起COPD的重要环境因素 目前国内大城市中由于汽车尾气排放量剧增，燃煤量增加，空气污染程度有增无减，这与近年来呼吸道感染性疾病增多不无关系。必须引起高度重视，有关机关必须采取有效措施。
1.4 控制、减少职业性危害 在职业性危害因素中，已有证据表明长期接触镉和硅可引起COPD，高危工作人群包括煤矿工人，接触水泥的建筑工人，金属加工工人，谷物运输工，棉纺工人，造纸工人以及大量吸入灰尘的工人〔1〕。这里需要特别强调两点：①近几年在地方小工业的发展过程中，一些必要的劳动保护措施有所削弱，这必然增加工人接触危险因素的机会，应当引起重视。②随着工农业生产的发展，新的职业不断涌现，可能会出现许多原先我们对其危害性认识不足的工种。其中可能潜伏着许多危险因子，需要我们去学习、去研究，即职业病医学面临的新课题。
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2 第二级预防
二级预防是指在疾病出现症状之前将其查出并给予处理以改变其病程，COPD的二级预防工作包括以下几个方面：
2.1 采取最简单、实用的技术、方法在无症状的COPD高危人群中定期进行普查，以期尽早检出早期病变者 目前在世界范围内比较适用的方法是用肺量计测定FEV1(具体指标为FEV1%pre或FEV1/FVC%)。但是在应用肺量计检出早期COPD过程中还存在不少问题。诸如肺功能测量相当不普遍(缺乏必要的物美价廉的设备)，由于FEV1的测量需要受试者密切配合，因而其重复性容易受到影响，敏感性和特异性也不尽如人意，需要进一步提高检查技术，实行严格质量控制。是否还可以用更简单、价廉的检测方法，亦有待探讨。
2.2 COPD二级预防工作中戒烟是最主要、最关键性措施 无论国内国外学者均认为大力宣传并采取切实有效措施戒烟是当务之急，医护人员，特别是呼吸专业医生应以更大的热情和决心投入到这项工作中，千方百计地百折不挠地使那些已经检出发生气道病变的吸烟者尽早戒烟，这就需要我们尽快建立一系列从花费到强度都可供选择的受人们欢迎的戒烟方法，并将这些资料尽快送到每个吸烟者手中。目前国外已经摸索出一些行之有效的戒烟方法〔2〕，可供我们借鉴。国外大量事实说明戒烟是一种明显有效的干预手段，对于人群的健康具有重大影响，因而应当成为全局性战略，国家每年都应当制定出减少吸烟的目标，即每年参加戒烟的烟民百分率以每年戒掉吸烟习惯的人数，对于成功戒烟者应予以奖励。
, 百拇医药
此外还需要前瞻性系统研究戒烟后戒烟者肺功能、免疫功能变化情况使我国戒烟工作更有说服力。
2.3 深入研究COPD发生早期气道粘膜中、管腔内参与气道炎症的各种炎性细胞(如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞)，以及它们释放出来的各种炎性介质、细胞因子对炎症发生发展的作用，进一步研究各种炎症细胞的趋化、粘附、移行及细胞因子调控机制，以及蛋白酶-抗蛋白酶、氧化-抗氧化平衡机制在COPD发生发展中的作用，在此基础上开发出一些能够逆转、康复气道组织功能障碍的治疗方法。
3 第三级预防
三级预防目的在于尽量减少疾病对人体功能和生命质量的影响。鉴于COPD发生率高，进展比较缓慢，因此应当强调即使三级预防也是很重要和有效的。
关于COPD急性发作期的处理已为大家所熟悉，且在我国重新修订的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范》〔3〕中明确说明，恕不赘述，现在需要强调的有以下几点：
, http://www.100md.com
3.1 继续强化戒烟 因为任何时候戒烟都可使吸烟者的FEV1获得改善，并使FEV1年下降速度减慢。已有研究结果表明成功的戒烟可以显著地保护那些具有FEV1进行性下降高度危险者的肺功能〔4〕。所以即使是已经发生症状的COPD患者认真地戒烟对其缓解病情、提高生命质量仍然是有效的、有益的。对此应当反复向患者进行宣传，增强其戒烟和康复的信心。
3.2 在COPD的缓解期中下功夫 通过改善患者营养状态，应用中医中药健脾补肾，提高机体免疫力，改善机体内环境，增强防御能力，预防、减少呼吸道感染，减缓疾病进展速度。
3.3 加强COPD患者康复锻炼 可以开设康复锻炼中心，制定康复锻炼计划，组织缓解期COPD患者进行康复锻炼，尤其是早期阶段进行锻炼效果会更好。内容包括全身运动(慢速步行、登楼、踏车、自行车)、呼吸训练、缩唇呼吸，可以编写必要的康复锻炼指南，并应有客观的评价指标。
, http://www.100md.com
3.4 对于严重低氧者进行长程家庭氧疗 目前国内最需要解决的问题是氧源和吸氧经费问题。根据目前我国的实际国情，恐怕只能以压缩氧或液态氧为主，辅以少量家庭浓缩制氧机。应当协同医院、公费医疗管理系统研究、制定出一套切实可行而又合理的氧疗费用支付办法，使长程家庭氧疗落到实处。
3.5 定期注射流感疫苗、肺炎菌苗减少呼吸道感染 每年秋季接种一次流感疫苗，每5～6年接种一次肺炎链球菌疫苗可以减少这两种呼吸道感染，此外还可肌注核酪，接种气管炎疫苗、灭活卡介苗。
3.6 对于COPD患者及其家庭进行系统教育 使其了解COPD病程的长期性、危害性，以及进行长期防治的必要性、可行性，争取患者及其家庭对于我们工作的理解、配合和支持，这是做好COPD三期预防的基础和前提。
3.7 对COPD患者进行长期系统管理 包括长期监测肺功能进展情况，检查督促戒烟效果，国外已制定出流程图，可供我们参考〔1〕。
, http://www.100md.com
总之，由于COPD是一种常见的高花费低效益疾病，容易被检出，且可以有效地加以预防，因此非常适合进行三级预防，对于COPD进行系统的三级预防必将带来巨大的社会、经济效益。
参考文献
1 Siafakas NM,Vermeire P,Pride NB,et al.Optimal assessment and managemement of chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J,1995,8∶1398
2 Murray JF,Petty TL.Frontline treatment of COPD.A monograph for primary care physicians.Snowdrift Pulmonary Conference.A New Jersey Nonprofit Corporation,1996,76～80
3 中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范.中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)∶199
4 Petty TL,Weinmann GG.Building a national strategy for the prevention and management of and research in chronic obstructive pulmonary disease.JAMA,1997,277∶246
(收稿：1998-08-14 修回：1998-10-10), 百拇医药