硬膜外血肿尿激酶溶解后引流41例
作者：张少伟 陈汉伟 陈伟健 林育臻 林瑞杰
单位：潮阳市人民医院神经外科(515100)
关键词：
广东医学990130 我院自1996年10月～1998年9月应用尿激酶溶解后引流硬膜外血肿(EDH)术式治疗41例,占同期EDH手术病例的72%，效果良好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男30例,女11例,年龄5～60岁 ,平均23岁。车祸伤21例,坠落伤14例,打击伤6例。
1.2 临床表现 伤后昏迷30 min内18例,30 min～6 h 8例,无昏迷15例;GCS评分9～15分,平均13分;头痛41例,恶心34例,呕吐32例,局灶性体征7例;合并颅骨骨折15例,脑挫裂伤14例。
, http://www.100md.com
1.3 CT表现 全组均经CT检查确诊。①血肿部位:右20例,左18例,双侧3例;额颞顶38例,枕部3例。②血肿量:按V=1/2长×宽×层面厚度计算,为20～150 mL。其中～30 mL 7例, 30～50 mL 16例,50～150 mL 18例,平均血肿量50.19 mL。③占位效应：中线移位25例,脑室受压36例, 环池变窄12例。
1.4 手术方法 CT定位,于血肿下缘部位局麻下(小儿及不合作者加静脉麻醉)钻骨孔一个, 置入有多个侧孔直径4mm 的硅胶引流管经血肿中心达上缘,抽吸血肿液化部分,用明胶海棉加骨屑封填骨孔间隙, 引流管另戳创穿出头皮。尿激酶1万u加生理盐水5 mL溶解后向血肿腔内注入并夹闭导管,8 h后开放导管引流已溶解的血肿,如此每天2～3次,每次注药前用生理盐水冲冼导管及血肿腔。无合并脑挫裂伤者, 术后即停止脱水剂治疗。3 d后复查CT血肿消失即拨除引流管,残留10 mL以上者可适当调整引流管位置,加强注药1～2 d拔除引流管。
, 百拇医药 1.5 手术时机 本组伤后4 h～15 d手术,其中<24 h 28例, 24～72 h 9例, 72 h以上4例。
2 结果
2.1 总引流量(V)与血肿量(v)关系 按V=nv计算,n=1者7例(17%), 2>n>1者22例(54%),3>n>2者11例(27%),n>3者1例(2%)。一般第1个24 h内引流量较少,24～48 h明显增多, 血肿基本消失时明显减少并转清晰。n=1者7例中手术时机伤后24 h内2例,24～72 h 2例，72 h以上3例。
2.2 治疗效果 本组41例均治愈, 无一例中转开颅、输血、再次置管、意识障碍加重及感染，病人症状体征消失。CT动态观察术后血肿变化中无一例次血肿较前增大。拔除引流管时间3～7 d, 4 d内31例,平均4.14 d, 拔管时血肿无残留39例,残留小于10 mL 2例。平均住院时间9.51 d。
, http://www.100md.com
2.3 并发症 本组无严重并发症。注药后出现头痛加剧5例；创口周围头皮血肿7例,其中合并颅骨骨折6例。
3 讨论
尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂,无抗原性,对脑组织无导致炎症和出血作用,已广泛应用于颅内血肿的溶解引流术。本组疗效进一步证明了尿激酶溶解引流EDH是一种安全、高效、简便的方法。
3.1 手术适应证 与传统开颅术相比，由于其手术时间短、创伤小、出血少,一般无需输血，麻醉简便等诸多优点,易于被医生及患者接受。我们体会其手术适应证可适当放宽，认为幕上EDH大于20 mL,GCS 9分以上，无脑疝前期、脑疝及严重脑挫裂伤等而需行去骨瓣减压者一般都适应，能显著缩短疗程，本组住院时间只有9.5 d，大大减轻病人的经济负担和痛苦。尤其是额部血肿只需发际处钻孔，避免冠状开颅，能有效解除血肿对眶后视神经的压迫及刺激，对于多处合并损伤者，可根据情况采取多处钻孔引流或一侧开颅另一侧钻孔引流，更显示其优越性。但由于本法并无即时减压及止血作用，故我们认为对于后颅窝血肿尤是有横窦压迫表现者、疑有静脉窦破裂者宜直接止血、减压。
, 百拇医药
3.2 手术时机选择 本组大多数病例引流量明显多于血肿量，特别是伤后24 h内手术者，说明急性期仍有活动性出血表现，但一般并不影响手术指征选择，而手术时机以伤后3 d为宜，可以明显减少引流量及时间，但只适应于一些血肿较小并相对较稳定的病例。对于受伤时间短，占位效应明显者不宜以此拖延手术时机。
3.3 手术要点 一般术中不宜盲目清除已凝固血块,但对于个别血肿较大,占位效应显著, 意识障碍明显者应吸除部分血块, 必要时可适当扩大骨孔以利清除, 但对于硬脑膜表面粘附的血凝块,不必强行清除,以免引起广泛渗血。置入管应贯穿血肿达对侧并有足够侧孔，个别有明显新鲜出血者，宜暂时开放引流管观察数小时后出血减少再注药夹管。
3.4 术后处理要点 清洗、注药及开管引流时应缓慢,减少对硬膜刺激及颅内压波动,注药夹管后头痛较剧烈者可适当先开放引流 5～10 mL减压并缩短夹管时间，头痛即可缓解。拔管前应复查CT证明血肿消失才拔管。术后头皮血肿多因液化血肿从颅骨骨折线外渗所致, 拔管时可从引流孔清除。, 百拇医药
单位：潮阳市人民医院神经外科(515100)
关键词：
广东医学990130 我院自1996年10月～1998年9月应用尿激酶溶解后引流硬膜外血肿(EDH)术式治疗41例,占同期EDH手术病例的72%，效果良好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男30例,女11例,年龄5～60岁 ,平均23岁。车祸伤21例,坠落伤14例,打击伤6例。
1.2 临床表现 伤后昏迷30 min内18例,30 min～6 h 8例,无昏迷15例;GCS评分9～15分,平均13分;头痛41例,恶心34例,呕吐32例,局灶性体征7例;合并颅骨骨折15例,脑挫裂伤14例。
, http://www.100md.com
1.3 CT表现 全组均经CT检查确诊。①血肿部位:右20例,左18例,双侧3例;额颞顶38例,枕部3例。②血肿量:按V=1/2长×宽×层面厚度计算,为20～150 mL。其中～30 mL 7例, 30～50 mL 16例,50～150 mL 18例,平均血肿量50.19 mL。③占位效应：中线移位25例,脑室受压36例, 环池变窄12例。
1.4 手术方法 CT定位,于血肿下缘部位局麻下(小儿及不合作者加静脉麻醉)钻骨孔一个, 置入有多个侧孔直径4mm 的硅胶引流管经血肿中心达上缘,抽吸血肿液化部分,用明胶海棉加骨屑封填骨孔间隙, 引流管另戳创穿出头皮。尿激酶1万u加生理盐水5 mL溶解后向血肿腔内注入并夹闭导管,8 h后开放导管引流已溶解的血肿,如此每天2～3次,每次注药前用生理盐水冲冼导管及血肿腔。无合并脑挫裂伤者, 术后即停止脱水剂治疗。3 d后复查CT血肿消失即拨除引流管,残留10 mL以上者可适当调整引流管位置,加强注药1～2 d拔除引流管。
, 百拇医药 1.5 手术时机 本组伤后4 h～15 d手术,其中<24 h 28例, 24～72 h 9例, 72 h以上4例。
2 结果
2.1 总引流量(V)与血肿量(v)关系 按V=nv计算,n=1者7例(17%), 2>n>1者22例(54%),3>n>2者11例(27%),n>3者1例(2%)。一般第1个24 h内引流量较少,24～48 h明显增多, 血肿基本消失时明显减少并转清晰。n=1者7例中手术时机伤后24 h内2例,24～72 h 2例，72 h以上3例。
2.2 治疗效果 本组41例均治愈, 无一例中转开颅、输血、再次置管、意识障碍加重及感染，病人症状体征消失。CT动态观察术后血肿变化中无一例次血肿较前增大。拔除引流管时间3～7 d, 4 d内31例,平均4.14 d, 拔管时血肿无残留39例,残留小于10 mL 2例。平均住院时间9.51 d。
, http://www.100md.com
2.3 并发症 本组无严重并发症。注药后出现头痛加剧5例；创口周围头皮血肿7例,其中合并颅骨骨折6例。
3 讨论
尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂,无抗原性,对脑组织无导致炎症和出血作用,已广泛应用于颅内血肿的溶解引流术。本组疗效进一步证明了尿激酶溶解引流EDH是一种安全、高效、简便的方法。
3.1 手术适应证 与传统开颅术相比，由于其手术时间短、创伤小、出血少,一般无需输血，麻醉简便等诸多优点,易于被医生及患者接受。我们体会其手术适应证可适当放宽，认为幕上EDH大于20 mL,GCS 9分以上，无脑疝前期、脑疝及严重脑挫裂伤等而需行去骨瓣减压者一般都适应，能显著缩短疗程，本组住院时间只有9.5 d，大大减轻病人的经济负担和痛苦。尤其是额部血肿只需发际处钻孔，避免冠状开颅，能有效解除血肿对眶后视神经的压迫及刺激，对于多处合并损伤者，可根据情况采取多处钻孔引流或一侧开颅另一侧钻孔引流，更显示其优越性。但由于本法并无即时减压及止血作用，故我们认为对于后颅窝血肿尤是有横窦压迫表现者、疑有静脉窦破裂者宜直接止血、减压。
, 百拇医药
3.2 手术时机选择 本组大多数病例引流量明显多于血肿量，特别是伤后24 h内手术者，说明急性期仍有活动性出血表现，但一般并不影响手术指征选择，而手术时机以伤后3 d为宜，可以明显减少引流量及时间，但只适应于一些血肿较小并相对较稳定的病例。对于受伤时间短，占位效应明显者不宜以此拖延手术时机。
3.3 手术要点 一般术中不宜盲目清除已凝固血块,但对于个别血肿较大,占位效应显著, 意识障碍明显者应吸除部分血块, 必要时可适当扩大骨孔以利清除, 但对于硬脑膜表面粘附的血凝块,不必强行清除,以免引起广泛渗血。置入管应贯穿血肿达对侧并有足够侧孔，个别有明显新鲜出血者，宜暂时开放引流管观察数小时后出血减少再注药夹管。
3.4 术后处理要点 清洗、注药及开管引流时应缓慢,减少对硬膜刺激及颅内压波动,注药夹管后头痛较剧烈者可适当先开放引流 5～10 mL减压并缩短夹管时间，头痛即可缓解。拔管前应复查CT证明血肿消失才拔管。术后头皮血肿多因液化血肿从颅骨骨折线外渗所致, 拔管时可从引流孔清除。, 百拇医药