前路减压Kaneda内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折11例
作者：张福猷
单位：番禺市人民医院骨科(511400)
关键词：胸腰椎；爆裂型骨折；前路减压；Kaneda内固定
广东医学990119 【摘要】 目的 阐明前路减压Kaneda内固定治疗胸腰椎骨折合并截瘫的疗效。方法 本组11例胸腰椎爆裂骨折并截瘫患者均采用前路减压，椎体间植骨融合Kaneda内固定手术治疗。结果 对11例患者进行了随访，9例不全瘫者均获改善，其中3例获完全恢复，5例获Frankel下降2级改善，1例获Frankel下降1级改善，2例完全截瘫者无变化。结论 前路减压彻底、充分恢复椎管的容积，内固定牢靠，为脊髓功能恢复创造了良好的条件。
在脊柱外伤中，胸腰椎爆裂型骨折较常见，其主要特点是椎弓根距离增宽，椎体后部压缩，高度缩小，椎体横径增宽，往往具有神经系统症状[1]。前路减压已被许多学者认为是较好的手术方式，能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好恢复。我院自1993年6月～1998年3月选用前入路椎管减压同时行Kaneda内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折共11例，疗效满意，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例中，男性9例，女性2例，年龄19～51岁。高处坠落6例，车祸3例，重物压砸2例。损伤部位T12 2例，L1 5例，L2 3例，L3 1例，神经功能状态按Frankel[2]分级：完全截瘫(A级)2例，重度不全截瘫(B、C级)6例，轻度不全瘫(D级)3例。
1.2 手术方法 采用气管内插管全麻或硬膜外麻醉。根据CT片的显示，左侧椎管压迫严重者选用左侧进路；右侧椎管压迫明显者选用右侧进路，若无明显偏向就选左侧入路。胸腰段骨折取胸联合切口经第10肋并切取之留下植骨备用，劈开肋软骨尖端进入腹膜外腔，推开腹膜及其腹内脏器，离横膈止点附近切开横膈，打开胸腹腔。腰2、3椎骨折作肾腹膜外切口进入。注意保护好输尿管和大血管，在胸膜、腹膜外细心显露伤椎及其上下各一正常椎体的侧面，逐一结扎切断横跨椎体中部的节段血管以利操作，以第12肋为标志定位或借助C臂X线机定位。用光嘴钳逐步咬除骨折椎的椎弓根，显露硬脊膜并逐一剔除侵入椎管内的骨折块， 充分恢复椎管的容积。切除骨折椎上下方的椎间盘组织，以利于椎体间植骨融合及防止术后椎间盘组织突出而造成神经受压。在伤椎上下椎体正侧方将椎体钢板的四只脚打入椎体内，钢板紧贴椎体，胸椎肋骨头可部分切除，使钢板能与椎体侧方更紧贴。用配套的长度合适的椎体螺钉钻入椎体，靠后的螺钉由于靠近椎管，进钉方向需稍向前倾斜，避免误入椎管。借助椎体撑开钳及螺钉旋入器矫正旋转、成角及侧方移位。将切取留下的肋骨或另取髂骨植入伤椎减压槽内，安装螺棒螺帽，前棒适度撑开、后棒适当压缩。最后二棒之间安装棒桥以增加三维稳定。术后常规放置负压引流管，行胸腹联合切口者放置胸腔闭式引流。
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1.3 随访情况 全组病例经5个月～2 a随访，无出现螺钉松动、折断，棒桥及螺棒松脱，断棒等现象，内固定牢靠，神经功能按Frankel分级评定除2例完全截瘫者无改善外，其余9例不完全截瘫者均获得改善，其中完全恢复3例，Frankel下降2级明显改善5例，下降1级改善的1例，3例轻度不完全性截瘫术前排尿功能障碍，术后第2～5天小便功能恢复。
2 讨论
爆裂骨折是不稳定的，许多学者认为：椎管内骨折片截面超过20%时应予以手术；有些学者认为[3]，凡压迫脊髓神经有症状者不论其症状轻微或虽然无神经症状，但有致压倾向，会引起慢性神经损伤者，均宜手术治疗。本组11例胸腰椎爆裂骨折并截瘫行前方减压Kaneda内固定治疗，除2例全瘫伤者无改善外，其余均有1～3级的恢复，其中3例术前小便功能障碍，术后第2～5天即恢复小便功能，这表明脊椎前方减压是合适的、有效的。
术前应做好影像学检查，明确脊髓前方压迫部位及范围，需要照脊椎正侧位片，了解骨折的类型，有无脱位及脱位程度，有无椎板、关节突、横突、棘突骨折。CT检查也是极具参考价值，椎体骨折移位，特别是椎体后缘骨折块向椎管内移位程度，骨折块截面的大小可清晰显示，在CT片上可以测量椎管狭窄的程度及较准确地估计骨折块在椎管的位置，对手术指征的判断及术中能准确地减压均具参考价值。
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本组病例均以第12胸椎与第12肋的关系在术中准确地对伤椎定位，无使用C臂X线机定位。但要求在术前仔细阅读X线照片，排除第12肋骨发育不全甚至缺如，免至定位错误。当然术中用X线定位也是一种好办法。
胸椎、腰椎骨折脱位治疗方法的选择很重要，有学者认为[4]脊髓损伤不应做椎板减压术，单纯椎板减压会使脊髓血运减少，椎板切除会造成脊柱不稳定。后路Harrington\,Luque等内固定会出现脱钩、断棒、钢丝断裂等并发症，固定节段4～6椎节，而且当合并后纵韧带损伤时，采用后路无法使突入椎管前方的骨折块复位。而本术式是通过前路行椎管减压，彻底解除椎管前方的压迫，充分恢复椎管的容积，为脊髓神经功能的恢复创造条件。Kaneda内固定加椎体间植骨融合其固定牢靠且固定节段短，利于术后脊柱活动功能的恢复。
3 参考文献
1 叶启彬，李世英，邱贵兴，主编.脊柱外科新手术.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1993.253
2 Frankel HL, Hancock Do, Hyslop G, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia paraplegia,1969,7:179
3 毛宾尧，房清敏.CT影像评价无或轻微神经症状胸腰椎爆裂骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：2
4 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991.1640, 百拇医药
单位：番禺市人民医院骨科(511400)
关键词：胸腰椎；爆裂型骨折；前路减压；Kaneda内固定
广东医学990119 【摘要】 目的 阐明前路减压Kaneda内固定治疗胸腰椎骨折合并截瘫的疗效。方法 本组11例胸腰椎爆裂骨折并截瘫患者均采用前路减压，椎体间植骨融合Kaneda内固定手术治疗。结果 对11例患者进行了随访，9例不全瘫者均获改善，其中3例获完全恢复，5例获Frankel下降2级改善，1例获Frankel下降1级改善，2例完全截瘫者无变化。结论 前路减压彻底、充分恢复椎管的容积，内固定牢靠，为脊髓功能恢复创造了良好的条件。
在脊柱外伤中，胸腰椎爆裂型骨折较常见，其主要特点是椎弓根距离增宽，椎体后部压缩，高度缩小，椎体横径增宽，往往具有神经系统症状[1]。前路减压已被许多学者认为是较好的手术方式，能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好恢复。我院自1993年6月～1998年3月选用前入路椎管减压同时行Kaneda内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折共11例，疗效满意，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例中，男性9例，女性2例，年龄19～51岁。高处坠落6例，车祸3例，重物压砸2例。损伤部位T12 2例，L1 5例，L2 3例，L3 1例，神经功能状态按Frankel[2]分级：完全截瘫(A级)2例，重度不全截瘫(B、C级)6例，轻度不全瘫(D级)3例。
1.2 手术方法 采用气管内插管全麻或硬膜外麻醉。根据CT片的显示，左侧椎管压迫严重者选用左侧进路；右侧椎管压迫明显者选用右侧进路，若无明显偏向就选左侧入路。胸腰段骨折取胸联合切口经第10肋并切取之留下植骨备用，劈开肋软骨尖端进入腹膜外腔，推开腹膜及其腹内脏器，离横膈止点附近切开横膈，打开胸腹腔。腰2、3椎骨折作肾腹膜外切口进入。注意保护好输尿管和大血管，在胸膜、腹膜外细心显露伤椎及其上下各一正常椎体的侧面，逐一结扎切断横跨椎体中部的节段血管以利操作，以第12肋为标志定位或借助C臂X线机定位。用光嘴钳逐步咬除骨折椎的椎弓根，显露硬脊膜并逐一剔除侵入椎管内的骨折块， 充分恢复椎管的容积。切除骨折椎上下方的椎间盘组织，以利于椎体间植骨融合及防止术后椎间盘组织突出而造成神经受压。在伤椎上下椎体正侧方将椎体钢板的四只脚打入椎体内，钢板紧贴椎体，胸椎肋骨头可部分切除，使钢板能与椎体侧方更紧贴。用配套的长度合适的椎体螺钉钻入椎体，靠后的螺钉由于靠近椎管，进钉方向需稍向前倾斜，避免误入椎管。借助椎体撑开钳及螺钉旋入器矫正旋转、成角及侧方移位。将切取留下的肋骨或另取髂骨植入伤椎减压槽内，安装螺棒螺帽，前棒适度撑开、后棒适当压缩。最后二棒之间安装棒桥以增加三维稳定。术后常规放置负压引流管，行胸腹联合切口者放置胸腔闭式引流。
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1.3 随访情况 全组病例经5个月～2 a随访，无出现螺钉松动、折断，棒桥及螺棒松脱，断棒等现象，内固定牢靠，神经功能按Frankel分级评定除2例完全截瘫者无改善外，其余9例不完全截瘫者均获得改善，其中完全恢复3例，Frankel下降2级明显改善5例，下降1级改善的1例，3例轻度不完全性截瘫术前排尿功能障碍，术后第2～5天小便功能恢复。
2 讨论
爆裂骨折是不稳定的，许多学者认为：椎管内骨折片截面超过20%时应予以手术；有些学者认为[3]，凡压迫脊髓神经有症状者不论其症状轻微或虽然无神经症状，但有致压倾向，会引起慢性神经损伤者，均宜手术治疗。本组11例胸腰椎爆裂骨折并截瘫行前方减压Kaneda内固定治疗，除2例全瘫伤者无改善外，其余均有1～3级的恢复，其中3例术前小便功能障碍，术后第2～5天即恢复小便功能，这表明脊椎前方减压是合适的、有效的。
术前应做好影像学检查，明确脊髓前方压迫部位及范围，需要照脊椎正侧位片，了解骨折的类型，有无脱位及脱位程度，有无椎板、关节突、横突、棘突骨折。CT检查也是极具参考价值，椎体骨折移位，特别是椎体后缘骨折块向椎管内移位程度，骨折块截面的大小可清晰显示，在CT片上可以测量椎管狭窄的程度及较准确地估计骨折块在椎管的位置，对手术指征的判断及术中能准确地减压均具参考价值。
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本组病例均以第12胸椎与第12肋的关系在术中准确地对伤椎定位，无使用C臂X线机定位。但要求在术前仔细阅读X线照片，排除第12肋骨发育不全甚至缺如，免至定位错误。当然术中用X线定位也是一种好办法。
胸椎、腰椎骨折脱位治疗方法的选择很重要，有学者认为[4]脊髓损伤不应做椎板减压术，单纯椎板减压会使脊髓血运减少，椎板切除会造成脊柱不稳定。后路Harrington\,Luque等内固定会出现脱钩、断棒、钢丝断裂等并发症，固定节段4～6椎节，而且当合并后纵韧带损伤时，采用后路无法使突入椎管前方的骨折块复位。而本术式是通过前路行椎管减压，彻底解除椎管前方的压迫，充分恢复椎管的容积，为脊髓神经功能的恢复创造条件。Kaneda内固定加椎体间植骨融合其固定牢靠且固定节段短，利于术后脊柱活动功能的恢复。
3 参考文献
1 叶启彬，李世英，邱贵兴，主编.脊柱外科新手术.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1993.253
2 Frankel HL, Hancock Do, Hyslop G, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia paraplegia,1969,7:179
3 毛宾尧，房清敏.CT影像评价无或轻微神经症状胸腰椎爆裂骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：2
4 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991.1640, 百拇医药