胸外科术后再剖胸止血34例分析
作者：陈 穗 区瑞贵 伍建华
单位：广州市胸科医院外科(510095)
关键词：胸外科；术后；内出血
广东医学990114 【摘要】 目的 总结胸外科术后内出血的征象与再剖胸指征，以及对某些出血原因的分析与处理。方法 对34例术后内出血作回顾性分析。结果 内出血发生率1.2%，再剖胸止血35例次，成功31例，死亡3例，病死率8.8%。结论 胸外科术后内出血是少见而严重的并发症，应采取有效的措施尽量避免其发生，一旦发生要尽早剖胸止血。
我院自1980年1月～1997年10月共施行胸外科手术2 828例，并发术后内出血34例，发生率1.2%，再剖胸止血35例次，与国内文献报道相近[1]。现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组34例，男24例，女10例；年龄16～69岁，平均42.6岁。
1.2 原发病与术式 肺结核并咯血13例(其中毁损肺5例)；肺癌5例；肺大泡并自发性气胸4例；支气管扩张症3例；肺不张2例；多囊肺2例；肺脓肿、支气管结石、结核性脓胸、肺化脓症及纵隔肿瘤各1例。行肺切除术26例(其中全肺切除术6例)；肺粘连松解加肺大泡结扎术3例；胸膜纤维层剥脱术、肺结核瘤清除术、肺结核空洞肌瓣填塞术、胸廓成形术及纵隔肿瘤摘除术各1例。
1.3 两次手术间隔时间与出血性质的关系 详见表1。其中1例患者相隔1 h两次剖胸止血。
表1 手术间隔时间与出血性质关系(例) 间隔时间
(h)
出血性质
, 百拇医药
合计
活跃
出血
活跃出血
+渗血
渗血
无表面
出血
<8
2*
5*
2
9*
, 百拇医药
8～24
1
3
7
2
13
24～48
4
3
7
>48
1
1
4
, 百拇医药
6
合计
4*
9*
17
5
35*
注：*表示例次
1.4 胸腔引流量 230～2 600 mL, 平均1 152.7 mL。<500 mL的3例；500～1 000 mL的12例；1 000～2 000 mL的17例；>2 000 mL的2例。总出血量引流+胸腔内积血950～4 500 mL，平均2 070.6 mL。
, http://www.100md.com
1.5 出血部位 胸壁原粘连处24例；肋间血管6例；肋骨断端髓腔5例；肺断面2例；胸廓内动脉、肺韧带、支气管残端及肿瘤残留创面各1例。
1.6 结果 本组34例胸科术后出血，再剖胸止血35例次。止血成功痊愈出院31例。死亡3例，病死率8.8%。死亡原因：2例死于术后并发呼吸衰竭，1例死于失血性低血容量性休克。2 讨论
胸外科术后胸腔引流液，初24 h多为血样液，但其量一般不超过300～500 mL，胸液含血红蛋白量不超过2～3g/100 mL[2]。胸液量异常增多要警惕内出血的情况。开胸术后止血不彻底是术后出血常见原因[3]，而手术难度大，术后引流管不通畅，术中、术后输入过多库血也有一定关系。本组未发现与凝血机制异常有关的病例。
2.1 出血征象与再剖胸指征 ①出现脉快、血压下降等休克征象，并逐渐加重或不易纠正。出血的血管越粗，出血量越多，休克越早发生。本组1例关胸后3 min心跳停止，马上开胸止血，挽救了患者的生命。②胸腔引流量>150～200 mL/h，持续4～5 h[3]。引流量越多，观察时间要相应缩短。③胸腔引流量>100 mL/h，术后持续8 h以上；或再剖胸止血前已持续3 h以上，并有逐渐增多迹象，估计术后出血总量超过1 000 mL。④胸液血红蛋白含量如在5 g/100 mL以上，或接近患者周围血液血红蛋白含量[2]。⑤术后第2、3天的胸腔引流量不见减少，反而比前一天明显增多，24 h内超过600 mL，结合胸部X线透视及症状、体征提示胸腔内有积血。⑥已拔除胸管的患者，突然出现休克，纵隔移位，胸穿抽出血液并很快凝固。胸外科术后出现符合上述1条或1条以上指征的患者，均提示有胸内出血，应立即或尽快行剖胸止血手术。
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2.2 某些出血原因分析及处理
活跃性出血，尤其是动脉的出血应以缝扎为宜，尽可能避免用结扎，更不要电凝止血了事，否则会成为术后大出血的隐患。本组有1例左全肺切除的患者，术后第4天因为胸廓内动脉结扎线脱落，而导致急性大出血，幸好抢救及时。结扎线脱落的原因可能与打结不紧松脱或过紧产生切割作用有关。
胸外科术后内出血的患者，大多都有不同程度的休克表现(本组休克发生率61.8%)，再剖胸过程中，尤其是急剖胸的患者，有相当部分仍处于休克状态中，血压低于正常，这时可能会找不到出血点，或活跃性出血只表现为渗血，因此，在患者的血压未恢复至正常水平时，不宜匆匆关胸，否则，有再出血之虞。本组有1例没有注意这一问题，结果止血关胸1 h后第2次再剖胸止血。最好是关胸前观察10～15 min。
有高血压病史者，止血更要彻底，即使是很轻微的渗血，术后也可能导致大量渗血。另外这类患者术后要注意血压的控制，这样才可避免术后大出血和再剖胸止血。
, 百拇医药
对胸壁(尤其是胸顶)的大面积广泛渗血，用常规的止血方法不能奏效时，根据我院的经验，可用浸过0.1%肾上腺素及庆大霉素生理盐水的超长细纱条(5 m，用绷带折叠而成)，填入出血部位作局部压迫止血，纱条尾经胸壁切口引出体外，术后72 h，经胸管向纱条部位注入无菌生理盐水100～150 mL，待纱条湿透5～10 min后，再慢慢拔出纱条，并注意胸管引流液性质。本组有3例采用这种我们俗称“放风筝”的方法达到良好的止血效果。
总之，胸外科术后合并内出血是少见的，会造成不良的后果。因此，无论是初次手术，还是再剖胸止血，都要求仔细彻底地止血，同时还要注意某些情况的处理，采取有效的措施尽量避免其发生。
3 参考文献
1 黄孝迈，主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991.153
2 韩学德，主编.胸部外科感染.北京：科学技术文献出版社，1993.85
3 黄孝迈，主编.手术学全集：胸外科卷.北京：人民军医出版社，1995.30, http://www.100md.com
单位：广州市胸科医院外科(510095)
关键词：胸外科；术后；内出血
广东医学990114 【摘要】 目的 总结胸外科术后内出血的征象与再剖胸指征，以及对某些出血原因的分析与处理。方法 对34例术后内出血作回顾性分析。结果 内出血发生率1.2%，再剖胸止血35例次，成功31例，死亡3例，病死率8.8%。结论 胸外科术后内出血是少见而严重的并发症，应采取有效的措施尽量避免其发生，一旦发生要尽早剖胸止血。
我院自1980年1月～1997年10月共施行胸外科手术2 828例，并发术后内出血34例，发生率1.2%，再剖胸止血35例次，与国内文献报道相近[1]。现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组34例，男24例，女10例；年龄16～69岁，平均42.6岁。
1.2 原发病与术式 肺结核并咯血13例(其中毁损肺5例)；肺癌5例；肺大泡并自发性气胸4例；支气管扩张症3例；肺不张2例；多囊肺2例；肺脓肿、支气管结石、结核性脓胸、肺化脓症及纵隔肿瘤各1例。行肺切除术26例(其中全肺切除术6例)；肺粘连松解加肺大泡结扎术3例；胸膜纤维层剥脱术、肺结核瘤清除术、肺结核空洞肌瓣填塞术、胸廓成形术及纵隔肿瘤摘除术各1例。
1.3 两次手术间隔时间与出血性质的关系 详见表1。其中1例患者相隔1 h两次剖胸止血。
表1 手术间隔时间与出血性质关系(例) 间隔时间
(h)
出血性质
, 百拇医药
合计
活跃
出血
活跃出血
+渗血
渗血
无表面
出血
<8
2*
5*
2
9*
, 百拇医药
8～24
1
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24～48
4
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7
>48
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4
, 百拇医药
6
合计
4*
9*
17
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35*
注：*表示例次
1.4 胸腔引流量 230～2 600 mL, 平均1 152.7 mL。<500 mL的3例；500～1 000 mL的12例；1 000～2 000 mL的17例；>2 000 mL的2例。总出血量引流+胸腔内积血950～4 500 mL，平均2 070.6 mL。
, http://www.100md.com
1.5 出血部位 胸壁原粘连处24例；肋间血管6例；肋骨断端髓腔5例；肺断面2例；胸廓内动脉、肺韧带、支气管残端及肿瘤残留创面各1例。
1.6 结果 本组34例胸科术后出血，再剖胸止血35例次。止血成功痊愈出院31例。死亡3例，病死率8.8%。死亡原因：2例死于术后并发呼吸衰竭，1例死于失血性低血容量性休克。2 讨论
胸外科术后胸腔引流液，初24 h多为血样液，但其量一般不超过300～500 mL，胸液含血红蛋白量不超过2～3g/100 mL[2]。胸液量异常增多要警惕内出血的情况。开胸术后止血不彻底是术后出血常见原因[3]，而手术难度大，术后引流管不通畅，术中、术后输入过多库血也有一定关系。本组未发现与凝血机制异常有关的病例。
2.1 出血征象与再剖胸指征 ①出现脉快、血压下降等休克征象，并逐渐加重或不易纠正。出血的血管越粗，出血量越多，休克越早发生。本组1例关胸后3 min心跳停止，马上开胸止血，挽救了患者的生命。②胸腔引流量>150～200 mL/h，持续4～5 h[3]。引流量越多，观察时间要相应缩短。③胸腔引流量>100 mL/h，术后持续8 h以上；或再剖胸止血前已持续3 h以上，并有逐渐增多迹象，估计术后出血总量超过1 000 mL。④胸液血红蛋白含量如在5 g/100 mL以上，或接近患者周围血液血红蛋白含量[2]。⑤术后第2、3天的胸腔引流量不见减少，反而比前一天明显增多，24 h内超过600 mL，结合胸部X线透视及症状、体征提示胸腔内有积血。⑥已拔除胸管的患者，突然出现休克，纵隔移位，胸穿抽出血液并很快凝固。胸外科术后出现符合上述1条或1条以上指征的患者，均提示有胸内出血，应立即或尽快行剖胸止血手术。
, http://www.100md.com
2.2 某些出血原因分析及处理
活跃性出血，尤其是动脉的出血应以缝扎为宜，尽可能避免用结扎，更不要电凝止血了事，否则会成为术后大出血的隐患。本组有1例左全肺切除的患者，术后第4天因为胸廓内动脉结扎线脱落，而导致急性大出血，幸好抢救及时。结扎线脱落的原因可能与打结不紧松脱或过紧产生切割作用有关。
胸外科术后内出血的患者，大多都有不同程度的休克表现(本组休克发生率61.8%)，再剖胸过程中，尤其是急剖胸的患者，有相当部分仍处于休克状态中，血压低于正常，这时可能会找不到出血点，或活跃性出血只表现为渗血，因此，在患者的血压未恢复至正常水平时，不宜匆匆关胸，否则，有再出血之虞。本组有1例没有注意这一问题，结果止血关胸1 h后第2次再剖胸止血。最好是关胸前观察10～15 min。
有高血压病史者，止血更要彻底，即使是很轻微的渗血，术后也可能导致大量渗血。另外这类患者术后要注意血压的控制，这样才可避免术后大出血和再剖胸止血。
, 百拇医药
对胸壁(尤其是胸顶)的大面积广泛渗血，用常规的止血方法不能奏效时，根据我院的经验，可用浸过0.1%肾上腺素及庆大霉素生理盐水的超长细纱条(5 m，用绷带折叠而成)，填入出血部位作局部压迫止血，纱条尾经胸壁切口引出体外，术后72 h，经胸管向纱条部位注入无菌生理盐水100～150 mL，待纱条湿透5～10 min后，再慢慢拔出纱条，并注意胸管引流液性质。本组有3例采用这种我们俗称“放风筝”的方法达到良好的止血效果。
总之，胸外科术后合并内出血是少见的，会造成不良的后果。因此，无论是初次手术，还是再剖胸止血，都要求仔细彻底地止血，同时还要注意某些情况的处理，采取有效的措施尽量避免其发生。
3 参考文献
1 黄孝迈，主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991.153
2 韩学德，主编.胸部外科感染.北京：科学技术文献出版社，1993.85
3 黄孝迈，主编.手术学全集：胸外科卷.北京：人民军医出版社，1995.30, http://www.100md.com