双水平气道正压无创通气145例临床分析
作者：张永昶
单位：广州呼吸疾病研究所(510120)
关键词：无创通气；康复；慢性阻塞性肺病
广东医学990108 【摘要】 目的 总结双水平气道正压(BiPAP)鼻(面)罩无创通气临床应用情况。方法 采用回顾性分析法。结果 共治疗了145例病人，其中稳定期慢阻肺病人88例(61%)；慢性肺源性心脏病并呼吸衰竭病人42例(29%)；胸外科手术后病人8例(6%)；脑血管意外病人4例(2%)；气管插管机械通气后病人3例(2%)；坚持治疗1周以上的病人共92例，占63%，其中81例(88%)治疗后气促改善，且各类病人之间气促改善程度无差异。治疗少于1周的病人有53例，占36%。病人不耐受的原因主要为自觉治疗后气促无改善(45.2%)和难耐受机器气流和鼻(面)罩(41.5%)。结论 BiPAP鼻(面)罩通气可被大部份病人接受，治疗有效率为88%；另一些病人不能耐受该治疗，原因以自觉气促无改善和不能耐受机器气流和鼻(面)罩为主。
, 百拇医药
The rehabilitational effect of non-invasive ventilation via bi-level positive airway pressure (BiPAP)——clinical analysis of 145 cases Zhang Yongchang. Guangzhou Institute of Respiratory Disease, Guangzhou 510120
【Abstract】 Objective To sum up the rehabilitational effect of non-invasive ventilation via nasal (facial) mask bi-level positive airway pressure (BiPAP) system.Methods By retrospective analysis. Results Non-invasive ventilation was used by stable COPD patients (61%),chronic cor pulmonale with respiratory failure(29%), patients having received surgical operation (6%), patients having treated by endotracheal mechanical ventilation (2%), and patients with cerebrovascular accident (2%). 92(63%) patients can tolerate BiPAP system more than one week. Dyspnea measured by Mahler's method was relieved in 81 patients (88%). There was no significantly difference among five kinds of patients. 53(36%) patients can not tolerate BiPAP system more than one week. The reason why they refused to receive BiPAP mainly as follows: ①they felt that their dyspnea was not relieved (45.2%); ②they can not tolerate the airflow of the BiPAP system and the nasal(facial) mask(41.5%).Conclusion As one of the rehabilitational methods, non-invasive ventilation by nasal (facial) BiPAP systom can be accepted by most patients and its efficiency of relieving dyspnea was 88%. Other patients failed to receive it mainly because they felt it no help and intolerated the airflow of the system and the nasal(facial) mask.
, 百拇医药
【Key words】 Non-invasive ventilation Rehabilitation Chronic obstructive pulmonary disease
双水平气道正压(BiPAP)鼻(面)罩通气在临床上的应用已有多年，有报道它可减轻病人的气促[1]，对合并轻、中度呼衰病人还可改善病人的血氧和二氧化碳分压，改善肺的血流动力学[2～4]。除应用于病房抢救外，还用于各科病人的康复室治疗，尤其是稳定期的慢阻肺病人[5]。我所呼吸康复室从1994年12月～1997年12月共对145例病人进行了BiPAP鼻(面)罩无创人工通气治疗，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 接受治疗病人145例，其中男性140例，年龄19～80岁(平均65岁)；女性5例，年龄54～68岁(平均58岁)。病种的分类为：稳定期慢阻肺病人88例(61%)；慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭病人42例(29%)；胸外科手术后病人8例(6%)；神经内科脑血管意外患者4例(2%)；人工通气脱机后病人3例(2%)。全部病人均有气促，Mahler氏气促评分均小于5分[6]。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 治疗所用的BiPAP机机型为S/T-D型。如病人合作，能闭口呼吸，则用鼻罩，否则就用鼻面罩通气。通气时均予病人氧气5 L/min。通气时机器吸气相正压(IPAP)和呼气相正压(EPAP)的调节依病人舒服和耐受的程度而变动。每次治疗2 h，依病人情况决定每天治疗1次或2次。
1.3 疗效判断标准 通气治疗后疗效的评价以病人气促是否有改善为准(Mahler氏气促评分>+3)。
1.4 统计学方法 χ2检验。
2 结果
按照病人能否坚持治疗1周以上将其分为治疗组和非治疗组。
2.1 治疗组 治疗组共有92例病人，占全部病人数的63%，最短治疗时间7 d，最长50 d，平均17 d。治疗后气促改善者81例，占88.0%(81/92)，占全部病人数的55.9%(81/145)。每天治疗1次或每天治疗2次的方法与病人气促改善的关系见表1。各组病人治疗效果的比较见表2。
, 百拇医药
表1 治疗频次与病人气促改善的关系[例(%)]
例数
气促改善
气促无改善
每天1次
27
24(88.9)
3(11.1)
每天2次
65
57(87.7*)
8(12.3)
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*两组比较P>0.05
表2 各疾病组病人治疗后气促改善情况比较[例(%)] 组别
例数
气促改善
气促无改善
慢阻肺组
88
43(48.9)
45(51.1)
肺心呼衰组
42
17(40.5)
, 百拇医药
25(59.5)
胸外科手术后组
8
3(37.5)
5(62.5)
机械通气脱机后病人组
3
9(0)
3(100.0)
脑血管意外组
4
2(50.0)
2(50.0)
, 百拇医药
各组比较P>0.05
2.2 非治疗组 非治疗组共有53例病人，占全部病人数的36%(53/145)。病人不愿接受治疗的原因见表3。
表3 53例病人不愿意接受治疗的原因 不愿接受治疗的原因
例数
构成比(%)
自觉治疗后气促无改善
24
45.2
难耐受机器气流
13
24.5
, 百拇医药
难耐受鼻(面)罩
9
17.0
病人因故停止治疗
3
5.7
病人接受治疗后病情仍恶化
3
5.7
出现胸闷副作用
1
1.9
3 讨论
, http://www.100md.com
BiPAP呼吸机是美国伟康公司于1989年推出的无创性经鼻(面)罩气道双水平正压通气机，开始时用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的病人，后渐用于治疗COPD所致的慢性呼衰急性加重病人以及稳定期的COPD病人，取得了满意的效果，认为可减少病人的呼吸功能和耗氧量，改善病情，促进康复[1～5]。除用于呼吸系病外，BiPAP也已渐用于其他疾病的治疗，如心血管病、神经内科疾病(重症肌无力、侧索硬化等)、外科术后呼吸衰竭等。本研究虽以呼吸系疾病患者为主，但在其他方面也有应用，虽然例数有限，但亦为下一步如何在其他科开展无创BiPAP通气治疗提供了一个很好的开端。
已有报道用BiPAP无创通气治疗1周即可使大部份慢性呼衰急性加重病人的临床表现和血气分析明显改善[2]，所以本文将病人能否接受BiPAP治疗1周作为治疗组与非治疗组的分界线。结果发现有63%的病人接受治疗1周以上，平均治疗时间17 d，55%的病人接受治疗后气促改善，与文献报道[5]基本一致。治疗后病人气促改善的原因据认为是使病人疲劳的膈肌得到了休息，从而使最大跨膈压得到改善，肺通气量增加，病人的气促减轻[5]。对神经系疾患脑血管意外的患者则可能与治疗时加压给氧，改善了病人的脑血流中血氧分压有关。进一步分析表明，每天1次与每天2次(每次2 h)的治疗方案对病人气促的改善是一致的，这样就可以减轻医务人员的工作负担。本文对各种类型病人的气促改善情况也进行了比较，发现差别并无统计学意义，无论是COPD组、肺心病呼吸衰竭组、人工通气后康复组、外科手术后康复组或是脑血管意外康复组，病人病情均有改善。这反过来也说明BiPAP无创通气的机理是共同的，非特异的。当然，也有一小部份病人即使治疗1周以上气促也无改善，其原因据认为可能与病人的膈肌低平、收缩无力、身体营养状况差等有关。即使如此，病人仍能长期地接受治疗。
, http://www.100md.com
无创人工通气的不良作用主要有口咽干燥、鼻(面)罩压迫不适、胃胀气、呼吸不同步等[2]，可通过加用湿化、使用鼻(面)垫、放胃管排气、防止漏气等给以解决。在进行无创人工通气时，如能做到以下几点，则可减少病人的不适感，让病人主动配合治疗：①病人第1次上机时要尽量向其说明机器的工作治疗原理，消除病人的紧张情绪，做好心理治疗工作；②要选用大小合适的鼻(面)罩，避免漏气，如病人觉得罩不舒服，可先让病人仅戴上10 min左右，然后脱罩，让其有一个适应的过程，然后再戴上，逐步过渡到完全戴着罩通气；③吸气相与呼气相气道正压要渐升高，最好从最低处调起，然后渐增大，到病人舒服为止。尤其是吸气相压力的调节，更要细心，以免压力骤升气流猛然增大引起病人不适而拒绝治疗。但也有病人经以上方法处理后仍不愿意接受治疗的，即本文的非治疗组。本文发现，约有33%的病人无论如何处理均不愿接受治疗，其原因依次如下：①病人进行了2 h的治疗后觉得对气促的改善帮助不大，对继续治疗无信心而拒绝治疗；②病人难耐受机器气流，觉得憋气；③病人难耐受鼻(面)罩，戴上后即觉呼吸困难，不戴反而舒服，而这种情况与罩造成的鼻梁压痛无关；④病人在接受治疗时病情进一步恶化，出现呼吸衰竭，需气管插管人工通气或抢救无效而死亡；⑤较少见的是病人出现胸闷不适，而这种情况与病人的心脏情况无关。因此，BiPAP无创通气在临床应用上仍有一定的局限性。当病人不愿接受该方法时，应及时改用其他有效的手段来改善病人的通气及气促等临床症状，以免延误病情。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Renston JP, DiMarco AF and supinski GS. Respiratory muscie rest using nasal BiPAP ventilation in patients with stable severe COPD. Chest, 1994, 105:1053
2 陈荣昌，曾运祥，黎毅敏，等.用面(鼻)罩压力支持辅助通气治疗慢性呼衰急性加重患者.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)：285
3 Strumpf DA, Carlisle CC, Millman RP, et al. An evaluation of the Respironic BiPAP bi-level CPAP device for delivery of assisted ventilation. Respir Care, 1990, 35:415
, 百拇医药
4 Ambrosino N, Nava S, Bertone P, et al. An evaluation of a bi-level pressure ventilation to deliver pressure support ventilation by nasal mask in patients with COPD. Chest, 1992, 101:385
5 张永昶，钟南山.面罩压力支持辅助通气对慢阻肺稳定期患者的康复作用.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6)：69s
6 Mahler DA, Weinberg DH, Wells CR, et al. The measurement of dyspnea: contents, interobserver, agreement and physiological correlates of two new clinical indexes. Chest, 1984, 85:751, 百拇医药
单位：广州呼吸疾病研究所(510120)
关键词：无创通气；康复；慢性阻塞性肺病
广东医学990108 【摘要】 目的 总结双水平气道正压(BiPAP)鼻(面)罩无创通气临床应用情况。方法 采用回顾性分析法。结果 共治疗了145例病人，其中稳定期慢阻肺病人88例(61%)；慢性肺源性心脏病并呼吸衰竭病人42例(29%)；胸外科手术后病人8例(6%)；脑血管意外病人4例(2%)；气管插管机械通气后病人3例(2%)；坚持治疗1周以上的病人共92例，占63%，其中81例(88%)治疗后气促改善，且各类病人之间气促改善程度无差异。治疗少于1周的病人有53例，占36%。病人不耐受的原因主要为自觉治疗后气促无改善(45.2%)和难耐受机器气流和鼻(面)罩(41.5%)。结论 BiPAP鼻(面)罩通气可被大部份病人接受，治疗有效率为88%；另一些病人不能耐受该治疗，原因以自觉气促无改善和不能耐受机器气流和鼻(面)罩为主。
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The rehabilitational effect of non-invasive ventilation via bi-level positive airway pressure (BiPAP)——clinical analysis of 145 cases Zhang Yongchang. Guangzhou Institute of Respiratory Disease, Guangzhou 510120
【Abstract】 Objective To sum up the rehabilitational effect of non-invasive ventilation via nasal (facial) mask bi-level positive airway pressure (BiPAP) system.Methods By retrospective analysis. Results Non-invasive ventilation was used by stable COPD patients (61%),chronic cor pulmonale with respiratory failure(29%), patients having received surgical operation (6%), patients having treated by endotracheal mechanical ventilation (2%), and patients with cerebrovascular accident (2%). 92(63%) patients can tolerate BiPAP system more than one week. Dyspnea measured by Mahler's method was relieved in 81 patients (88%). There was no significantly difference among five kinds of patients. 53(36%) patients can not tolerate BiPAP system more than one week. The reason why they refused to receive BiPAP mainly as follows: ①they felt that their dyspnea was not relieved (45.2%); ②they can not tolerate the airflow of the BiPAP system and the nasal(facial) mask(41.5%).Conclusion As one of the rehabilitational methods, non-invasive ventilation by nasal (facial) BiPAP systom can be accepted by most patients and its efficiency of relieving dyspnea was 88%. Other patients failed to receive it mainly because they felt it no help and intolerated the airflow of the system and the nasal(facial) mask.
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【Key words】 Non-invasive ventilation Rehabilitation Chronic obstructive pulmonary disease
双水平气道正压(BiPAP)鼻(面)罩通气在临床上的应用已有多年，有报道它可减轻病人的气促[1]，对合并轻、中度呼衰病人还可改善病人的血氧和二氧化碳分压，改善肺的血流动力学[2～4]。除应用于病房抢救外，还用于各科病人的康复室治疗，尤其是稳定期的慢阻肺病人[5]。我所呼吸康复室从1994年12月～1997年12月共对145例病人进行了BiPAP鼻(面)罩无创人工通气治疗，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 接受治疗病人145例，其中男性140例，年龄19～80岁(平均65岁)；女性5例，年龄54～68岁(平均58岁)。病种的分类为：稳定期慢阻肺病人88例(61%)；慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭病人42例(29%)；胸外科手术后病人8例(6%)；神经内科脑血管意外患者4例(2%)；人工通气脱机后病人3例(2%)。全部病人均有气促，Mahler氏气促评分均小于5分[6]。
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1.2 治疗方法 治疗所用的BiPAP机机型为S/T-D型。如病人合作，能闭口呼吸，则用鼻罩，否则就用鼻面罩通气。通气时均予病人氧气5 L/min。通气时机器吸气相正压(IPAP)和呼气相正压(EPAP)的调节依病人舒服和耐受的程度而变动。每次治疗2 h，依病人情况决定每天治疗1次或2次。
1.3 疗效判断标准 通气治疗后疗效的评价以病人气促是否有改善为准(Mahler氏气促评分>+3)。
1.4 统计学方法 χ2检验。
2 结果
按照病人能否坚持治疗1周以上将其分为治疗组和非治疗组。
2.1 治疗组 治疗组共有92例病人，占全部病人数的63%，最短治疗时间7 d，最长50 d，平均17 d。治疗后气促改善者81例，占88.0%(81/92)，占全部病人数的55.9%(81/145)。每天治疗1次或每天治疗2次的方法与病人气促改善的关系见表1。各组病人治疗效果的比较见表2。
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表1 治疗频次与病人气促改善的关系[例(%)]
例数
气促改善
气促无改善
每天1次
27
24(88.9)
3(11.1)
每天2次
65
57(87.7*)
8(12.3)
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*两组比较P>0.05
表2 各疾病组病人治疗后气促改善情况比较[例(%)] 组别
例数
气促改善
气促无改善
慢阻肺组
88
43(48.9)
45(51.1)
肺心呼衰组
42
17(40.5)
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25(59.5)
胸外科手术后组
8
3(37.5)
5(62.5)
机械通气脱机后病人组
3
9(0)
3(100.0)
脑血管意外组
4
2(50.0)
2(50.0)
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各组比较P>0.05
2.2 非治疗组 非治疗组共有53例病人，占全部病人数的36%(53/145)。病人不愿接受治疗的原因见表3。
表3 53例病人不愿意接受治疗的原因 不愿接受治疗的原因
例数
构成比(%)
自觉治疗后气促无改善
24
45.2
难耐受机器气流
13
24.5
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难耐受鼻(面)罩
9
17.0
病人因故停止治疗
3
5.7
病人接受治疗后病情仍恶化
3
5.7
出现胸闷副作用
1
1.9
3 讨论
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BiPAP呼吸机是美国伟康公司于1989年推出的无创性经鼻(面)罩气道双水平正压通气机，开始时用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的病人，后渐用于治疗COPD所致的慢性呼衰急性加重病人以及稳定期的COPD病人，取得了满意的效果，认为可减少病人的呼吸功能和耗氧量，改善病情，促进康复[1～5]。除用于呼吸系病外，BiPAP也已渐用于其他疾病的治疗，如心血管病、神经内科疾病(重症肌无力、侧索硬化等)、外科术后呼吸衰竭等。本研究虽以呼吸系疾病患者为主，但在其他方面也有应用，虽然例数有限，但亦为下一步如何在其他科开展无创BiPAP通气治疗提供了一个很好的开端。
已有报道用BiPAP无创通气治疗1周即可使大部份慢性呼衰急性加重病人的临床表现和血气分析明显改善[2]，所以本文将病人能否接受BiPAP治疗1周作为治疗组与非治疗组的分界线。结果发现有63%的病人接受治疗1周以上，平均治疗时间17 d，55%的病人接受治疗后气促改善，与文献报道[5]基本一致。治疗后病人气促改善的原因据认为是使病人疲劳的膈肌得到了休息，从而使最大跨膈压得到改善，肺通气量增加，病人的气促减轻[5]。对神经系疾患脑血管意外的患者则可能与治疗时加压给氧，改善了病人的脑血流中血氧分压有关。进一步分析表明，每天1次与每天2次(每次2 h)的治疗方案对病人气促的改善是一致的，这样就可以减轻医务人员的工作负担。本文对各种类型病人的气促改善情况也进行了比较，发现差别并无统计学意义，无论是COPD组、肺心病呼吸衰竭组、人工通气后康复组、外科手术后康复组或是脑血管意外康复组，病人病情均有改善。这反过来也说明BiPAP无创通气的机理是共同的，非特异的。当然，也有一小部份病人即使治疗1周以上气促也无改善，其原因据认为可能与病人的膈肌低平、收缩无力、身体营养状况差等有关。即使如此，病人仍能长期地接受治疗。
, http://www.100md.com
无创人工通气的不良作用主要有口咽干燥、鼻(面)罩压迫不适、胃胀气、呼吸不同步等[2]，可通过加用湿化、使用鼻(面)垫、放胃管排气、防止漏气等给以解决。在进行无创人工通气时，如能做到以下几点，则可减少病人的不适感，让病人主动配合治疗：①病人第1次上机时要尽量向其说明机器的工作治疗原理，消除病人的紧张情绪，做好心理治疗工作；②要选用大小合适的鼻(面)罩，避免漏气，如病人觉得罩不舒服，可先让病人仅戴上10 min左右，然后脱罩，让其有一个适应的过程，然后再戴上，逐步过渡到完全戴着罩通气；③吸气相与呼气相气道正压要渐升高，最好从最低处调起，然后渐增大，到病人舒服为止。尤其是吸气相压力的调节，更要细心，以免压力骤升气流猛然增大引起病人不适而拒绝治疗。但也有病人经以上方法处理后仍不愿意接受治疗的，即本文的非治疗组。本文发现，约有33%的病人无论如何处理均不愿接受治疗，其原因依次如下：①病人进行了2 h的治疗后觉得对气促的改善帮助不大，对继续治疗无信心而拒绝治疗；②病人难耐受机器气流，觉得憋气；③病人难耐受鼻(面)罩，戴上后即觉呼吸困难，不戴反而舒服，而这种情况与罩造成的鼻梁压痛无关；④病人在接受治疗时病情进一步恶化，出现呼吸衰竭，需气管插管人工通气或抢救无效而死亡；⑤较少见的是病人出现胸闷不适，而这种情况与病人的心脏情况无关。因此，BiPAP无创通气在临床应用上仍有一定的局限性。当病人不愿接受该方法时，应及时改用其他有效的手段来改善病人的通气及气促等临床症状，以免延误病情。
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4 参考文献
1 Renston JP, DiMarco AF and supinski GS. Respiratory muscie rest using nasal BiPAP ventilation in patients with stable severe COPD. Chest, 1994, 105:1053
2 陈荣昌，曾运祥，黎毅敏，等.用面(鼻)罩压力支持辅助通气治疗慢性呼衰急性加重患者.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)：285
3 Strumpf DA, Carlisle CC, Millman RP, et al. An evaluation of the Respironic BiPAP bi-level CPAP device for delivery of assisted ventilation. Respir Care, 1990, 35:415
, 百拇医药
4 Ambrosino N, Nava S, Bertone P, et al. An evaluation of a bi-level pressure ventilation to deliver pressure support ventilation by nasal mask in patients with COPD. Chest, 1992, 101:385
5 张永昶，钟南山.面罩压力支持辅助通气对慢阻肺稳定期患者的康复作用.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6)：69s
6 Mahler DA, Weinberg DH, Wells CR, et al. The measurement of dyspnea: contents, interobserver, agreement and physiological correlates of two new clinical indexes. Chest, 1984, 85:751, 百拇医药