经腹手术根治胃上部癌36例临床体会
作者：郑成坤 陈维荣
单位：汕头大学医学院第二附属医院普外科(515000)
关键词：
广东医学990161 经腹手术根治胃上部癌，可避免经胸手术后心肺并发症，也有利于腹腔转移性淋巴结的清扫，创伤小，安全性大。但食管切除长度受限，胸腔转移淋巴结难以清扫，且由于食管显露受限及吻合困难等原因，容易发生食管切缘癌残留和吻合口瘘，故应严格掌握经腹手术的适应证。我科自1990年6月～1998年5月，经腹根治胃上部癌36例，无一例发生食管切缘癌残留及吻合口瘘等并发症。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男25例，女11例，年龄41～71岁，平均56岁。贲门癌27例(其中3例并发大出血行急诊手术)，胃体上部癌6例，全胃癌3例。按TNM分期，Ⅲa期30例，Ⅲb期6例。
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1.2 手术方式 上腹正中切口，上至剑突左旁，并切除剑突，下向左绕脐下3cm，开腹后，安置链条吊式牵开器。行近端胃切除21例，全胃切除15例(其中联合胰体尾脾切除5例)；食管切除长度约4～5 cm，平均4.5 cm。行食管胃吻合21例，食管空肠Roux-Y型吻合术15例。本组食管胃(或空肠)吻合均手工操作。
1.3 结果 病理检查示：腺癌30例，溃疡恶变5例，粘液腺癌1例；食管切缘均未见癌浸润，术后恢复快，无一例发生吻合口瘘等并发症。
2 讨论
2.1 严格掌握经腹手术的适应证 经腹手术食管切除长度受限，胸腔转移性淋巴结难以清扫，故应严格掌握其适应证。许正昌等[1]报告经腹贲门癌切除130例，距贲门4～5 cm横断食管，食管切缘均无发现癌细胞残留，与本组结果相似。而吴建斌等[2]报告经腹全胃切除75例，食管下段切除范围平均2.5 cm，食管切缘癌细胞残留阳性率24%。因此，我们认为食管下段切除至少应达4cm。Takeshita等[3]应用放射免疫法对44例胃上部癌进行了测定，发现食管浸润长度小于1 cm，胸腔淋巴结无转移，而大于1 cm者，胸腔淋巴结转移率高达50%。因此，我们认为食管无浸润或浸润小于1 cm的胃上部癌，可选择经腹手术；对于低分化或未分化癌，食管下段浸润，由于肉眼判断误差大，不应行经腹手术；若术中食管浸润可疑，应行快速冰冻切片检查；对食管下段浸润大于1 cm或切片阳性者，应经胸延长切口，以保证原发癌灶切除干净及胸部转移淋巴结的清扫。
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2.2 吊式牵开器的应用，提供良好的显露 经腹手术，往往膈下显露不佳，给食管游离及吻合带来困难。我科采用了链条吊式牵开器，提供了良好的膈下显露条件。即取上腹正中切口，上过剑突，下绕脐左旁至脐下3 cm，并将剑突切除，安置链条吊式牵开器。撑开并向上向前提肋弓，充分显露膈下术野。必要时切断左肝三角韧带。有利于切开食管裂孔，向上充分游离膈上食管，这样可使食管向下牵拉5～7 cm，保证切除足够的长度，也为食管吻合提供良好的条件。
2.3 吻合技术的改进 食管吻合口瘘的原因主要有吻合困难、吻合技术欠佳、吻合口血运不良及张力过大。本组食管吻合均手工操作，一层缝合。尽量松解十二指肠，延长管状胃的长度，或延长空肠系膜、空肠Y型长臂的长度，保证吻合口无张力。用食管钳钳夹食管残端(距切缘约1.5 cm),先全层缝合后壁5针，一起打结，必要时每两针间加缝1针，再全层缝合前壁5针，一起打结，线结打在食管外，并使吻合口稍内翻，必要时再每两针间加缝1针。这样保证全层缝合，对合整齐，缝合针距均匀，针针可靠。食管胃(或空肠)吻合完成后，将吻合口四周胃(或空肠)浆肌层与后腹膜或膈肌腹膜、膈肌沿吻合口四周间断缝合几针，使吻合口悬吊固定。确保吻合口无张力，防止吻合口瘘的发生。
3 参考文献
1 许正昌，殷广福，郑志周.经左肋软骨切断上腹正中切口贲门癌切除术.中国肿瘤临床，1989，16：82
2 吴建斌，程嗣福，耿仁义，等.经腹全胃切除术75例报告.中国肿瘤临床，1993，20(3)：203
3 Takeshita K,Ashikawa T,Tani M,et al.Clinicopathologic features of gastric cancer infiltrating the lower esophagus.World Surg,1994,18:428, http://www.100md.com
单位：汕头大学医学院第二附属医院普外科(515000)
关键词：
广东医学990161 经腹手术根治胃上部癌，可避免经胸手术后心肺并发症，也有利于腹腔转移性淋巴结的清扫，创伤小，安全性大。但食管切除长度受限，胸腔转移淋巴结难以清扫，且由于食管显露受限及吻合困难等原因，容易发生食管切缘癌残留和吻合口瘘，故应严格掌握经腹手术的适应证。我科自1990年6月～1998年5月，经腹根治胃上部癌36例，无一例发生食管切缘癌残留及吻合口瘘等并发症。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男25例，女11例，年龄41～71岁，平均56岁。贲门癌27例(其中3例并发大出血行急诊手术)，胃体上部癌6例，全胃癌3例。按TNM分期，Ⅲa期30例，Ⅲb期6例。
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1.2 手术方式 上腹正中切口，上至剑突左旁，并切除剑突，下向左绕脐下3cm，开腹后，安置链条吊式牵开器。行近端胃切除21例，全胃切除15例(其中联合胰体尾脾切除5例)；食管切除长度约4～5 cm，平均4.5 cm。行食管胃吻合21例，食管空肠Roux-Y型吻合术15例。本组食管胃(或空肠)吻合均手工操作。
1.3 结果 病理检查示：腺癌30例，溃疡恶变5例，粘液腺癌1例；食管切缘均未见癌浸润，术后恢复快，无一例发生吻合口瘘等并发症。
2 讨论
2.1 严格掌握经腹手术的适应证 经腹手术食管切除长度受限，胸腔转移性淋巴结难以清扫，故应严格掌握其适应证。许正昌等[1]报告经腹贲门癌切除130例，距贲门4～5 cm横断食管，食管切缘均无发现癌细胞残留，与本组结果相似。而吴建斌等[2]报告经腹全胃切除75例，食管下段切除范围平均2.5 cm，食管切缘癌细胞残留阳性率24%。因此，我们认为食管下段切除至少应达4cm。Takeshita等[3]应用放射免疫法对44例胃上部癌进行了测定，发现食管浸润长度小于1 cm，胸腔淋巴结无转移，而大于1 cm者，胸腔淋巴结转移率高达50%。因此，我们认为食管无浸润或浸润小于1 cm的胃上部癌，可选择经腹手术；对于低分化或未分化癌，食管下段浸润，由于肉眼判断误差大，不应行经腹手术；若术中食管浸润可疑，应行快速冰冻切片检查；对食管下段浸润大于1 cm或切片阳性者，应经胸延长切口，以保证原发癌灶切除干净及胸部转移淋巴结的清扫。
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2.2 吊式牵开器的应用，提供良好的显露 经腹手术，往往膈下显露不佳，给食管游离及吻合带来困难。我科采用了链条吊式牵开器，提供了良好的膈下显露条件。即取上腹正中切口，上过剑突，下绕脐左旁至脐下3 cm，并将剑突切除，安置链条吊式牵开器。撑开并向上向前提肋弓，充分显露膈下术野。必要时切断左肝三角韧带。有利于切开食管裂孔，向上充分游离膈上食管，这样可使食管向下牵拉5～7 cm，保证切除足够的长度，也为食管吻合提供良好的条件。
2.3 吻合技术的改进 食管吻合口瘘的原因主要有吻合困难、吻合技术欠佳、吻合口血运不良及张力过大。本组食管吻合均手工操作，一层缝合。尽量松解十二指肠，延长管状胃的长度，或延长空肠系膜、空肠Y型长臂的长度，保证吻合口无张力。用食管钳钳夹食管残端(距切缘约1.5 cm),先全层缝合后壁5针，一起打结，必要时每两针间加缝1针，再全层缝合前壁5针，一起打结，线结打在食管外，并使吻合口稍内翻，必要时再每两针间加缝1针。这样保证全层缝合，对合整齐，缝合针距均匀，针针可靠。食管胃(或空肠)吻合完成后，将吻合口四周胃(或空肠)浆肌层与后腹膜或膈肌腹膜、膈肌沿吻合口四周间断缝合几针，使吻合口悬吊固定。确保吻合口无张力，防止吻合口瘘的发生。
3 参考文献
1 许正昌，殷广福，郑志周.经左肋软骨切断上腹正中切口贲门癌切除术.中国肿瘤临床，1989，16：82
2 吴建斌，程嗣福，耿仁义，等.经腹全胃切除术75例报告.中国肿瘤临床，1993，20(3)：203
3 Takeshita K,Ashikawa T,Tani M,et al.Clinicopathologic features of gastric cancer infiltrating the lower esophagus.World Surg,1994,18:428, http://www.100md.com