伴有三系骨髓病态造血表现的初发急性髓样白血病(附8例报告)
作者：刘泽林 岂连鹏 杜恩起 刁兰萍 赵继贤 高玉环
单位：刘泽林 岂连鹏 刁兰萍 赵继贤 高玉环 河北医科大学第四医院内科(石家庄 050011)；杜恩起 本院药品科
关键词：白血病，巨核细胞，急性/诊断；骨髓发育不良综合征/诊断；骨髓检查
河北医科大学学报990109
摘要 目的 探讨伴有三系病态造血的初发急性髓样白血病的临床特点、治疗反应及与骨髓增生异常综合征的关系。方法 对88例初发急性髓样白血病治疗前后的骨髓涂片按FAB标准判定是否存在三系病态造血，结合临床检验、 化疗反应及与骨髓增生异常综合征的关系进行分析。结果 8例(9.1%)伴有三系病态造血，见于除急性早幼粒细胞性白血病(M3)以外的所有FAB亚型。这类患者年龄相对较轻，发病时血小板计数正常或明显增高，治疗反应差，治疗后三系病态造血并不消失。结论 未发现此类白血病与骨髓增生异常综合征的关系，伴有三系病态造血的急性髓样白血病可能为急性白血病中1个独立临床亚型。
, http://www.100md.com
中图号 R733.74
ACUTE MYELOID LEUKEMIA WITH TRILINEAGE MYELODYSPLASIA
(REPORT OF 8 CASES)
Liu Zelin Qi Lianpeng Du Enqi Diao Lanping Zhao Jixian Gao Yuhuan
Department of Internal Medicine,the Fourth Hospital of Hebei Medical University
(Shijiazhang 050011)
ABSTRACT Objective To clarify the clinical features and response to chemotherapy of acute myeloid leukemia(AML) with trilineage myelodysplasia and its relationship with myelodysplastic syndrome(MDS).Methods Bone marrow smears from 88 patients with AML were cytologically analysed to confirm the coexisting trilineage myelodysplasia according to FAB criterion,the clinical and laboratory features of AML with trilineage myelodysplasia were revealed.Results Eight cases(9.1%) had trilineage myelodysplasia which was found in all FAB subtypes except acute promyelocytic leukemia (M3).These patients were younger in age with normal or significant high platelet count at presentation and showed poor response to standard chemotherapy.Trilineage myelodysplasia could be observed even after CR was obtained and was not associated with MDS.Conclusion Trilineage myodysplasia was attributed to AML itself rather than to the evolution of AML from MDS and AML with trilineage myelodysplasia might be an independent AML subtype.
, 百拇医药
MeSH leukemia,megakaryocytic,acute/diag;myelodysplastic syndromes/diag;bone marrow examination
急性白血病FAB分型自1976年制定以来经多次修订日臻完善，最近又追加一新亚型Mo，但某些特殊类型如混合系列白血病及伴有三系病态造血的急性髓样白血病(AML)仍未包含在内〔1〕。伴有三系病态造血表现的AML首先由Brito-Babapulle等〔2〕于1987年系统报道，并对其临床及实验室检查特征进行了描述。此后Matsuo等〔3〕对其进行了进一步研究，认为这类白血病缓解率低，复发时可再呈现三系病态造血，可能为一独立的白血病亚型，需进一步研究确定。我科近年亦收治此类患者8例，现就其临床特点、实验室检查、治疗反应及与骨髓增生异常综合征(MDS)的关系报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料：1989年1月～1995年2月共收治初发AML 88例，其中8例伴有三系病态造血,占9.1%。
1.2 治疗方案：M3采用全反式维甲酸，其余各型采用DA(柔红霉素加阿糖胞苷)或HA(三尖杉酯碱加阿糖胞苷)方案进行缓解诱导，两疗程未达完全缓解(CR)者改用大剂量阿糖胞苷单独或同时加用柔红霉素或三尖杉酯碱，CR后按DA、HA及大剂量阿糖胞苷交替巩固强化6个疗程后停药观察，总CR率60.2%。
1.3 三系病态造血判定：分别观察治疗前、治疗后、CR及复发时的骨髓涂片(瑞氏-姬姆萨染色)至少各3张，至少计数500个有核细胞。MDS表现按FAB 标准判定〔4〕，同次骨髓同时有三系(粒细胞、红细胞及巨核细胞)增生异常表现者定为伴有三系病态造血表现的AML。
1.4 统计学处理：组间均数比较用t检验，率的比较用四格表确切概率检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床及血液学特点：8例存在三系病态造血,中位年龄40岁,低于同期收治的不伴三系病态造血者的中位年龄(49岁);血小板均值为(143.25±103.46)×109/L(P<0.025)。按FAB分型急性粒细胞白血病未分化型(M1)1例,8.3%(1/12);急性粒细胞白血病部分分化型(M2)1例,3.8%(1/26);急性粒-单核细胞白血病(M4)1例,8.3%(1/12);急性单核细胞白血病(M5)3例,20%(3/15);急性红-白血病(M6)1例,33.3%(1/3);急性巨核细胞病(M7)1例(1/1)。本组除M3型外，各亚型均可出现，其中以M5、M6及M7易见，发生率及亚型分布情况与Matsuo及姚海勤的报告相似〔3,5〕。
, 百拇医药
2.2 治疗反应：除1例未行化疗外其余7例均接收1～3个疗程的缓解诱导治疗，只有1例经2个疗程HA、1个疗程DA方案化疗达CR(此患者复发时骨髓出现三系病态造血)，CR率为12.5%，远比同期不伴三系病态造血者的65%的缓解率低(P＝0.006)，与国外报道伴有三系病态造血的AML缓解率低的结果一致〔6,7〕。
2.3 与MDS的关系：8例患者除2例(例1和例5)发病较缓外，其余均发病较急，与一般AML无异；发病前无应用烷化剂、照射及慢性贫血史，4例作了染色体检查,为正常核型，未发现MDS特有的-5，-7，5q-，7q-等染色体异常〔8〕，似说明患者的三系病态造血表现与白血病本身有关， 而非继发性白血病中伴随的MDS表现。
3 讨论
急性髓样白血病是一组异质性疾病,目前按FAB分型分为8型(Mo～M7)。有关各亚型的特点及与治疗反应的关系已有众多研究，如M3t(15；17) 对全反式维甲酸治疗缓解率高，M2t(8;21)及M4Eo伴Inv(16)对化疗较敏感，但某些临床上已被认知的类型如混合系列白血病及本文报道的伴有三系病态造血的AML尚未包括在内，尤其后者还有许多方面的问题尚待阐明。
, 百拇医药
伴有三系病态造血的AML已逐渐被认识。作者在临床实践中发现的8例此型患者，其发病频度及亚型分布与日本的报道相近，对化疗反应较差也与其他作者的报告相一致。
关于伴有三系病态造血的AML与MDS转化而来的AML的关系，CatovskyD等〔8〕提出原发性AML中有10%～15%的病例有红、粒及巨核三系病态造血表现，治疗效果差，部分患者有与MDS有相似的染色体异常如-5，5q-，-7，7q-等，但尚难确定它与MDS为同一类疾病。本文8例年龄较轻，病程较短，病前无相关用药史，染色体检查亦无阳性发现,不支持其与MDS相关；本组病例多数患者化疗后三系病态造血并不消失，仅有1例CR后三系病态造血消失，但复发时又出现，与Brito-BabapulleF等〔9〕的报告相似，似可用白血病细胞来源于早期髓系干细胞解释。但陈艳荣等〔10〕的报告提示伴有三系病态造血的AML部分是由MDS演变而来。因此,伴有三系病态造血的AML与MDS的关系还需积累更多的资料才能定论。
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某些AML治疗前血小板正常或明显增多这一现象已引起人们注意。本文即有3例化疗前血小板计数正常，1例明显增高，此患者骨髓中巨核系的异常增生最明显且血小板成堆多见，化疗后血小板计数、骨髓巨核细胞和血小板的量无明显变化。Moir等〔11〕首先报道1例染色体异常t(1;3)(p36;q21)，此后Viguie等〔12〕报道3例，Scheres〔13〕报道1例，至今至少已有19例此类核型异常。所有病例均为MDS或经MDS移行的AML(部分为M4)，多数病例血小板>250×109/L，骨髓涂片有三系异常增生，但以巨核系的增生异常最为明显，故认为3q21与巨核系造血密切相关。例1就诊前病程已3月余，血小板计数明显升高，是否由MDS转化而来且有类似的染色体异常,本例曾考虑此种可能，但作染色体检查未发现t(1;3)(p26;q21)及与MDS相关的核型异常。
总之，伴有三系病态造血表现的AML占全部AML的相当比例，有其临床及血液学特点，是否为AML的一独特亚型及与MDS的关系尚需积累更多的病例加以阐明；此外，此类患者对常规缓解诱导方案反应差，其治疗策略及方法也有待改进。
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参考文献
1.Bennet JM,Catovsky D,Daniel MT,et al.Proposal for the recognition of minimally differentiated acute myeloid leukemia(AML-M0).Br J Haematol,1991,78:3252
2.Brito-Babapulle F,Bain BJ,O'Brien M,et al.Clinical and laboratory features of a de novo acute myeloid leukemia with trilineage myelodysplasia.Br J Haematol,1987,66:445
3.Matuso T,Tomonaga M,Kuriyama K,et al.Trilineage dysplasia in acute myeloid leukemia(AML):a study of 336 patients from an ECOG trial.Blood,1990,76(Suppl1):300
, 百拇医药
4.Bennet JM,Catovsky D,Daniel TM,et al.Proposal for the classification of the myelodysplastic syndromes.Br J Haematol,1982,51:189
5.姚海勤,庄昱洲,王学文,等.初发性急性髓细胞白血病伴三系病态造血的形态学特征及预后意义.中华血液学杂志,1996,17(4):215
6.Florschutz A,Kahl C,Borstel A,et al.Prognostic significance of dysplastic hematopoiesis in patients with de novo AML.Blood,1996,88(Suppl):313
7.Kuriyama K,Tomonaga M,Matsuo T,et al.Poor response to intensive chemotherapy in de novo acute myeloid leukaemia with trilineage myelodysplasia.Br J Haematol,1994,86:767
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8.LeBeau MM,Albain KS,Larson RA,et al.Clinical and cytogenetic correlation in 63 patients with therapy-related myelodysplatic syndromes and acute non-lymphocytic leukemia:further evidence for characteristic abnomalities of chromosome No.5 and 7.J Clin Oncol,1986,4:325
9.Brito-Babapulle F,Catovsky D,Galton DAG.Myelodysplastic relapse of de novo acute myeloid laeukemia with trilineage dysplasia:a previously unrecognized correlation.Br J Haematol,1988,68:411
, 百拇医药
10.陈艳荣,蒋玉玲,王银平,等.三系增生异常急性白血病6例临床分析.中华血液学杂志,1996,17(2):93
11.Moir DJ,Norrby A,Redell B,et al.A new translocation,t(1;3)(p31;q21),in myelodysplastic disorders.Blood,1984,64:553
12.Viguie F,Pederson B,Kerndrup G,et al.Three cases of preleukemic myelodysplastic disorders with the same translocation t(1;3).Cancer Genet Cytogenet,1986,19:213
13.Scheres JMJC,Hustinx TWJ,Geraedts JPM,et al.Specific translocation t(1∶3) in acute myelomonocytic leukemia:a further case.Cancer Genet Cytogenet,1986,22:69
(1997-04-22 收稿)
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单位：刘泽林 岂连鹏 刁兰萍 赵继贤 高玉环 河北医科大学第四医院内科(石家庄 050011)；杜恩起 本院药品科
关键词：白血病，巨核细胞，急性/诊断；骨髓发育不良综合征/诊断；骨髓检查
河北医科大学学报990109
摘要 目的 探讨伴有三系病态造血的初发急性髓样白血病的临床特点、治疗反应及与骨髓增生异常综合征的关系。方法 对88例初发急性髓样白血病治疗前后的骨髓涂片按FAB标准判定是否存在三系病态造血，结合临床检验、 化疗反应及与骨髓增生异常综合征的关系进行分析。结果 8例(9.1%)伴有三系病态造血，见于除急性早幼粒细胞性白血病(M3)以外的所有FAB亚型。这类患者年龄相对较轻，发病时血小板计数正常或明显增高，治疗反应差，治疗后三系病态造血并不消失。结论 未发现此类白血病与骨髓增生异常综合征的关系，伴有三系病态造血的急性髓样白血病可能为急性白血病中1个独立临床亚型。
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中图号 R733.74
ACUTE MYELOID LEUKEMIA WITH TRILINEAGE MYELODYSPLASIA
(REPORT OF 8 CASES)
Liu Zelin Qi Lianpeng Du Enqi Diao Lanping Zhao Jixian Gao Yuhuan
Department of Internal Medicine,the Fourth Hospital of Hebei Medical University
(Shijiazhang 050011)
ABSTRACT Objective To clarify the clinical features and response to chemotherapy of acute myeloid leukemia(AML) with trilineage myelodysplasia and its relationship with myelodysplastic syndrome(MDS).Methods Bone marrow smears from 88 patients with AML were cytologically analysed to confirm the coexisting trilineage myelodysplasia according to FAB criterion,the clinical and laboratory features of AML with trilineage myelodysplasia were revealed.Results Eight cases(9.1%) had trilineage myelodysplasia which was found in all FAB subtypes except acute promyelocytic leukemia (M3).These patients were younger in age with normal or significant high platelet count at presentation and showed poor response to standard chemotherapy.Trilineage myelodysplasia could be observed even after CR was obtained and was not associated with MDS.Conclusion Trilineage myodysplasia was attributed to AML itself rather than to the evolution of AML from MDS and AML with trilineage myelodysplasia might be an independent AML subtype.
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MeSH leukemia,megakaryocytic,acute/diag;myelodysplastic syndromes/diag;bone marrow examination
急性白血病FAB分型自1976年制定以来经多次修订日臻完善，最近又追加一新亚型Mo，但某些特殊类型如混合系列白血病及伴有三系病态造血的急性髓样白血病(AML)仍未包含在内〔1〕。伴有三系病态造血表现的AML首先由Brito-Babapulle等〔2〕于1987年系统报道，并对其临床及实验室检查特征进行了描述。此后Matsuo等〔3〕对其进行了进一步研究，认为这类白血病缓解率低，复发时可再呈现三系病态造血，可能为一独立的白血病亚型，需进一步研究确定。我科近年亦收治此类患者8例，现就其临床特点、实验室检查、治疗反应及与骨髓增生异常综合征(MDS)的关系报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料：1989年1月～1995年2月共收治初发AML 88例，其中8例伴有三系病态造血,占9.1%。
1.2 治疗方案：M3采用全反式维甲酸，其余各型采用DA(柔红霉素加阿糖胞苷)或HA(三尖杉酯碱加阿糖胞苷)方案进行缓解诱导，两疗程未达完全缓解(CR)者改用大剂量阿糖胞苷单独或同时加用柔红霉素或三尖杉酯碱，CR后按DA、HA及大剂量阿糖胞苷交替巩固强化6个疗程后停药观察，总CR率60.2%。
1.3 三系病态造血判定：分别观察治疗前、治疗后、CR及复发时的骨髓涂片(瑞氏-姬姆萨染色)至少各3张，至少计数500个有核细胞。MDS表现按FAB 标准判定〔4〕，同次骨髓同时有三系(粒细胞、红细胞及巨核细胞)增生异常表现者定为伴有三系病态造血表现的AML。
1.4 统计学处理：组间均数比较用t检验，率的比较用四格表确切概率检验。
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2 结果
2.1 临床及血液学特点：8例存在三系病态造血,中位年龄40岁,低于同期收治的不伴三系病态造血者的中位年龄(49岁);血小板均值为(143.25±103.46)×109/L(P<0.025)。按FAB分型急性粒细胞白血病未分化型(M1)1例,8.3%(1/12);急性粒细胞白血病部分分化型(M2)1例,3.8%(1/26);急性粒-单核细胞白血病(M4)1例,8.3%(1/12);急性单核细胞白血病(M5)3例,20%(3/15);急性红-白血病(M6)1例,33.3%(1/3);急性巨核细胞病(M7)1例(1/1)。本组除M3型外，各亚型均可出现，其中以M5、M6及M7易见，发生率及亚型分布情况与Matsuo及姚海勤的报告相似〔3,5〕。
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2.2 治疗反应：除1例未行化疗外其余7例均接收1～3个疗程的缓解诱导治疗，只有1例经2个疗程HA、1个疗程DA方案化疗达CR(此患者复发时骨髓出现三系病态造血)，CR率为12.5%，远比同期不伴三系病态造血者的65%的缓解率低(P＝0.006)，与国外报道伴有三系病态造血的AML缓解率低的结果一致〔6,7〕。
2.3 与MDS的关系：8例患者除2例(例1和例5)发病较缓外，其余均发病较急，与一般AML无异；发病前无应用烷化剂、照射及慢性贫血史，4例作了染色体检查,为正常核型，未发现MDS特有的-5，-7，5q-，7q-等染色体异常〔8〕，似说明患者的三系病态造血表现与白血病本身有关， 而非继发性白血病中伴随的MDS表现。
3 讨论
急性髓样白血病是一组异质性疾病,目前按FAB分型分为8型(Mo～M7)。有关各亚型的特点及与治疗反应的关系已有众多研究，如M3t(15；17) 对全反式维甲酸治疗缓解率高，M2t(8;21)及M4Eo伴Inv(16)对化疗较敏感，但某些临床上已被认知的类型如混合系列白血病及本文报道的伴有三系病态造血的AML尚未包括在内，尤其后者还有许多方面的问题尚待阐明。
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伴有三系病态造血的AML已逐渐被认识。作者在临床实践中发现的8例此型患者，其发病频度及亚型分布与日本的报道相近，对化疗反应较差也与其他作者的报告相一致。
关于伴有三系病态造血的AML与MDS转化而来的AML的关系，CatovskyD等〔8〕提出原发性AML中有10%～15%的病例有红、粒及巨核三系病态造血表现，治疗效果差，部分患者有与MDS有相似的染色体异常如-5，5q-，-7，7q-等，但尚难确定它与MDS为同一类疾病。本文8例年龄较轻，病程较短，病前无相关用药史，染色体检查亦无阳性发现,不支持其与MDS相关；本组病例多数患者化疗后三系病态造血并不消失，仅有1例CR后三系病态造血消失，但复发时又出现，与Brito-BabapulleF等〔9〕的报告相似，似可用白血病细胞来源于早期髓系干细胞解释。但陈艳荣等〔10〕的报告提示伴有三系病态造血的AML部分是由MDS演变而来。因此,伴有三系病态造血的AML与MDS的关系还需积累更多的资料才能定论。
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某些AML治疗前血小板正常或明显增多这一现象已引起人们注意。本文即有3例化疗前血小板计数正常，1例明显增高，此患者骨髓中巨核系的异常增生最明显且血小板成堆多见，化疗后血小板计数、骨髓巨核细胞和血小板的量无明显变化。Moir等〔11〕首先报道1例染色体异常t(1;3)(p36;q21)，此后Viguie等〔12〕报道3例，Scheres〔13〕报道1例，至今至少已有19例此类核型异常。所有病例均为MDS或经MDS移行的AML(部分为M4)，多数病例血小板>250×109/L，骨髓涂片有三系异常增生，但以巨核系的增生异常最为明显，故认为3q21与巨核系造血密切相关。例1就诊前病程已3月余，血小板计数明显升高，是否由MDS转化而来且有类似的染色体异常,本例曾考虑此种可能，但作染色体检查未发现t(1;3)(p26;q21)及与MDS相关的核型异常。
总之，伴有三系病态造血表现的AML占全部AML的相当比例，有其临床及血液学特点，是否为AML的一独特亚型及与MDS的关系尚需积累更多的病例加以阐明；此外，此类患者对常规缓解诱导方案反应差，其治疗策略及方法也有待改进。
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1.Bennet JM,Catovsky D,Daniel MT,et al.Proposal for the recognition of minimally differentiated acute myeloid leukemia(AML-M0).Br J Haematol,1991,78:3252
2.Brito-Babapulle F,Bain BJ,O'Brien M,et al.Clinical and laboratory features of a de novo acute myeloid leukemia with trilineage myelodysplasia.Br J Haematol,1987,66:445
3.Matuso T,Tomonaga M,Kuriyama K,et al.Trilineage dysplasia in acute myeloid leukemia(AML):a study of 336 patients from an ECOG trial.Blood,1990,76(Suppl1):300
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4.Bennet JM,Catovsky D,Daniel TM,et al.Proposal for the classification of the myelodysplastic syndromes.Br J Haematol,1982,51:189
5.姚海勤,庄昱洲,王学文,等.初发性急性髓细胞白血病伴三系病态造血的形态学特征及预后意义.中华血液学杂志,1996,17(4):215
6.Florschutz A,Kahl C,Borstel A,et al.Prognostic significance of dysplastic hematopoiesis in patients with de novo AML.Blood,1996,88(Suppl):313
7.Kuriyama K,Tomonaga M,Matsuo T,et al.Poor response to intensive chemotherapy in de novo acute myeloid leukaemia with trilineage myelodysplasia.Br J Haematol,1994,86:767
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8.LeBeau MM,Albain KS,Larson RA,et al.Clinical and cytogenetic correlation in 63 patients with therapy-related myelodysplatic syndromes and acute non-lymphocytic leukemia:further evidence for characteristic abnomalities of chromosome No.5 and 7.J Clin Oncol,1986,4:325
9.Brito-Babapulle F,Catovsky D,Galton DAG.Myelodysplastic relapse of de novo acute myeloid laeukemia with trilineage dysplasia:a previously unrecognized correlation.Br J Haematol,1988,68:411
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10.陈艳荣,蒋玉玲,王银平,等.三系增生异常急性白血病6例临床分析.中华血液学杂志,1996,17(2):93
11.Moir DJ,Norrby A,Redell B,et al.A new translocation,t(1;3)(p31;q21),in myelodysplastic disorders.Blood,1984,64:553
12.Viguie F,Pederson B,Kerndrup G,et al.Three cases of preleukemic myelodysplastic disorders with the same translocation t(1;3).Cancer Genet Cytogenet,1986,19:213
13.Scheres JMJC,Hustinx TWJ,Geraedts JPM,et al.Specific translocation t(1∶3) in acute myelomonocytic leukemia:a further case.Cancer Genet Cytogenet,1986,22:69
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